Studiedesign

Dette er en kvalitativ studie med fire semistrukturerte fokusgruppeintervjuer gjennomført i 2017.

Informanter og rekruttering

Inklusjonskriteriet var at informantene skulle være personer fra offentlig og frivillig sektor med interesse for folkehelsearbeidet i kommunene. Det ble lagt vekt på å få variasjon i erfaringer fra folkehelsearbeidet, profesjonsbakgrunn og sektortilhørighet. Informantene ble rekruttert strategisk ved bruk av forfatternes fagmiljø og brede nettverk, som sikret flere og varierte deltakere fra en region og ressurspersoner på regionalt og nasjonalt nivå for å sikre variasjon. Potensielle informanter ble kontaktet av førsteforfatteren og fikk tilsendt informasjon om prosjektet på e-post.

Personvernetikk

Studien ble godkjent av Norsk sener for forskningsdata (NSD) (prosjekt 52922). Alle informantene signerte samtykkeskjema.

Analyse

Dataene ble analysert ved hjelp av systematisk tekstkondensering (30). Ved førstegangs gjennomlesing ble det identifisert sju temaer. I en induktiv og iterativ prosess blant forfatterne ble disse revidert og redusert til tre foreløpige tema. Meningsbærende enheter relatert til hvert tema ble kodet (systematisk dekontekstualisering) før temaene ble revidert og justert igjen. På slutten av denne prosessen ble de meningsbærende enhetene kondensert og skrevet i jeg-form før de ble rekontekstualisert og satt sammen i en analytisk tekst. I analysearbeidet ble dataverktøyene MindManager og Nvivo benyttet som hjelpemidler. Det ble utført brukervalidering ved at foreløpige resultater ble sendt på e-post til informantene i januar 2022, med mulighet for tilbakemelding. Sju informanter responderte på dette.

Kommunelegen – en ønsket ressurs i folkehelsearbeidet

Informantene uttrykte at kommunelegene burde være involvert i folkehelsearbeid. De fortalte om erfaringer hvor kommunelegene har en sentral posisjon i kommunen som gjør dem viktige i folkehelsearbeidet. De blir lyttet til og gir arbeidet legitimitet og tyngde og kan fungere som brobyggere mellom helsetjenesten, lokalsamfunnet og folkehelsearbeidet. Viktige bidrag som ble nevnt, var i analysearbeidet, fortolkning av lokal erfaringsbasert kunnskap og balansen mellom fokusering på sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Kommunelegens epidemiologiske kompetanse ble sett på som viktig i arbeidet med folkehelseoversiktene.

«I oversiktsarbeidet har vi nå begynt å få inn noe tall og statistikk, samt erfaringsbasert kunnskap fra helsestasjonene og psykisk helsetjeneste. Når vi skal sette oss ned og analysere de, da trenger vi blant annet de samfunnsmedisinske brillene til kommunelegen.»

(kommunal leder, helse)

Den samfunnsmedisinske kompetansen ble sagt å være en forutsetning for å nå intensjonene i folkehelseloven. Det ble uttrykt ønske om at kommunelegen med sin legitimitet som medisinskfaglig rådgiver bør være nær beslutningstakere, og at kommunelege og folkehelsekoordinator bør være plassert tett opp mot rådmanns nivå. Det ble også fortalt om økende etterspørsel etter samfunnsmedisinsk kompetanse etter innføring av samhandlingsreformen.

«Ja, hvem kan være bedre enn dem til å hjelpe oss til å forene de ulike verdenene (helsetjenestene og folkehelsearbeidet), med forskjellige språk. De har sin bakgrunn fra det ene feltet, men beveger seg over i det andre.»

(folkehelsekoordinator)

Imidlertid pekte flere på en endring der kommunelegene har gått fra en tydelig rolle i forebyggende helsearbeid til en mer uklar rolle i dette arbeidet. Det ble snakket om at dette var utfordrende, fordi man har vært gjennom store endringer de siste årene. Blant annet har folkehelse blitt et eget politikkområde med folkehelseloven som det viktigste verktøyet for å løse vår tids folkehelseutfordringer.

