Materiale

Kosmetisk medisin er et felt som i all hovedsak opererer i et privat marked, og som i betydelig grad kan antas å formes av hvilke tilstander klientene ønsker en inngripen mot. I tråd med vårt formål om å fremme faglig diskusjon anså vi derfor et materiale som reflekter det diagnostiske språket som tilbyderne bruker overfor klienter, som relevant. Vi valgte tekst fra tilbydernes hjemmesider som materiale. Gjennom Google-søk ville vi identifisere populære og store tilbydere som dekker mye av etterspørselen i Norge. Vi ekskluderte nettsider som ikke inneholdt noen informasjon som kunne kodes, men kun for eksempel priser på inngrep. Målet var ikke et materiale som inkluderte alle aktører i Norge, eller som garanterte innblikk i alle diagnostiske kategorier bransjen benytter, men som likevel kunne gi et gyldig bilde av kosmetisk medisins begrepsapparat.

For å finne relevante tilbydere anså vi det hensiktsmessig å benytte et konkret tilbud innen kosmetisk medisin som søkeord fremfor et mer abstrakt begrep som «estetisk medisin» eller «kosmetisk kirurgi». Vi valgte først å bruke søkeordet «filler». Dette er en svært vanlig prosedyre som vi antok ville identifisere de fleste av de store og mest populære aktørene på feltet. Til sammen forventet vi at disse aktørene ville dekke de fleste av prosedyrene som utføres i Norge i dag, og dermed også det tilhørende diagnostiske språket. Fem nettsider ble først inkludert ved hjelp av dette søkeordet og dernest ytterligere fem (totalt ti) (tabell 1). På bakgrunn av analysen av disse ti tilbydernes nettsider og vår egen forkunnskap spurte vi oss om hvilke legespesialiteter som kunne tenkes å tilby kosmetiske prosedyrer, som vi til da ikke hadde fått dekket. Vi tenkte her på maxillofacial kirurgi som en kandidat, og brukte søkeordet «kjevekirurgi» i Google for å finne klinikker som drev med dette. Søket ga Kirurgiklinikken, som beskrev tjenester innen «kosmetisk ansiktskirurgi», som øverste treff. Vi inkluderte relevante undersider herfra. Vi hadde allerede et materiale som omfattet kvinnelige genitalier, men ut fra analysen så langt var vi usikre på om disse kategoriene var knyttet til kosmetisk medisin eller ikke. Vi brukte søkeordet «klitorisoperasjon» for å lokalisere klinikker som drev med prosedyrer rettet mot kvinnelige genitalier. Blant treffene fant vi Hud- og laserklinikken som tydelig utførte kosmetiske inngrep. Vi inkluderte relevant tekst fra deres hjemmeside. Da det var klart at kosmetiske inngrep ble utført mot kvinnelige genitalier, ble det nærliggende også å søke etter klinikker som kunne utføre kosmetiske inngrep rettet mot mannlige genitalier. Vi lokaliserte klinikker som driver med slike inngrep med søkeordet «penisforlengelse». Sidene til C Spesialist var det første treffet i søket, og vi inkluderte relevante sider herfra (se tabell 1).

En tilbyders hjemmeside består gjerne av flere undersider, hver med sin spesifikke nettadresse (URL). Materialet vårt bestod i sum av 484 slike undersider, hver nedlastet og lagret som en pdf-fil. Materialet ble inkludert inntil vi opplevde saturering (metning) i analysen, altså at de samme kategoriene gjentok seg ved nye inklusjoner, mens det ikke dukket opp nye. Materialet ble samlet inn høsten 2022 og våren 2023.

Kvalitativ analyse og systematisering

Vi gjennomførte en kvalitativ innholdsanalyse av materialet (11, 12). Tekstene ble lastet opp i NVivo (versjon 1.7.1) og gjennomlest for å identifisere alle ord og uttrykk som kunne fortolkes som diagnostiske kategorier. Hver gang en diagnostisk kategori forekom, knyttet vi den til en kode. Kodingen var tekstnær, tekstenes egne uttrykk ble brukt som grunnlag for kodebetegnelser.

