Kommunal akutt døgneining (KAD)

Bergseth og medforfattarar (1) gjer godt greie for den historiske utviklinga som leia opp til samhandlingsreforma og innføring av dei kommunale akutteiningane, med plikt for alle kommunar til å vere i gang frå 2016 (3). Dei legg mest vekt på den helsepolitiske bakgrunnen, og tek i liten grad opp kvalitetsutfordringane. Eg meiner også at dei underkommuniserer nokre av dei mest naive førestillingane som vart selt inn i forbindelse med samhandlingsreforma: Kor stor effekt førebygging av sjukdom skulle ha på den kliniske delen av helsetenesta på ganske kort sikt, og dermed også på bruken av senger, og potensialet som låg i overføring av oppgåver til kommunane, inkludert avlasting av sjukehusa gjennom KAD-institusjonen (4).

Den politiske salsprosessen rundt kommunale akutte døgneiningar var massiv, og vart følgt opp av rådgjeving frå Helsedirektoratet. Dimensjoneringa vart sett til ca. 0,133 senger per 1000 innbyggarar. Kommunane har som kjent veldig ulikt folketal, og sjølv om det var mange interkommunale samarbeidstiltak, så såg ein for seg nesten 200 nyoppretta KAD-einingar, med frå 1 til 73 senger. Det vart aldri gitt noko god forklaring på estimatet av sengefaktoren, og ettertida har vist at den var sett for høgt. Det finst rett og slett ikkje så mange pasientar som ein trudde, som kunne sleppe sjukehusopphald ved akutt sjukdom. Mange KAD-institusjonar har hatt lågt belegg, nasjonalt gjennomsnitt har vore rundt 40 % og mange har utnytta under 30 % av kapasiteten (5). I Riksrevisjonen (2016) si undersøking av helsetenestene etter innføringa av samhandlingsreforma, blir det konkludert med at kommunale akutte døgneiningare ikkje vert nytta på ein måte og i eit omfang som er i tråd med intensjonen, og aktiviteten erstattar i liten grad innleggingar i sjukehus (6).

Det vart også ein stor diskusjon om kompetansenivå hos legar og anna helsepersonell, trongen for diagnostisk og terapeutisk utstyr, men ikkje minst om kva pasientar som skulle i KAD-seng. Det var ikkje tvil om at regjeringa såg for seg ei direkte avlastning av sjukehusa; ein pasient i ein kommunal akutt døgneining var ein pasient mindre i sjukehus. Dette vart formulert som at etablering av kommunal akutt døgneining skulle vere eit kommunalt før- og i stadenfor-tilbod, og tilbodet skulle vere like godt eller betre enn innlegging i sjukehus (7). Men KAD-institusjonen skulle samtidig vere eit allmennmedisinsk tilbod til pasientar som ikkje hadde trong for innlegging, og i lova vart plikta avgrensa til pasientar som kommunen har «mulighet for å utrede, behandle og yte omsorg for».

I utgangspunktet låg det an til å bli etablert ca. 650 kommunale akuttsenger. Dersom desse skulle «erstatte» sjukehussenger, ville det ikkje berre utgjere ein stor del av dei indremedisinske sengene i sjukehusa i Norge, men det ville som ein samla KAD-organisasjon truleg utgjere verdas største medisinske avdeling! Dersom ein alternativt i ein moderne storby med 5,5 millionar innbyggarar skulle opprette ei avdeling med 650 avlastande sjukehussenger eller eit akuttmottak med 650 senger, ville ein neppe fått debatt om det var naudsynt å ha lege på vakt, om laboratoriet skulle kunne undersøke leverprøver og blodgassar eller om rtg. thorax skulle vere tilgjengeleg (7, 8).

Kvalitetsansvaret er underlagt lokal tryggleiksvurdering. Det var allereie frå starten av kjent at det var svak eller ingen dokumentasjon for effekten av tiltaket, både når det gjaldt økonomi, klinisk kvalitet eller pasientsikkerhet. Gitt dette, burde ein i alle fall som eit utgangspunkt sikre monitorering av organisering, innhald og kvalitet. Einingane var og er kvar for seg alt for små til å gje sikre vitskaplege svar på forlaup, prognose, kvalitet etc., og kva forklaringsvariablar slike moment er assosierte med. Det var difor oppsiktsvekkande at det ikkje var nokon som helst plan for følgjeforsking, nasjonal homogen og systematisk innsamling av data omkring klinisk innhald eller oppretting av kvalitetsindikatorar. Helsedirektoratet si innsamling av enkle styringsdata for kommunale akutte døgneiningar er etter det eg veit framleis basert på enkle manuelle registreringar på excel-ark. Etter ti år må ein slik status for kvalitetsarbeidet i beste fall kunne karakteriserast som trist, i verste fall som uforsvarleg når ein tenker på omfanget av tenesta.

I Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) (9) oppdaga vi i samanheng med reforma at mange KAD-institusjonar ville bli lagt til legevaktene. Det ville gi mange utfordringar, men også mogelegheiter til auka kvalitet i begge tenester, dessutan ein basis for innhenting av styringsdata og kliniske data. NKLM utarbeidde eit større multisenterprosjekt i 2012/2013, der ein forsøkte å få alle KAD-institusjonar som deltakarar, og mange var interesserte. Prosjektet vart godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk som multisenterstudie, men det vart advart om at dersom prosjektet fekk preg av nasjonalt helseregister (og dermed ha større nasjonal nytteverdi!), ville det bli avslått! Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet var negative, dei såg ikkje trong for å følgje med aktiviteten i kommunale akutte døgneiningar når det gjaldt klinisk innhald og kvalitet, og ingen pengar vart løyvd til prosjektet, som dermed aldri starta opp. I 2022 er det ein pågåande ny prosess i Helsedirektoratet med tanke på å innlemme nokre enkle variablar frå KAD-institusjonar i Kommunalt pasientregister (KPR), kanskje frå 2024. Sjølv om ein kan seie velkommen etter, så må konklusjonen vere at den manglande interessa frå lovgjevar og kommunane som eigarar, er symptomatisk for situasjonen i kommunehelsetenesta. Det viser korleis kommunane manglar interesse for fagleg kvalitet og kunnskapsbasert praksis.

Mange KAD-einingar har likevel vore vellukka, med god drift og god kvalitet (8, 10). Kvar eining har måtte finne sitt nivå for innhald, pasientpopulasjon, utstyr, kompetanse, vaktordningar og kvalitetsarbeid (7, 8). Dei største KAD-einingane har sjølvsagt hatt best føresetningar for å lukkast på kvalitetssida, men biletet er ikkje eintydig knytt til storleiken. Her som ofte elles for kommunale helsetenester, er det mitt inntrykk at den viktigaste faktoren for kvalitet og god drift, er entusiastiske og tilstrekkeleg mange fagpersonar (legar og sjukepleiarar) og god fagleg leiing. Mange er historiene frå enkeltkommunar om manglande interesse, liten forståing for kvalitet og kva den kostar, manglar ved nødvendig utstyr, for lite personell og liten vekt på vedlikehald og utvikling av kompetanse.

Etter ti år kan ingen svare på om KAD-reforma har oppfylt måla sine (5, 6). Indikasjonar tyder på det motsette, men det er sidan starten ikkje gjort noko seriøst forsøk på å finne det ut, verken frå lovgjevar eller eigarane si side.

Legevakt

Legevakttenesta har vore eit kommunalt ansvar sidan tidleg på 1980-talet (11). Utviklinga av fagleg innhald, kvalitet og kompetanse i denne viktige delen av akuttberedskapen, kan trygt omtalast som ei kommunal lidingshistorie (11, 12). Det har vore ein kontinuerleg kamp mellom staten og kommunane på den eine sida og fagfolka og Legeforeningen på den andre om alle slags vilkår, organiseringar, innhald, utstyr, kvalitetskrav, kompetanse og rolleforståing. Det er symptomatisk at når dette blir skrive (mai 2022), er det brot i forhandlingane mellom KS og Legeforeningen om Særavtalen (SFS 2305) som gjaldt til 31.12.2021. Avtalen regulerer blant anna legevakt. Forrige gong (2020) vart det streik hausten 2020 og tvungen lønsnemnd.