Organisatoriske barrierer

Flere hadde negative erfaringer knyttet til fraværende og lite engasjerte kommuneleger, En viktig årsak til dette var små stillingsbrøker. En av folkehelsekoordinatorene fortalte at de hadde kommunelege i 30 % stilling, men at det var vanskelig å få til samarbeid, fordi de manglet samarbeidsarenaer, og legen sjelden klarte å være til stede der det kunne være relevant for hen å uttale seg. Organisatorisk plassering i helsetjenesten ble holdt fram som en mulig barriere:

«Vi har verdens hyggeligste kommunelege, men jeg har aldri snakket med ham om folkehelse. Han sitter jo på seksjon helse som egentlig er seksjon for uhelse.»

(leder i sektor kultur og idrett)

Det ble konkret snakket om utfordringene knyttet til kommuneleger med klinisk jobb, vanligvis som fastlege, og at dette var en barriere for deres mulighet til å være dedikert til folkehelsearbeidet. Et eksempel var hvordan kommunelegen måtte prioritere, for eksempel ved ikke å gi uttalelser i planarbeid, til fordel for presserende kliniske saker. Det førte til at kommunelegene drev med «brannslokking».

«Kommunelegene bør ikke ha pasienter til opp over ørene, men utfordringen er jo at leger ikke vil gi slipp på det kliniske.»

(kommunelege)

Videre ble det sagt at det manglet tydelige forventninger til hva kommunelegen skal bidra med, og at det manglet virkemidler til å engasjere de som ikke engasjerte seg. En kommunal mellomleder sa at mange ikke vet hva en kommunelege egentlig jobber med, eller hvilken kompetanse hen sitter på. En politiker bekreftet at det er mye opp til kommunelegen selv:

«Dersom kommunelegen skal få 100 % stilling hos oss, så må hun først vise at det er behov for henne. Da må hun bli synlig. Når hun ikke er synlig, vil heller ikke vi komme og si at vi trenger henne mer.».

(politiker)

Personavhengige barrierer

Alle gruppene omtalte det informantene oppfattet som legenes personlige preferanser og egenskaper. Det ble pekt på at uten interesse for arbeidet ville ikke kommunelegen bli sett på som en nyttig ressurs:

«Samfunnsmedisineren er en viktig ressurs i folkehelsearbeidet, men om de ikke vil eller er interessert så kan kanskje andre fylle deres plass.»

(helsebyråkrat på statlig nivå)

En folkehelsekoordinator som hadde jobbet i ulike kommuner, beskrev erfaringer med stor variasjon i legenes grad av involvering og engasjement i arbeidet. Den ene hun jobbet med var en drivkraft, mens den andre var en brems, sa hun. Det var flere liknende fortellinger om at det var personavhengig om kommunelegen engasjerte seg eller ikke, og at dette opplevdes utfordrende. Noen mente at det var noen ildsjeler blant kommunelegene, mens majoriteten var mindre opptatt av folkehelse.

«Jeg har dårlige erfaringer med kommunelegene i folkehelsearbeidet, de er lite synlige, bidrar ikke som premissleverandører og er mest opptatt av uhelse og reparasjonsmedisin.»

(folkehelsekoordinator)

Andre hadde erfart at kommunelegene selv mente de satt på ekspertisen og fasiten, samtidig som de ikke satte seg inn i hva som var viktig for dem de skulle jobbe sammen med. En informant fra frivillig sektor fortalte at hun hadde opplevd kommuneleger som arrogante, med manglende ydmykhet for andres kunnskap og kompetanse. Dette ble sett på som en barriere for tverrfaglig arbeid, og intervjuene etterlot et inntrykk av at flere mente at legene ikke alltid var de beste lagspillerne.

«Det ville kle dem med litt mer ydmykhet i forhold til at det er andre typer ekspertise som må på banen, om vi skal gå lenger upstream og finne de bakenforliggende årsakene til sykdom.»

(folkehelsekoordinator)

Styrker og svakheter ved studien

Studiens styrke er at den er den første i sitt slag, og at det var god variasjon blant informantene, noe som sikret ulike perspektiver på kommunelegens rolle i folkehelsearbeidet. Det er en svakhet at intervjuene ble gjort for syv år siden. Noe av denne svakheten ble veid opp ved at tilbakemeldingene i brukervalideringen i 2022 tilsa at bildet hadde endret seg lite fra 2017. Det kan være at intervju gjennomført etter covid-19-pandemien ville gitt noen andre erfaringer, fordi kommunelegen da hadde hatt en mer offentlig rolle. Det antas at dette likevel i hovedsak ville omhandlet smittevernarbeid, og at erfaringene knyttet til folkehelsearbeid ville vært noe liknende. Studien kan ikke brukes til å si hva personer uten interesse for folkehelsearbeid mener.

