Mannen og mor – og fastlegen som innsiktsfull medtenker

Han var en vennlig mann jeg sporadisk hadde hatt på kontoret for alminnelige plager. Med flere års mellomrom uttrykte han at livet var vanskelig. Han var tilbakeholden og ordknapp. Jeg henviste han ved noen anledninger videre til psykolog. Der sluttet han gjerne etter kort tid. Litt tilfeldig spurte jeg hvorfor han hadde sluttet hos den siste psykologen. Det slo meg da at han virket så redd for å kreve sin plass, redd for at hans vansker ikke skulle være viktige nok. Disse tankene delte jeg med han. Jeg sa, litt uventet for meg selv, at det kunne minne meg om barn av alkoholikere som har lært seg å ikke synes, og som i voksne år blir redd for å ta plass. Han rettet seg da merkbart opp og responderte: «Det er det rareste jeg har hørt. Jeg fikk for noen dager siden høre at mora mi var full gjennom mer eller mindre hele min oppvekst. Det forsto jeg aldri da.»

Forsvarsmekanismen denne mannen haddeutviklet som barn, nemlig å ikke ta plass og bare trekke seg tilbake, hadde han tatt med seg videre i livet. Dette hindret ham i å få adekvat hjelp som voksen. Fastleger kan definitivt utmattes av pasienter som krever for mye, men vi må også legge merke til dem som krever for lite.

Fastleger møter hver dag mennesker med vonde erfaringer fra oppveksten. Gjennom et langt voksenliv vil mange klandre dem en vokste opp med for ikke å ha vært til stede og gitt omsorg. Den innsiktsfulle fastlegen kan forstå dette og gi bekreftelse. Iblant kan det i seg selv bli et vendepunkt, eller det kan på lengre sikt bidra litt til å lindre et savn pasienten bærer med seg.

Når jeg etter mange år betrakter mannen med alkoholisert mor på denne måten, og plutselig evner å sette ord på hans forsvarsstrategi, kan vi snakke om mønstergjenkjenning. Fenomenet omtales i Linn Getz og medarbeideres artikkel om hvordan allmennmedisinsk arbeid kan betraktes i lys av kompleksitetsteori (9). Leger er i utgangspunktet trenet i å gjenkjenne konvensjonelle diagnostiske mønstre som diabetisk koma, leddgikt eller bipolar lidelse. Men evnen til mønstergjenkjenning kan utvikles også på det relasjonelle planet, hvor legen kan spørre seg:«Hva er det egentlig som foregår nå?» Hva minner dette om? Og like viktig som mønstergjenkjenning er mønsterbrudd. Mange fastleger kan fortelle om situasjoner der en kjent pasient sa eller gjorde noe uventet, og at dette ledet legen til å identifisere alvorlig sykdom. Leger som ikke kjente pasienten ville derimot lettere ha bagatellisert situasjonen.

Sjåføren og bussen – om havari og reparasjon

En av mine pasienter, en yrkessjåfør, hadde vært på ferie i Syden. Turistbussen han hadde vært passasjer i, hadde krasjet. Det var både omkomne og skadde i ulykken, og min pasient var også hardt kvestet. Ingen ble stilt til ansvar for ulykken. Min pasient kom seg ganske greit kroppslig. Sårene og bruddene grodde, men noe var fortsatt galt. Han utviklet hodepine og muskelsmerter; plager han tidligere aldri hadde hatt. Jeg ba ham fortelle om ulykken og det framkom at sjåføren av turistbussen åpenbart hadde hatt promille. Dette hadde min pasient forstått et stykke ut i bussturen, uten at han hadde fått seg til å gripe inn. Nå følte han en enorm skyld for dette, og skyldfølelsen ga kontinuerlig næring til grublerier og nedstemthet. Pasienten fikk før neste time hos meg i oppgave å lage en «pro et kontra»-liste. I venstre kolonne skulle det stå: «Grunner til at jeg er skyldig i ulykken». I høyre: «Grunner til at jeg IKKE er skyldig i ulykken». Da han kom tilbake uka etter, smilte han. Han la arket foran meg, og vi så på det sammen. Jeg spurte hva han tenkte, og han sa: «Ja, du ser jo at kolonnen til høyre er litt lengre enn den til venstre. Det er jeg glad for. Men det jeg er aller mest glad for er at jeg kom på det siste jeg skrev der i den høyre kolonnen. Ser du? DET VAR IKKE JEG SOM KJØRTE BUSSEN. Det er ikke jeg som skal kjenne skyld og skamme meg».

