Begrepsavklaringer

Folkehelsearbeid handler om å bedre befolkningens helse og kan defineres som «samfunnets innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer befolkningens helse og trivsel, forebygger psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, eller som beskytter mot helsetrusler, og arbeid for en jevnere fordeling av faktorer som direkte eller indirekte påvirker helsen» (17). Folkehelsearbeidfremmer med andre ord befolkningens helse og omfatter helsefremmende arbeid, sykdomsforebygging og konsekvensreduserende tiltak. (Se figur 1).

Helsefremmende arbeid omfatter målrettet arbeid som fremmer helse i bred forstand, inkludert opplysning om sunt kosthold, avgifter på helseskadelige varer, bedring av trafikksikkerhet og bomiljø, samt reduksjon av luftforurensing.

Sykdomsforebygging er tiltak for a hindre at sykdom oppstår eller utvikler seg. Det kan være tiltak for å fjerne eller redusere risikofaktorer for å utvikle sykdom (risikoforebygging), som redusere risikoen for å utvikle sykdom (primærforebygging) og som er rettet mot tidlig påvisning og behandling av sykdom for å påvirke sykdomsforløpet (sekunderforebygging).

Konsekvensreduserende tiltak kan være tiltak for å redusere implikasjonene av sykdom (tertiærforebygging) eller de negative konsekvensene av andre forebyggende tiltak, slik som overdiagnostikk og overbehandling.

Moral er normer og verdier som aksepteres og forsøkes praktisert av et individ eller en gruppe og etikk er teorier om moral, altså moralfilosofi.

Folkehelseetikk og medisinsk etikk

Både folkehelseetikk og medisinsk etikk begrunner sine etiske prinsipper i moralfilosofien, for eksempel i ulike former for pliktetikk, konsekvensetikk, dydsetikk og kasuistikk. Samtidig er det vesentlige forskjeller (5), der medisinsk etikk er rettet mot enkeltpersoner og folkehelseetikken er særlig rettet mot grupper. Dette gjør konsekvensetikken særlig fremtredende i folkehelseetikken.

Tabell 1 gir en oversikt over likheter og forskjeller mellom medisinsk etikk og folkehelseetikk. Forskjellene synliggjøres gjennom hvilke etiske prinsipper som er mest fremtredende. Mens medisinsk etikk de siste 50 år i stor grad har vært preget av fireprinsippsetikken (ikke-skadeprinsippet, autonomiprinsippet, velgjørenhetsprinsippet, rettferdighetsprinsippet) (19), har folkehelseetikken hatt et større mangfold av prinsipper. Se også Tabell 2. Dette henger sammen med at folkehelsearbeidet har en bredere målsetting og flere og ulike aktører enn allminnelig medisinsk virksomhet.

Helsefremming og sykdomsforebygging

Mens sykdomsforebygging stort sett utføres av helsepersonell, er helsefremming et mer tverr- og flerfaglig prosjekt. Etter folkehelseloven er det nå kommunen, og ikke kommunehelsetjenesten, som har ansvaret for dette: «Kommunene skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen» (Folkehelseloven §4). Det helsefremmende arbeidet følger andre (og videre) etiske normer, verdier og regelsett enn det sykdomsforebyggende arbeidet. Her grenser folkehelseetikken mot politikk.

Folkehelseetikkens grunnleggende prinsipper

Som vi ser i figur 1 og tabell 1, dekker folkehelsearbeidet langt flere arenaer, involverer flere profesjoner, og har et bredere mål enn hva som dekkes av den kurative helsetjenesten. Det er derfor ikke overraskende at den gjør bruk av flere etiske prinsipper enn den medisinske etikken. Tabell 2 oppsummerer og forklarer folkehelseetikkens grunnleggende prinsipper, slik de er omtalt i litteraturen.

Nå eller i fremtiden?

Så vel sykdomsforebyggende som helsefremmende tiltak iverksettes overfor friske personer som ikke har plager. Selv om det er gode etiske grunner for å drive slikt arbeid, kan det være moralsk utfordrende å bruke ressurser på «friske mennesker» dersom man samtidig ikke har tilstrekkelig ressurser for å hjelpe dem som har plager her og nå.