Hver kategori som vi fortolket som unik, det vil si refererende til en avgrenset tilstand, svarte til én spesifikk kode. Diagnostiske ord og uttrykk vi fortolket som synonyme, det vil si refererende til samme tilstand, ble slått sammen under én kode (for eksempel ble «tap av volum i bryster» og «slunkne bryst» kodet med «små bryster»). For hver kategori valgte vi det synonymet som forekom hyppigst i materialet. Hvis alle synonymene var nevnt like hyppig, valgte vi det begrepet vi oppfattet som mest selvforklarende eller allment kjent.

Kodene ble generert induktivt fra materialet under lesningen. Vi ønsket å presentere funnene på en oversiktlig måte som er gjenkjennelig for helsepersonell. Vi ønsket også å synliggjøre hvor mange av kategoriene som er knyttet til hvilken del av kroppen, og å kunne sammenligne våre funn med diagnoser brukt innen andre spesialiteter. Vi valgte derfor å systematisere alle de identifiserte kategoriene i overordnete kategorier (kapitler) etter hvilken overflatisk kroppsdel de kunne knyttes til. Systematiseringen var inspirert av strukturen i Verdens helseorganisasjons diagnosesystem, ICD (International classification of Diseases) (13, 14). Hver kategori ble dermed tildelt en kode bestående av to tall (x.y), der x representerte den overordnete kategorien/kroppsdelen, og y den spesifikke diagnostiske kategorien knyttet til denne kroppsdelen.

Sammen med de diagnostiske begrepene kodet vi også et større tekstavsnitt som inneholdt kontekst. Dette ga grunnlag for vurdering av hvilke kategorier som var unike, og hvilke som var synonyme, hvilke som hadde medisinsk indikasjon, og dessuten hvordan tilbyderne beskriver hver kategori som et problem.

Vi valgte å ekskludere tilstander med tradisjonell medisinsk behandlingsindikasjon, altså de som medfører funksjonstap utover det kosmetiske, eller som er forårsaket av eller ledd i skade eller sykdom. Diagnostiske kategorier i en gråsone mellom det som åpenbart ikke kan regnes som sykdom eller skade, og det som har medisinsk indikasjon, utgjorde en metodologisk hovedutfordring. Det er ingen fasit for hva som kan sies å ha medisinsk indikasjon. Tilbydere av kosmetiske tjenester kan utføre inngrep med medisinsk indikasjon, også på oppdrag fra et offentlig helsevesen med kapasitetsproblemer. Vi valgte som hovedregel å ekskludere tilstander som behandles i det norske, offentlige helsevesenet, ettersom kosmetiske tilstander oftest ikke behandles her. Likevel inkluderte vi utstående ører fordi dette behandles offentlig som et unntak, kun av kosmetiske hensyn (15). Vi ekskluderte også kategorier som kan innebære et funksjonstap, og derfor behandles i den offentlige helsetjenesten, men som også kan behandles kun av kosmetiske grunner (for eksempel fuglebryst og traktbryst) (16). På den annen side inkluderte vi kategorier som kan beskrives som en utviklingsforstyrrelse, når tilstanden ble behandlet primært fordi den er et kosmetisk problem (for eksempel «tubulære bryster») (17). Vi ekskluderte tilstander når de er resultat av en sykdom eller skade, og valgte derfor å ekskludere alle arr selv om slike til dels kan ses som en normal del av livet og ofte ikke behandles i det offentlige (18). Vi vurderte det som for utfordrende å skille mellom arr med og uten medisinsk indikasjon, og vi fant ikke underkategorier av arr som kun kunne knyttes til kosmetisk virksomhet. Diagnostiske kategorier knyttet til graviditet ble inkludert der de til en viss grad kunne forventes ved en normal graviditet (19, 20). Vi ønsket generelt å inkludere aldersnormale tilstander. Diagnostiske kategorier relatert til aldring som normal livsprosess ble dermed inkludert. Vi ekskluderte kosmetiske tilstander forårsaket av menneskelige inngrep, for eksempel tatoveringer og uønskete kosmetiske konsekvenser av kosmetiske inngrep.

