Hva er legekunst?

Forsøk på å fange legekunsten i ord går tilbake til de hippokratiske skrifter (3).

«The art of medicine is the skillfull and creative application of a scientific discipline to a human problem» lyder en vel 60 år gammel definisjon i et tidsskrift for medisinsk utdanning (4).

Legekunstbegrepet drøftes med ulike mellomrom også her i landet. Kirsti Malterud skrev i 1991 at «legekunsten omfatter medisinsk diagnostikk og behandling når de intuitive beslutningspunktene er tydeligere enn de rasjonelle», og så på fenomenet som en forskbar, vitenskapelig utfordring (5). I 1992 ble boken «Medisin – kunst eller vitenskap?», med flere perspektiver på fenomenet legekunst, publisert (6). Reidun Førde karakteriserte i 1996 legekunst som «idealet for god klinisk praksis» med godt håndverk som fundament (7). Bjørn Hofmann har i 2001 beskrevet legekunst som «en moderne modell for medisinen, fordi den delvis er basert på moderne begreper om kunst, håndverk og medisin» (8).

Ordet kunst

«Kunst er det, man ikke kan. Hvis man kunne, var det jo ingen kunst», sier Storm P (Robert Storm Petersen 1882–1949) spøkefullt (9). Aforismen uttrykker problemet med å konkretisere hva kunst egentlig er. Det finnes et mangfold beskrivelser fra antikken til i dag (10), men presise definisjoner kan de ikke sies å være. Kvaliteter som går igjen, er at kunst er individuelt og en prosess like mye som et produkt. Utøveren har tilført en personlig merverdi. Eksempler er enkle å finne. Tenk på et musikkstykke spilt av to forskjellige pianister. Den ene gjengir notebildet helt korrekt. Den andre gjør også det, men gir opplevelsen av å lytte til en kunstner. Eller: Et fotografi av et landskap kan være eksakt dokumentasjon. Sett via et staffeli kan malerens fortolkning av det samme motivet være kunst. Det formidles noe mer.

Etymologisk har det norske ordet kunst sin opprinnelse i å kunne noe. Det kommer fra middelnedertysk med grunnbetydningen’det å kunne’; og med betydningsinnflytelse fra latin ars, fransk art og tysk Kunst (11). Merriam--Websters ordbok definerer kunst (art) som «skill acquired by experience, study, or observation» og «an occupation requiring knowledge or skill» (12).

Det norske akademis ordbok, som registrerer hvordan ord brukes, definerer kunst som «evne, ferdighet i noe som er vanskelig og krever erfaring, øvelse og beherskelse; det å kunne utøve, praktisere (særlig et fag eller yrke); faglig, profesjonell ferdighet» (11). Ordboken viser til ingeniørkunst, kokekunst og legekunst. Her er definisjonene instrumentelle. Ordbokens definisjon av legekunst som «kunsten å helbrede; virksomhet som lege» (13), er neppe dekkende. Den er for snever. Langt fra all legevirksomhet fortjener å kalles legekunst.Det må være noe mer.

Hva er dette «mer»?

Et eksempel: Tenk på 1880-årenes distriktslege som kom i sykebesøk med spisslede og kjørepels, tilkalt for å tilse en alvorlig syk. Legen som i eldre tider ofte måtte handle på et ufullstendig faglig beslutningsgrunnlag og hadde pasienter med bekymringsfull prognose, kunne likevel gjøre en god jobb. Legen roet ned situasjonen, trøstet pasienten, så hva som var positivt, behandlet den syke så godt omstendighetene tillot, uten å underslå alvoret. Besøket svarte til pasientens og familiens forventninger. Hvis doktoren satte inn hele sitt arsenal av personlighet, menneskekunnskap, kjennskap til lokalmiljøet, autoritet og anseelse i slike situasjoner, kunne ordet legekunst passe (figur 2).

Et annet eksempel: Legen som plusser på sine fagkunnskaper med bredden av sin samfunnsforståelse og får loset den vanskelige psykiatriske pasienten inn i egnet behandling og omsorg, der andre har måttet resignere overfor tungrodd psykiatri. Det kan være legekunst.

Et tredje eksempel: Legekunst på samfunnsarenaen: Legen som vet hvilke tiltak som medisinsk sett er de beste for befolkningen, og klarer å argumentere fram de faglig ønskede vedtak på tross av motstand fra nølende politikere og regelstyrt byråkrati. Mellom 1800-tallets kolerabekjempelse og koronatiltakene på 2000-tallet er det mange leger som har vært ekvilibrister i arbeidet for å få gjennomført effektive tiltak.

Det avtegner seg et bilde av at merverdien som må tilføres for å gjøre legearbeid til legekunst, består i at legen utviser entusiasme, har kreativitet, ferdigheter, handlekraft og improvisasjonsevne, og benytter hele seg – og lykkes med det. Da er det legekunst. For å kunne tilføre denne merverdien til sitt arbeid, er imidlertid legen avhengig av å inneha en legerolle som gir handlingsrom for dette. Legerollen mange kolleger tidligere innehadde, ga kanskje slike muligheter, men hvordan er det nå?

Legerollen og legekunsten

Legearbeid utfolder seg innenfor et rammeverk som ikke bare er bestemt av faglige forhold, men som også er gitt av samfunnet omkring. Legen har en yrkesrolle og arbeider i samspill med andre yrkesutøvere, fra andre fagfolk innen helsefeltet til mange andre i verden omkring. Dette samspillet er ulikt i forskjellige land og endrer seg over tid.