Det var ein kamp berre å få gjort legevakt til eit offentleg ansvar (11). Både staten og kommunane meinte lenge at legevakt var legane sitt private ansvar. Etter at kommunane fekk organiseringsansvaret, skjedde det svært lite fagleg utvikling. Den eine offentlege utgreiinga etter den andre har gjennom meir enn 25 år slått fast at legevakt er ein svak del av den akuttmedisinske kjeda (13–15). Utviklinga har, sett i perspektiv, vore driven fram av fagfolka i tenesta og av Legeforeningen gjennom press på staten for å forskriftsfeste nasjonale krav. Kommunane har, igjen generelt sagt, vore bakpå den medisinsk-faglege og teknologiske utviklinga, gitt dårlege løns- og arbeidsvilkår til legane, vore i mot fastsetting av faglege standardar, og har ikkje vore villige til å ta kostnadane som eit moderne akuttmedisinsk tilbod krev.

Legevakt er klinisk høgrisikosport (16). Det har vore svært tunge prosessar for å få kommunane og staten til å forstå trongen for kompetanse, utstyr og løns- og arbeidsvilkår. Dårlege opplevingar frå unge, uerfarne legar aleine i legevakt er noko vi stadig høyrer frå LIS1-legar som ikkje vil la seg rekruttere inn i fastlegeordninga. Da ein til slutt fekk gjennomslag for at legane faktisk skulle få betalt for å ha legevakt i form av beredskapsgodtgjersle, vart det innført betaling basert på kommunestorleik og «vaktklassar», trass store protestar frå legane i distrikta (11). Framleis er det ulik løn for likt arbeid og få fastlønsavtalar i legevakttenesta. Ingen andre beredskapsorganisasjonar har i dag aktivitetsbasert løn, ikkje sjukepleiarar, ikkje politi, brannfolk eller ambulansearbeidarar, og slett ikkje legar i akuttmottak på sjukehus.

Det er staten som på bakgrunn av politisk og fagleg press, har brukt lov og forskrift for å betre det faglege innhaldet og kvaliteten i legevakttenesta. Oftast har det skjedd på bakgrunn av utgreiingar (11–15), kombinert med politisk press basert på uheldige hendingar, rekrutteringsvanskar eller innspel frå Helsetilsynet eller spesialisthelsetenesta. Dette er ein parallell til fastlegeordninga: Kommunane har ansvaret, men det er staten som gir rettar og plikter, set fast kvalitetskrav og i praksis styrer ordninga fagleg sett. Kommunane har fokus på drift, og har i liten grad involvert seg i fagleg utvikling og enda mindre i forsking og innovasjon.

Naudmeldetenesta har hatt ein arm i kommunane og ein i sjukehusa heilt frå 1980-talet gjennom innføringa av Hordalandsmodellen, legevaktsentralar og akuttmedisinske kommunikasjonssentralar (AMK) (11). Dette systemet kunne ikkje fungere utan at kommunane var med, og forskriftsfestinga kom difor tidleg. Seinare har krav til teknologi, kvalitet, funksjon og kompetanse auka for kvar revisjon av forskrifta, sist i den nye akuttmedisinforskrifta frå 2015. Men asymmetrien mellom lovverk og reell drift er synleg frå starten til i dag. Det er til dømes ein klar forskjell hos Helsetilsynet i kva dei aksepterer av forskriftsbrot: Ikkje oppfylte svartider på telefon hos AMK (90 % innan 10 sekund) blir slått ned på, medan massive brot i legevaktsentralane (80 % svar på 2 minutt) ikkje ser ut til å vere omfatta av tilsynet si interesse, enda det er offentleg kjent at mange legevakter ligg lågare enn 30 %.

Kompetansekrav til legevaktpersonellet var ei stor og viktig kampsak etter 2010 i form av ei ny akuttmedisinforskrift. Det var Norsk legevaktforum, Legeforeningen, NKLM og legevaktene sjølv som førte an i debatten (11). Jonas Gahr Støre vart helseminister i 2012, og fekk eit stort mediepress mot seg for å gjere noko med kvaliteten i legevaktene (11). Dette var han lite villig til, og han ville ikkje utarbeide ein handlingsplan for legevakt. Her brukte helseminister Støre eit prinsipielt argument i eit brev til Stortinget i mai 2013; han ville ikkje gripe inn i den lokale styringsfridomen (11):

I Stortinget gjekk til og med regjeringspartia Ap, Sp og SV langt i å vere ueinig med eigen helseminister i denne avvisinga, og dei formulerte at det var viktig å sikre kvalitet, kompetanse og tilgjenge i heile landet. Presset frå tenestene heldt fram, og da den nye akuttmedisinforskrifta endeleg kom i 2015 var den full av detaljerte krav frå staten si side ovanfor ei teneste som kommunane har det faglege ansvaret for. Nokre eksempel:

I bokstav b) kom det krav om å kunne utføre sjukebesøk og i bokstav c) vart utrykningsplikta forskriftsfesta. Det kom også skjerpa og formaliserte kompetansekrav til legar som skal ha vakt aleine (utdrag):

Det kom også ein «utstyrsparagraf»:

Til saman utgjer denne statlege styringa av den kommunale legevakttenesta eit detaljert formynderi, truleg langt utover det kommunane hadde sansen for. Spesialisthelsetenesta hadde sjølvsagt ikkje funne seg i tilsvarande detaljstyring. Men det er ingen tvil om at legevaktene rundt om fekk ei betydeleg og naudsynt støtte til høgre kvalitet gjennom den nye forskrifta, som eigarane ikkje hadde bidratt til på eigen kjøl. Kommunane har seinare først og fremst vore opptatt av kompetansekrava, det vil seie å fortelje kor vanskeleg det er å oppfylle dei. Kompetanseløftet i form av kursa i akuttmedisin og vald- og overgrepshandtering er truleg det største enkelttiltak innan sitt slag i primærhelsetenesta i Norge, med ein prislapp på opp mot 160 millionar kroner. Alt vart finansiert av staten, for eit forvaltningsnivå dei i prinsippet ikkje ville legge seg bort i (11).

I forbindelse med at Helsedirektoratet utga nasjonal rettleiar for legevakt (2020), var KS sin høyringsuttale først og fremst prega av motstand mot sentrale føringar, detaljerte krav og innskrenking av handlefridomen. Legevakt-Norge er full av fortellingar om kor stemoderleg kommunane behandlar legevaktene, når det gjeld diagnostisk utstyr, legevaktbilar, bemanning og medarbeidarar, kompetansebygging og fagleg leiarskap. Mogelege mekanismar for dette vert diskutert nærare mot slutten av artikkelen.

Helsedirektoratet skal etter planen publisere dei fire første nasjonale kvalitetsindikatorane i løpet av 2022. Dei er viktige nok, men også interessante av to andre grunnar i denne samanhengen. Det er igjen staten som forsøker å registrere og å sikre kvaliteten, og dei er ganske så overordna og relativt fjerne frå kliniske kvalitetsmål:

Forsking og kartlegging av legevakt har framleis svakt omfang (11). Rett nok vedtok Stortinget i 2001 å opprette Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) (9, 12). Senteret har hatt høg forskingsaktivitet og vore ein avgjerande premissleverandør for mykje av det gode som har skjedd på legevaktfeltet sidan. Men det er knapt noko synleg overordna fagleg aktivitet frå kommunane si side på legevaktfeltet. Det er per 2022 heller ikkje nasjonal statistikk over telefonar til legevaktsentralane eller valide aktivitetsdata frå legevaktene (17).

Fastlegeordninga

Fastlegeordninga har mange likskapar med legevakttenesta når det gjeld tilhøvet mellom kommunane som eigarar og driftsansvarlege, men der det reelle organisatoriske og finansielle ansvaret i stor grad har lagt hos staten, forankra gjennom sentralt avtaleverk (18). Den faglege utviklinga i fastlegeordninga er i enda større grad enn for legevaktene blitt overlate til legane sjølve, ikkje minst i regi av Legeforeningen (19, 20). Spesialistutdanninga er rett nok blitt statleg dei seinare åra, men elles er det aller meste av faglege nyvinningar, inkludert forsking og innovasjon, blitt initiert og finansiert gjennom Legeforeningen (19, 20).

Den store ulikskapen i forskingsaktivitet og forskingsmidlar mellom helseføretak og kommunesektoren er ein stor debatt i seg sjølv. I denne samanheng er poenget å slå fast at i den grad det er forskingsaktivitet knytt til fastlegeordninga og allmennmedisin utanom universiteta, så er det ikkje eigaren av tenesta, kommunane, som står for denne eller som på nokon måte er pådrivar. Allmennmedisin har inntil det siste mangla institusjonar for fagutvikling og forsking (21). Organisasjonar som Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser (Noklus), Allmennmedisinske forskingseiningar (AFE), NKLM og andre er initiert av fagfolk, Legeforeningen og direkte eller indirekte finansierte av staten eller legane sjølve (19, 20).