Dette henger blant annet sammen med at det kan være vanskeligere å sørge for at en person som har det bra, får det bedre, enn å gjøre slik at en person som lider, får det bedre. I tillegg kommer en mulig nytte av et folkehelsetiltak (på en frisk person) i fremtiden, mens nytten av et kurativt (eller palliativt) tiltak sannsynligvis kommer nå eller i nær fremtid.

Mulige skader og kostnader for begge typer tiltak kommer gjerne her og nå. Figur 2 illustrerer nytte og skade for folkehelsetiltak versus kurative (eller palliative) tiltak.

Man må derfor vurdere nytte og skade i flere dimensjoner: helse versus sykdom (som ikke nødvendigvis er symmetriske) og nytte/skade nå versus i fremtiden (som ikke nødvendigvis teller like mye). Dette er ingen enkel øvelse, da sammenhengen mellom innsats og utbytte ikke er lineær (21).

Antibiotikaresistens er et eksempel på hvordan nytte og risiko her og nå må avveies mot fordeler og ulemper (resistensutvikling) i fremtiden og hvor hensynet til den enkelte må veies mot hensynet til de mange.

Den ene og de mange

Vaksiner

Effekten av folkehelsetiltak kan også være avhengig av at mange følger gitte råd eller mottar visse helsetjenester. Dette ser vi eksempelvis ved vaksiner der man er avhengig av flokkimmunitet. Det reiser spørsmål om hvor langt man kan gå i å få enkeltpersoner til å følge råd eller å vaksinere seg (eller sine barn).

Kan man pålegge foreldre å vaksinere sine barn? Kan barnehager og skoler forlange at barna er vaksinerte? Kan helseforetak forlange at helsepersonell vaksinerer seg? Dette er konkrete og vanskelige moralske spørsmål.

Her er det mer som står på spill, rent etisk. For det første vil man kunne hevde at det er en etisk plikt å bidra til egen og andres helse (pliktetikk). Samtidig skal man ha gode grunner for å overskride individers selvbestemmelse (autonomi). Men hvor langt kan man gå i å dulte (nudge) folk i bestemte retninger uten å undergrave deres autonomi? (22, 23)

I tillegg reiser mange helsetiltak spørsmål om likhet og rettferdighet. Hvem skal ha tilgang til vaksiner (først)? Dette spørsmålet ble høyst påtrengende under SARS-CoV-2 pandemien 2020–2022 (24). Da måtte man også vurdere om det var noen områder (med høy smitte) som skulle prioriteres eller om vaksinedosene skulle fordeles likt.

Dessuten er det viktig å vite hvem vaksineinformasjonen skal rettes mot – mot alle i målgruppen eller primært mot dem som har størst risiko eller mest nytte av den – og hvor mye ressurser som skal brukes for å nå slike grupper sammenlignet med andre.

Helsekampanjer

Enkeltpersoners legitime valg kan stride mot felleskapets (helsemessige) interesser. Det kalles gjerne det statsliberale dilemma (25). Motsatt kan helsemyndighetene utøve press på befolkningen så individers handlinger bidrar til å bedre folkehelsen. Hvor langt det er riktig å gå i å gjøre dette, kan kalles det statsautoritære dilemma. Kjernen i begge problemstillingene (som utgjør kjernespørsmålet i folkehelseetikken) er hvor langt man skal gå i å respektere individers selvbestemmelse for å forbedre folkehelsen (helsemaksimering, velgjørenhet).

Er det for eksempel riktig å overdrive budskapet i folkehelsekampanjer når det mer effektivt endrer folks helseatferd, eksempelvis i retning av en sunnere livsstil? Dette var for eksempel tema i Norge under anti-røykekampanjen i 2003 (26). Hvor langt kan helsemyndighetene gå i å fremme sunne valg før det blir helseideologisk propaganda (healthism)? Også her er skubbing (dulting, nudging) en sentral etisk problemstilling (27).

Sykdomsforebygging

En tilstøtende utfordring kommer av at folkehelsetiltak kan gi en betydelig bedring av befolkningens helse, men der den har liten eller ingen nytte for enkeltpersoner, selv om den enkelte likevel må bære belastningen ved tiltakene (28, 29). Eksempelvis kan folkehelsetiltak være mer nyttige for de mange med lav risiko enn for de få med høy risiko. Dette kalles gjerne forebyggingsparadokset (30).

Mens det finnes mange effektive tiltak for å forebygge infeksjoner både i helsetjenesten og i folks privatliv (hygiene), så finnes det også inngripende tiltak som vil kunne redusere infeksjonsfaren mer effektivt, men som ikke er akseptable da de bryter med ikke-skade-prinsippet, velgjørenhetsprinsippet og autonomiprinsippet.