Legerollen er egentlig et dynamisk forhandlingsresultat, både overfor andre yrker og internt mellom ulike legegrupper. Det er i stor grad forholdet til andre som bestemmer hva legerollen skal innebære, dvs. hva legerollen er akseptert å inneholde. Derfor er utviklingen av legerollen også profesjonsbygging. Fag, autonomi og etablering av eget kunnskapsgrunnlag er sentrale -elementer her.

Det kan argumenteres for at vi har, eller i det minste hadde, en særnorsk legerolle som skiller seg noe fra hva vi finner i andre land (14). Dette er viktig når litteratur fra mange land sammenholdes.

Legerollen avgrenser og legitimerer. Hvis legerollen skal gi frihetsgrader som medfører potensial for at noen skal kunne utføre sitt arbeid slik at det blir legekunst av det, må det tilrettelegges for det. Gjør vi det? Det må i så fall skje som en del av profesjonsbyggingen.

Arenaer for legekunst

Innholdet i legerollen kan deles inn på mange måter. En av dem er å skille mellom det individrettede, behandlende, kanskje livreddende arbeidet, trøste- og hjelpe-funksjonen og forvalterrollen, myndighet over offentlige midler og andre ytelser. I tillegg kommer fagutvikling, som strekker seg fra egen faglig oppdatering til forskningsarbeid. Kanskje har noe av den særnorske legerollen, i det minste hittil, bestått i at man i det sykdomshelbredende arbeidet legger større vekt på hjelp og omsorg og på det samfunnsansvaret som forvalterrollen innebærer, enn andre steder og til andre tider. I tillegg har man fått internalisert normen om å lære som en refleks.

Legearbeid i dagens Norge utspilles grovt sett på fire arenaer, nemlig i kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, helseforvaltningen og i medisinsk forskning. Det er ikke leger alene som har bestemt at det skal være slik. Legerollen i Norge er langt på vei samfunnsskapt. Legerollen omfatter en riktignok faglig, men også politisk og samfunnsmessig, ytrestyrt medisinsk praksis.

Eksempelvis kan primærhelsetjenesten noen steder i verden være lagt opp som «innkastervirksomhet» til spesialisthelsetjenesten. Hos oss er det nærmest omvendt. Vi legger vekt på at en stor del av det pasientrettede arbeidet skal utføres nettopp i primærhelsetjenesten Allmennmedisinens leger skal tilhøre kommunehelsetjenesten, men pålegges oppgaver fra spesialisthelsetjenesten og byråkratiske aktiviteter innen helseforvaltningen, så det knapt nok blir tid til oppdatering og kunnskapsutvikling. Da kan det bli så vanskelig å fylle alle legerollens aspekter, at studenter og unge leger ikke ønsker seg inn i, eventuelt ikke ønsker å forbli i primærhelsetjenesten (figur 3).

Betingelser for legekunst

Moderne teknologi og stadig flere retningslinjer og prosedyrer har mekanisert og standardisert medisinsk virksomhet. Her kan individuelle initiativ og spontane faglige krumspring simpelthen være uønsket.

Det som oppfattes som legerollen i dag, utøves mest i kliniske situasjoner. Der handler det fortsatt om å individualisere omsorg og behandling. Legerollen er knyttet til evnen til å lytte, forstå det uartikulerte, og tilpasse handlinger til situasjonen (15).

Individualisert

Mange mener at et hovedpoeng ved legekunster at det handler om omsorg for enkeltpersoner. «I legekunsten må alltid vekta ligge på pasienten sine behov» skriver Reidun Førde (7). Det personlige lege–pasient-forholdet er selve kjernen i legekunsten. Kirsti Malterud understreker språkets betydning som verktøy i denne dialogen (5). God kommunikasjon er åpenbart en forutsetning (17). Med dagens samvalgsambisjoner øker betydningen. Men på den annen side: Man skal da samhandle med andre som også har sine kriterier for hva som er bra og hva som er dårlig. Kanskje kan det være legens fagbakgrunn i samarbeid med befolkning og ikke-medisinske fagpersoner som gir slik uttelling at legens innsats kan betegnes legekunst?

På 1990-tallet ble betegnelsene persontilpasset medisin og presisjonsmedisin introdusert, især med vekt på genetikk og molekylærbiologi (18). Med dette ble det også antydet at de skjønnsmessige vurderingene av enkeltpasienter ville bli erstattet av biomedisinske algoritmer og at medisinen ville gå fra «art to science». Sannsynligvis er det motsatte tilfelle, nemlig at ny kunnskap styrker muligheten for gode, individuelle beslutninger (19).

Individualiseringen begrenser seg ikke bare til pasienten. Også legens egen personlighet er viktig. For legen er innsikt i egen kompetanse, egne styrker og svakheter en forutsetning for god praksis. «Art is myself; science is ourselves», sa Claude Bernard (1813–78) (20).

Konklusjon

Legekunst har vært, og er vanskelig å beskrive med få ord. Som betegnelse bør legekunstsannsynligvis reserveres for det ekstraordinære ved en leges arbeid som framkommer ved kreativ og situasjonstilpasset bruk av legens totale tilfang av kunnskaper og ferdigheter for å løse en medisinsk oppgave. I profesjonsbyggingen bør man stimulere utvikling av en legerolle som gir handlingsrom for å utøve legekunst.

Legekunst brukes oftest om klinisk legearbeid. Der er selv med standardiserte behandlingsopplegg og pakkeforløp det personlige lege-pasient-forholdet kjernen i medisinen. I denne dialogen vil det alltid være elementer av udefinerbar karakter. Når helheten i relasjonen fungerer, og legen tar beslutninger som viser seg å være kloke for pasienten, kan vi trygt bruke betegnelsen legekunst.