Til sist valgte vi å ekskludere «subjektive» mentale tilstander som den kosmetiske medisinen eksplisitt retter seg mot, for eksempel dårlig selvtillit og selvfølelse. Kun «somatiske» tilstander er inkludert. Grunnen er at vi regner med at alle som benytter seg av kosmetiske tjenester, har en form for subjektiv misnøye med utseendet. Det diagnostiske språket for dette kommer imidlertid dårlig frem i vårt materiale fordi fokuset er på somatiske, kosmetiske forhold.

Medikalisering

Diagnostiske kategorier er viktige verktøy i medisinen. De er problembeskrivelser og intervensjonsindikasjoner som angir en tilstand som noe medisinske profesjonelle kan befatte seg med. Medikalisering kan defineres som en prosess der aspekter ved menneskelivet eller menneskekroppen beskrives i medisinske termer eller blir gjenstand for medisinske intervensjoner (22, 23). Hvis medikalisering forstås på denne måten, er det en form for medikalisering å definere ulike aspekter ved menneskers utseende som diagnostiske kategorier. Våre funn reflekterer at en omfattende medikalisering av utseende kan være grunnlag for en etisk diskusjon om negative og positive effekter på individ- og samfunnsnivå, veid opp mot pasienters autonomi og spørsmål om rettferdighet og prioritering (24). Funnene viser at medikaliseringen blant annet er knyttet til aldring, trekk ved kvinnekroppen, etnisitet, trekk som fortolkes som uttrykk for svakhet, og kroppslige trekk forbundet med sinnsstemninger.

Hvorvidt kosmetisk medisin faller utenfor medisinens mål og grenser, er et medisinsk-filosofisk spørsmål (8, 9). Allmennheten og legeprofesjonen har tradisjonelt sett på medisin som et fag definert av diagnostikk, behandling og forebygging av sykdom, skade og lyte (25). Begrepsapparatet vi har avdekket, faller i betydelig grad utenfor det som tradisjonelt har vært omfattet som medisinens domene. Begrepsapparatet er forbundet med «menneskeforbedring», på engelsk «human enhancement» (26).

Styrker og svakheter i metoden

En svakhet ved materialet er at det representerer kategorier slik de blir brukt på tilbydernes hjemmesider. Dette reflekterer ikke nødvendigvis begrepsbruken tilbyderne bruker seg imellom, eller det begrepsapparatet de aktuelle fagfolkene ville benyttet i en formalisert nosologi.

Vårt materiale omfattet nettsidene til 13 tilbydere. Vi kan ikke utelukke at et større og mer mangfoldig materiale kunne avdekket flere tilstander. Spesielt kan det tenkes at vi kunne fanget opp flere kategorier rettet mot minoriteter, ettersom vi konsentrerte oss om store aktører som retter seg mot de største kundegruppene.

Valget om å ekskludere (for eksempel alle arr) eller inkludere (for eksempel utstående ører) tilstander i gråsonene mellom kosmetikk og medisinsk indikasjon er utfordrende og vil kunne vurderes annerledes av andre. Hvilke kategorier som er unike eller synonyme, er likeledes basert på vår fortolkning. Vi utførte ingen test av reliabilitet i kodingen (samsvar mellom observatører eller interrater-variabilitet). Dette øker risikoen for at andre kodere ville inkludert eller ekskludert andre kategorier.

Identifiseringen og systematiseringen av de diagnostiske kategoriene er basert på vår generelle innsikt i hva en diagnostisk kategori er, og hvordan diagnosesystemer er strukturert, og ikke spesialkompetanse innen utvikling av medisinske nosologier.