Skyldfølelse er det mye av på norske fastlegekontor. Den kommer i alle varianter, innvevet i komplekse tanker og væremåter. Depressivitet, selvnedvurderende tanker, kritikk av andre, bebreidelser, vondt i hele kroppen. Å finne gode måter å hjelpe mennesker til å gjenkjenne og bearbeide skyld og skamfølelser i hverdagen er, slik jeg vurderer det, viktig bidrag til god folkehelse. Sagt med Michael Stein (10, s. 152, vår oversettelse):

Kvinnen og alkoholen – en illustrasjon av overføring

Jeg hadde hatt utallige samtaler med henne og tenkte at jeg kjente henne godt. Livet hadde vært vanskelig både privat og på jobb, og hun var i ferd med å falle ut av yrkeslivet. Dermed begynte telefonene fra NAV å komme, og alt ble enda vanskeligere. Jeg vurderte at flere instanser måtte inn i saken og henviste pasienten til distriktspsykiatrisk senter (DPS). Hun fikk god hjelp der en periode. I utskrivelsespapirene la jeg merke til to ting: «God kontakt med fastlegen» og «Et betydelig alkoholoverforbruk». Det siste var totalt ukjent for meg. Neste gang hun kom til meg spurte jeg om dette med alkoholen. Hun smilte og sa at DPS også hadde lurt på hvorfor hun ikke hadde delt dette med fastlegen som hun jo hadde god kontakt med. «Og da måtte jeg bare si til dem, at fastlegen min er den siste jeg vil skuffe!»

Positiv overføring gjør at legen kan oppleve pasienten som takknemlig, sjenerøs og lett å ha med å gjøre. Men idet positiv overføring tipper over i idyllisering, blir det faglig uhensiktsmessig. Det «styggeste» kan dermed ikke nevnes, det skamfulle og flaue har ingen plass. Det idylliserte forholdet har ikke rom for den utforskende ærligheten som kan åpne opp for viktige erkjennelser. Som mottakeren av ubetinget positiv overføring kan legen påpeke: «Jeg legger merke til at du sier så mange positive ting om meg. Jeg tåler godt at du også kommer med det som ikke er så positivt. Hva tenker du om det?»

Fastleger vil gjerne jobbe for å skape trygghet og fellesskapsfølelse. Et verktøy i dette er småprat:

Båt og kabriolet – og en tolerant pasient

Dette skjedde mens jeg var ung allmennlege, for mange år siden. Min kollega fikk et langvarig sykefravær, og jeg tok ansvar for hans pasienter. Jeg skulle dosere blodfortynnende medisin hos en av disse. Det var raskt effektuert. Da lente pasienten seg tilbake og sa: «Ja da. Og så pleier jeg og dåkter’n å snakke litt om båt og kabbrole når det nødvendige er unnagjort.» Jeg måtte da innrømme at jeg selv hverken hadde båt eller kabriolet. Pasienten lente seg da fram og sa, med glimt i øyet: «Ikke jeg heller». Vi fikk oss en god latter begge to.

Gjennom slike møter minnes jeg på at pasientene kan ta et vel så stort ansvar som legen for å få opprette og opprettholde kontakt. Legen tror det foregår pasientsenteret aktivitet, men oppdager så at spillet foregår på egen banehalvdel og ikke pasientens.