Tilsvarande er også den kliniske utviklinga. Slik fastlegeordninga er organisert, har kommunane ikkje hatt ei naturleg rolle i innovasjon eller fagutvikling på legekontora (18). Men dei kan heller ikkje mistenkast for å ha gjort særlege forsøk på å komme i ein posisjon for slikt ansvar. Det er ytterst få kommunar som har nytta seg av retten til å be fastlegane om styrings- og driftsdata med tanke på om dei oppfyller sitt sørge-for-ansvar. Det er derimot mange eksempel på kommunar som er vanskelege eller direkte motarbeidande når det gjeld forskingsprosjekt, fagutviklingsidear og permisjonar for slike aktivitetar.

Det har vore eit stort trykk på auka forskingsinnsats i kommunal sektor. HelseOmsorg21-prosessen la opp til både institusjonar og organ som skulle stå for dette. Staten har så langt sagt at alt dette er eit kommunalt ansvar, og dermed har prosessane i stor grad stoppa opp (22). Det er også uklart i kva grad fastlegane vil bli ein del av dei kommunale forskingsorgana, eller om dei framleis stort sett må syte for seg sjølve, som før. Det som likevel er klart, er at så lenge som forsking ikkje er eit kommunalt lovpålagt ansvar, så skjer det lite frå kommunal side. Det er generelt liten vilje og evne til å utvikle tenestene basert på forskingsbasert kunnskap, og helsepolitikken er i liten grad evidensbasert (23, 24).

Agenda Kaupang sin rapport frå 2016 om leiing av kommunal legeteneste slår fast at det er stor variasjon mellom kommunar når det gjeld ressursar på leiing og styring, med betydelege innslag av «underledelse» (25). I rapporten skriv dei rett ut:

Vi er no i ei «fastlegekrise», og kommunane opplever store vanskar med rekruttering til tenesta og dermed å oppfylle dei lovpålagte krava. Det er ikkje vanskeleg å forstå at fokuset da vert retta mot basale driftsfunksjonar; å få nok legar. Men i dei «gode tidene» 2001–2015, da grunnlaget for dagens krise gradvis vart lagt, var det diverre heller ikkje mange teikn til at kommunane satsa på fagleg kvalitet og fagutvikling, innovasjon eller forsking. Det var det alltid andre som måtte gjere.

Kvifor sviktar kommunane den faglege utviklinga av eigne tenester?

Gjennom å ha følgt dei kommunale legetenestene gjennom mange år lokalt og nasjonalt og deltatt i forsking og utviklingsarbeid for sektoren, har eg gjort meg mange tankar om kvifor det har svikta så mykje frå kommunane si side når det gjeld fagleg utvikling i dei tre eksempla eg har brukt i denne artikkelen.

Eit hovudgrep i mi analyse er å samanlikne med spesialisthelsetenesta, enten det gjeld utviklinga i ei heilt sjukehusfag, i dei akuttmedisinske tenestene som AMK, akuttmottak eller ambulansetenesta, eller det generelle fokuset på fagutvikling og forsking som del av den samla aktiviteten. Kvifor er det slik at det nesten alltid er spesialisthelsetenesta som legg premissar for faglege endringar som i neste omgang vert innført i kommunale legetenester? Og kvifor er det slik at sjølv ganske små einingar i føretakssystemet, som heller ikkje i utgangspunktet er så akademisk sterke, har mykje meir satsing i form av folk og ressursar på leiing, fagutvikling og forsking? Eksempel kan vere ambulansetenesta, mindre avdelingar i føretak og liknande.

Eit opplagt svar på noko av asymmetrien er sjølvsagt storleiken på institusjonane (helseføretak mot enkeltkommunar), finansiell styrke og dei ulike lov- og forskriftsfesta spesifikasjonar og oppgåveformuleringar. Sjølv om den kommunale helse- og omsorgstenesta samla sett er om lag like stor som spesialisthelsetenesta, er dei operative einingane vanlegvis mykje mindre. Det er også lett å seie at sjølvsagt må det vere andre krav i nevrokirurgien eller intervensjonskardiologien enn på legevakta eller i KAD-avdelinga. Men reint prinsipielt meiner eg at det bør det ikkje. Kvart føremål må ha kvalitetsmål, kompetanse, fagutvikling, forsking og ein sikkerheitskultur tilpassa aktiviteten, på sine eigne premissar. Og i eit slikt perspektiv har kommunane svikta.