Helseovervåking

Å overvåke befolkningens helse er en viktig forutsetning for eller en del av mange folkehelsetiltak, men hvor langt kan man gå i å overvåke folks helse, uten å undergrave deres rett til privatliv?

Vi har lenge hatt kontroller for tuberkulose og andre smittsomme sykdommer, og vi utfører i dag en rekke helsekontroller, der vi blant annet måler og veier barn. Vi tar også blodprøver fra alle nyfødte (nyfødtregisteret) og vi kan i prinsippet gjøre helgenomanalyser av disse. Vi har også store biobanker som inneholder blod- og vevsprøver av store deler av befolkningen, og som kan gi viktig informasjon om folkehelsen.

Selv om slik informasjon vil være av stor betydning i folkehelsearbeid, vil den også kunne medføre en rekke utfordringer for den enkelte, for eksempel falske positive (og negative) prøvesvar og funn av usikker betydning. Dessuten vil det også kunne være til stor ulempe for den enkelte om andre fikk tak i helseinformasjon om dem (eksempelvis forsikringsselskaper eller arbeidsgivere).

Dersom den enkelte borger ikke har kontroll over sin egen helseinformasjon, bryter det med konfidensialitetsprinsippet. Det vil selvsagt også påvirke tilliten til folkehelsemyndighetene.

En annen utfordring med folkehelseovervåking er dens normerende funksjon. Målene og grensene man setter, for eksempel ved veiing av barn i skolen, blir normerende for hva som er «normalt» og kan påvirke hvordan mennesker klassifiseres og ser på seg selv (31). Folkehelsetiltakenes klassifiseringer kan også være sykeliggjørende (medikaliserende) (32, 33).

Bevare tillit

For alle folkehelsetiltak som er avhengige av stor etterfølgelse eller deltagelse, er det å bevare befolkningens og enkeltpersoners tillit helt sentralt. Det er særlig viktig for vaksinasjon, der vaksinemotstanden i stor grad baserer seg på og nærer mistillit. Mens helsemyndighetenes håndtering av svineinfluensapandemien i 2009 utfordret tilliten (34), synes den å ha vært bedre ivaretatt under pandemien 2020–2022 da en meget stor andel av den norske befolkningen lot seg vaksinere (35).

Å følge tillitsprinsippet er viktig da et tap av tillit vil kunne undergrave viktig folkehelsearbeid og også undergrave helsemaksimeringsprinsippet og effektivitetsprinsippet.

Unngå stigmatisering

En annen vanskelig og viktig utfordring er å unngå stigmatisering i forbindelse med folkehelsetiltak. Stigmatisering er ofte en uønsket bieffekt av ulike folkehelsetiltak som retter seg mot spesielle grupper. Historisk har personer med hiv blitt stigmatisert, og smitte med gule stafylokokker med resistens mot betalaktamantibiotika (MRSA) har medført stigma gjennom identifisering (36). Tilsvarende har vi sett at personer med smitte under korona-pandemien følte seg stigmatisert (ved mistanke om at de ikke fulgte anbefalingene). Frykten for stigmatisering kan føre til at folk ikke følger folkehelseanbefalinger, eksempelvis å la seg teste. Det kan bryte med effektivitetsprinsippet, helsemaksimeringsprinsippet og ikke-skade-prinsippet.

På den annen side kan stigmatisering også bedre folkehelsen, eksempelvis ved at røyking er (eller gjøres til) et stigma. Hvor langt skal man da gå i å redusere eller appellere til stigmaet?

Public health ethics

With the corona pandemic of 2020–2021, public health ethics went from being a narrow topic for those with special interests to becoming a general issue. How much can the liberty and rights of individuals be restricted? How much burden can be imposed on low-risk individuals (such as children and adolescents)? Who should have access to vaccines first and how should they be distributed globally? Questions that previously seemed academic and theoretical suddenly became practical and pressing. Accordingly, public health ethics is a separate established field that has not received the attention it deserves.

This article provides an overview of the field. It is based on the fundamental ethical question of public health ethics, which is: how should the interests of individuals be weighed against the interests of society at large? The article uses specific challenges in public health work to shed light on the ethical principles, norms, and values of public health ethics and how they apply in various public health measures.