Kommunelegen som ønsket ressurs i folkehelsearbeidet

Informantene trakk fram at kommunelegene både har kompetanse innen epidemiologi og kjennskap til lokalsamfunnet, og derfor er en nyttig og ønsket ressurs i arbeidet. Dette ble også tydelig under covid-19-pandemien hvor kommunelegene ble sentrale aktører som faglige premissgivere og koordinatorer basert på kjennskap til smittespredning og lokale forhold (11). Det samme kommer til uttrykk når kommunelegen anerkjennes som en viktig aktør i arbeidet med å analysere data til det lovpålagte oversiktsdokumentet. Den norske legerollen har blitt karakterisert med en dobbel lojalitet til både enkeltpasienter og til fellesskapet (31), og Norge har lang tradisjon med distriktsleger og «kombileger» som har fungert som rådgivere overfor politiske beslutningstakere i kommunen (32, 33).

Den ikke-hierarkiske organisering i HiAP-tilnærmingen (18) kan ses i lys av en ny kommunerolle basert på «New public governance», med vekt på tverrfaglig samarbeid, nettverk og partnerskap (34). I et slikt perspektiv er det usannsynlig at en enkelt aktør kan oppnå målene for folkehelsearbeidet alene. Utsagnene fra våre informanter peker på det samme, at utviklingen har gått i retning av at andre aktører har fått en sentral plass i folkehelsearbeidet. Det tydeligste eksempelet er ansettelse av folkehelsekoordinatorer i kommuner. Undersøkelser viser at folkehelsekoordinatorene har gitt folkehelsearbeidet et løft (29), og at de har blitt en viktig samarbeidspartner for en del kommuneleger (35). Økt differensiering på grunn av kompleksiteten i folkehelsearbeidet har ført til økt behov for samarbeid med horisontal samhandling og multiprofesjonelle team (36). Det utløser et behov for integrasjon ved å bringe sammen tidligere spredte og uavhengige tjenester til et mer helhetlig leveransesystem (37, 38). For kommunelegen betyr dette en utvikling fra å være relativt selvgående til å være en etterspurt partner i folkehelsearbeidet, også fordi de fortsatt er en aktør som kan gi arbeidet økt gjennomslagskraft (29).

En av grunnene til denne gjennomslagskraften kan være at kommunelegene ble oppfattet å ha en viktig rolle som brobygger og fortolker mellom helsetjenesten og folkehelsearbeidet, noe også fastleger har pekt på (39). Kommuneleger står ofte med én fot i hver verden, noe som kan være et grunnlag for positive synergier. Det kan for eksempel sikre populasjonsperspektivet i helsetjenesten og involvering av lokale helsetjenester som lyttepost (33). Samhandlingsreformen førte til behov for økt integrasjon av legetjenestene i kommunen (40). Våre informanter var tydelige på at kommunelegene kunne ha en slik brobyggerrolle, ved at de «snakker begge språk». Dette kan være av betydning for å skape en felles terminologi for å lykkes med det nye folkehelsearbeidet (41).

Organisatoriske barrierer

Informantene pekte på dårlig tilgjengelighet og knapphet på tid som hovedårsaker til kommunelegenes mangelfulle deltakelse i folkehelsearbeidet. Tidligere utredninger har pekt på kapasitetsutfordringer i kommunelegefunksjonen, og det var lenge vanskelig å rekruttere leger til stillingene (8). Fossberg fant at kommunelegerollen er preget av rolleuklarhet og usynlighet (9), og stillingene har vært preget av utskiftninger og dårlig kontinuitet (16). Det har ikke vært utformet myndighetskrav for stillingsstørrelsen for kommuneleger, og Helsedirektoratets kartlegginger av kommunelegefunksjonen har vist at et stort antall kommuner ikke kontinuitetsplanlegger for funksjonen. Koronakommisjonen konkluderte med at kommunelegestillingene i mange kommuner er for små (4). For å lykkes med tverrfaglig folkehelsearbeid er det nødvendig at politiske og administrative ledere har dette høyt nok på agendaen (42).