«Legen fra helvete, det var meg» – om å bli sett i grevens tid

Jeg kjente pasienten fra noen spredte besøk på kontoret tidligere. I den aktuelle konsultasjonen var hun lei seg for mange ting, men aller mest for å ha blitt «dumpet» av en mann. Hun var rundt førti år og barnløs, og kjente på muligheter som glapp. Yrkesaktiviteten var skjør, hun var utslitt og sov lite. Det fulgte flere konsultasjoner de neste ukene. Hun kom forgrått inn på time med stadig nye fysiske og psykiske plager. Hun framstod kort og godt som et deprimert menneske i oppløsning. Min strategi ble å forsøke å rydde i kaoset: «Vi må behandle krisen, uroen og søvnvanskene dine først, og så får vi se hva som er igjen av kroppslige plager når vi har jobbet med dette. Er det feil, får du heller skylde på meg.»

Pasienten hadde også symptomer fra sin velkjente, urolige mage. Dette tolket jeg som en del av depresjonen og søvnløsheten. Da jeg omsider forsto at hun hadde utviklet også andre mageplager, henviste jeg henne til sykehus. Det skulle vise seg at denne pasienten hadde kreft.

Da epikrisen kom, ble jeg først forskrekket. Jeg presenterte kasuistikken anonymt for mine kolleger for at de skulle hjelpe meg å se hva jeg hadde sett og ikke sett. En forsinket diagnose er en stor belastning for alle involverte, også for legen. Samtidig er forsinkede diagnoser ikke til å unngå i medisinens førstelinje. En sykehuskollega sa det på en måte som trøstet meg en stund: «I allmennpraksis må ting rekke å vise seg fram for at en skal kunne få øye på dem».

Ett år senere mottok jeg en klage i den aktuelle saken. Pasienten beskrev der hvordan legen (jeg) systematisk hadde nektet å høre på henne og avviste hennes symptomer og plager. Jeg ble oppriktig lei meg og skrev et svar. Der var mitt mål å være nyansert og se situasjonen både fra hennes synsvinkel (som satt der med et dårlig resultat) og min (som hadde handlet ut fra det jeg så og ikke minst forventet å se). En kollega gjorde meg oppmerksom på at jeg ikke hadde forstått at jeg faktisk var ANKLAGET, og at jeg derfor skulle FORSVARE meg. Det neste døgnet leste jeg klagen gang på gang. Jeg sank ned i en avgrunn der det bare var pasientens versjon av historien som eksisterte. Vissheten om at mitt hode måtte legges på hoggestabben, og at jeg var ferdig som lege, begynte å fylle meg.

I dagene som fulgte fortsatte jeg å gå på jobb, men jeg spiste knapt og sov minimalt. Jeg opplevde meg som en fryktelig lege som ikke burde se folk. Jeg ble ekstremt defensiv i møte med pasientene som jo fortsatte å komme med sine plager og sin uro. Jeg kunne ikke berolige noen og sendte urimelig mange videre til undersøkelser og spesialister. En pasient sa i det hun tok i døra på veg ut: «Ja, jeg var ikke egentlig så urolig før jeg kom, men nå er jeg virkelig redd».

To uker gikk og hele min framtoning, både den verbale og non-verbale, oste av min visshet om hvor grusom jeg var. Det var likevel enda mer smertefullt å være alene, men jeg skjønte at jeg snart måtte være det. Når klagen om litt ville bli behandlet og jeg ville ble avslørt som verdens verste lege, måtte jeg jo slutte å jobbe. En kollega sa til meg at det var vel slik at det ikke var jeg som hadde plantet kreften hos pasienten, og dette var det eneste jeg fant sant i situasjonen.