Uttalelser i vårt materiale kan tyde på at kommunene ikke etterspør samfunnsmedisinsk kompetanse, men har overlatt til den enkelte lege å utvikle rollen. Det er trolig stor variasjon mellom kommunene hvilke tradisjoner og kultur de har hatt når det gjelder å utvikle kommunelegefunksjonen (8). Undersøkelser har vist at det er et gap mellom nasjonale ambisjoner på området og hva kommunene faktisk gjør (20), og den nasjonale satsingen på folkehelse har ikke nødvendig legitimitet lokalt (19). En mulig konsekvens er at kommunelegen ikke føler seg etterspurt, og dermed kan prioritere klinisk arbeid eller andre samfunnsmedisinske oppgaver, slik noen informanter ga eksempler på. Kommuner oppfordres nå til å bli mer bevisste på hvordan de bruker kommunelegen også utenom kriser og sikre at kommunelegen blir involvert i relevante spørsmål (4).

Selv om det ikke ble direkte kommentert av deltakerne i denne studien, kan finansieringsmodeller også spille inn. Mens fastlegene er en statlig finansiert ordning, må kommunene selv finansiere de samfunnsmedisinske oppgavene. Dette kan være av betydning for utvikling av kommunelegefunksjonen dersom kommunen har trang økonomi, samarbeidsklimaet mellom administrasjon og leger er dårlig (7) eller hvis ledere i kommunen ikke ser verdien av samfunnsmedisinsk arbeid. Det har videre vært antydet at lønnsnivået har bidratt til at leger i større grad har prioritert klinisk arbeid, på bekostning av offentlige legeoppgaver (43).

Det var flere uttalelser i denne studien om at kommunelegenes kombinasjon av samfunnsmedisinske oppgaver med klinisk arbeid ble sett på som utfordrende. Tensjonene mellom klinisk medisin med individ-logikk på den ene siden og grupperettet medisin med kollektiv-logikk på den andre er velkjent (13, 26). Det er klare styrker ved at samme person har en fot i begge logikker, men omfanget folkehelsearbeidet har fått de senere årene, kan tyde på et behov for å ha kommuneleger som bare har den rollen. Flere kommuneleger har i senere tid tatt til orde for en mer rendyrket samfunnsmedisinsk kommunelegefunksjon (44). Disse kommunelegene opplever det som hemmende å være knyttet opp mot helsesektoren der de ofte blir oppfattet som «sjefen for fastlegene», og de ønsker å være organisatorisk plassert mer strategisk i kommunen.

Personavhengige barrierer

En forutsetning for at kommunelegene skal bli integrert i folkehelsearbeidet, er at legene faktisk er interessert i faget, og at de aktivt velger å bruke tid på det. Våre funn tilsier at interessen for folkehelsearbeid varierer mye fra lege til lege. En slik antakelse finner støtte i en metastudie der de så på årsaker til mostand mot innføring av forebyggende og helsefremmende tiltak blant ansatte i primærhelsetjenesten (45). De fant barrierer på fem plan, der det på det personlige plan handlet blant annet om erfaringer, holdninger og motivasjon.

Et eksempel på dette fra funnene i denne studien er legenes biomedisinske orientering. Det å være forankret i en tradisjonell sykdomsmodell kan gjøre at interesse og forståelse for helsefremmende arbeid er begrenset, noe som er funnet i en studie blant sykepleiere (46). Holdninger og motivasjon kan også henge sammen med hvordan legerollen oppfattes av kommunelegene selv. Det er beskrevet tre ulike legeroller i Norge: livredderen, trøsteren og forvalteren (31, 47). Hvis kommunelegene er biomedisinsk orientert, vil de legge mest vekt på rollene livredderen og trøsteren, som tjener de syke og som har en allmenngyldig og tidløs legeidentitet. Dette kan stå i motsetning til rollen som forvalteren som tjener samfunnet som sådan, uten det individfokuset de andre rollene har.

Et annet eksempel er den tradisjonelle dominerende og paternalistiske legerollen. Uttalelsen om at kommunelegene kan oppfattes som arrogante og lite ydmyke overfor andres kunnskap, tyder på at noen leger fortsatt utøver en ovenfra og ned-ekspertrolle (47). Et misforhold mellom profesjonens egen oppfatning og andres syn på den kan bidra til å skape konflikter (48). På folkehelseområdet kan slike oppfatninger fungere som en barriere mot det nødvendig samarbeidet. Overdreven praktisering av individuell autonomi hos leger kan føre til tap av tillit hos andre aktører (49).