Til alt hell hadde jeg forut for denne hendelsen arbeidet ett år på psykiatrisk avdeling som ledd i spesialistutdanningen i allmennmedisin. Praksisen der var ledsaget av obligatorisk veiledning med psykoterapeut, og veiledningen var ennå ikke avsluttet. Noen dager etter at jeg hadde sendt mitt svar på klagen, og altså var i elendig forfatning, ba jeg om å få bruke timen på meg selv. Jeg fortalte historien og at jeg var blitt «legen fra helvete». Terapeuten responderte på en helt annen måte enn de trøstende kollegene jeg tidligere hadde snakket med. Han sa: «Ja, det er jo det du er (...) pasienten har gjort deg til en grusom lege.» Han påpekte at pasienten hadde rammet meg følelsesmessig, og det måtte jeg bearbeide med følelse. Han sa ganske enkelt at jeg måtte begynne å spise og sove og erkjenne at pasienten hadde gjort meg til det onde mennesket jeg kjente at jeg hadde blitt. Han fortsatte: «Den onde legen må ta et valg. Enten må hun slutte å jobbe og dette er det gode grunner for hvis en er en ond lege. En ond lege vil jo både planlegge og utføre nye onde handlinger. Alternativet er å fortsette og jobbe. Du vet du er ond, men hold øynene oppe og se om omgivelsene behandler deg som den onde legen du vet du er. Dersom du ikke opplever at dette skjer, og at de rundt deg tvert imot behandler seg som om du er god, vil du i neste runde måtte velge hvilken oppfatning av deg som faktisk stemmer.»

Der og da bestemte jeg meg for alternativ to – å ta vare på meg selv og fortsette på jobb med blikket åpent for omgivelsenes respons på meg. Og det virket! Med undring og forbløffelse la jeg merke til at omgivelsene behandlet meg som et godt menneske. Bedringen kom i løpet av et par dager. Jeg hadde aldri trodd at en slik tilfriskning var mulig hvis jeg ikke hadde vært hovedperson i historien.

I denne vanskelige saken var det åpenbart sterke krefter i sving, både overføring og motoverføring. Jeg følte på mye skyld, og jeg ble straffet nettopp slik pasienten ubevisst kunne ha behov for. Styrken i reaksjonen min sier både noe om kraften i pasientens sinne og noe om min egen sårbarhet: Er jeg ikke flink, så er jeg ikke god, og er jeg ikke god, så er jeg ond. Uheldig utfall i en konkret sak jeg håndterte ledet til generalisert nedvurdering av meg selv som person. Antakelig er slike prosesser vanligere enn vi tenker over.

Dette er uten tvil den historien som har preget meg aller mest som menneske og lege. Jeg har i årene som har gått etterpå kjent meg svakere fordi jeg nå vet hvor hardt jeg kan rammes, men også sterkere fordi jeg har holdt ut med meg selv under tung selvforakt. Jeg har fått en årvåkenhet når det kommer til å detektere skyldfølelse og skamfølelse hos pasienter, og ikke minst hos studenter og kolleger jeg har veiledet. Alt dette gjør at det aller mest smertefulle jeg har opplevd i min doktorgjerning, skulle jeg aldri vært foruten.

Fastleger må akseptere at enkelte av pasientene medbringer mye følelsesmessig «ammunisjon» som kan ramme legens sårbarhet kraftig. Når det skjer, har det begrenset effekt å behandle situasjonen bare på et rasjonelt plan. Jeg kan granske en sykehistorie og tenke at her har jeg opptrådt forsvarlig på alle måter. Samtidig kan jeg registrere at skyldfølelsen fortsetter å gnage. Da må jeg erkjenne at «følelsene mine er rammet», og kan hende be en kollega om å lytte. Det er ikke først og fremst forsikringer om at jeg ikke har gjort noe galt jeg trenger, men bekreftelse på at det gjør vondt å bli rammet. Slike saker kan bli til å leve med når de kan forstås og tas imot av en kompetent lytter.