logoDet norske medicinske Selskab

article

Esperanza Diaz og Steinar Hunskår

8. Internasjonalt samarbeid

Michael 2022; 19: Supplement 29, 279–97.

Allmennmedisin er i vår tid et internasjonalt forsknings- og undervisningsfag, selv om det har større nasjonale tilpasninger enn de fleste andre medisinske spesialiteter. Instituttet i Bergen ble tidlig en del av dette landskapet. Impulser ble brakt tilbake til Bergen etter kongressdeltakelse, studiereiser og forskningsopphold. Spredte samarbeid kom i gang på 1990-tallet, mens 2000-tallet er preget av større internasjonalt engasjement og ikke minst deltakelse i større forskningsprosjekter. Prosjekter har ført til doktoravhandlinger med data fra Nepal, Guatemala, Sudan, og Malawi, og etter hvert også fra syriske flyktninger og innvandrere bosatt i Norge. Miljøet i Bergen har engasjert seg i internasjonale organisasjoner gjennom verv og medlemskap. Mange personer fra våre fagmiljøer har gjennom reiser og studieopphold blitt inspirert til å utvikle vår egen undervisning og forskning. I andre tilfeller har våre prosjekter og vår deltakelse bidratt til kompetansebygging utenlands. Vi har bedt fagmiljøet om å omtale eksempler på vårt internasjonale samarbeid og engasjement gjennom 50 år, og dette kapitlet er redigert på basis av de innkomne bidragene.

I den første tiden med institutt i Bergen og de minst 20 neste årene var faget allmennmedisin ungt eller ikke-eksisterende i mange land. Det var derfor ikke så lett å finne samarbeidspartnere i utlandet. Men spesielt på undervisningssiden ble det startet organisasjoner for allmennmedisinsk grunn- og videreutdanning, og etter hvert kom det allmennmedisinske vitenskapelige kongresser. Det har vært og er noen sterke akademiske miljøer internasjonalt, som også Bergensmiljøet har hatt kontakt med.

Den første tiden (1972–1984)

Professor Sigurd Humerfelt og amanuensis Olav Sulheim hadde begge bakgrunn fra hjertemedisin og fra epidemiologisk forskning på hjerte-karsykdommer. Dette preget deres vitenskapelige aktivitet, med kongressdeltakelse og internasjonale forbindelser, spesielt innen blodtrykksfeltet. Humerfelt var også sterkt engasjert i Den norske sykehusforening, i noen år som styreformann. Han ble styremedlem i den internasjonale sykehusforeningen International Hospital Federation, og ble valgt til president for perioden 1979–1981. I denne perioden var han også leder for World Hospital Congress i Oslo og Sydney.

Begge var opptatt av å få utenlandske impulser for å bygge opp allmennmedisin som undervisningsfag. De deltok derfor på allmennmedisinske møter i Norden og internasjonalt, som Nordisk Federation för Medicinsk Undervisning, de nordiske kongressene i allmennmedisin, nordiske professormøter og møter for allmennmedisinsk undervisning internasjonalt. Fra 1974–1983 var Humerfelt medlem i den nye European Working Party on the Teaching of General Practice, som hadde et av sine møter i Bergen i 1976. Den 2. Nordiske kongress i allmennmedisinble arrangert i Bergen i 1981 (se eget kapittel).

Fra 1982 ble distriktslege i Askøy og hjelpelærer Dag H. Søvik norsk medlem i den nystartede arbeidsgruppen om undervisning i allmennmedisin, The new Leeuwenhorst group (senere European Academy of Teachers in General Practice, EURACT), og han hadde dette vervet til langt inn på 1990-tallet.

I 1979 hadde instituttet besøk av professor W. George Irwin fra The Queen’s University of Belfast, som holdt gjesteforelesninger om det britiske helsevesenet og om allmennmedisin som undervisningsfag i medisinstudiet. Året etter var det gjesteforelesninger på Solstrandkurset, der dr. Donald Irvine fra Royal College of General Practitioners snakket om kvalitetsarbeid i allmennpraksis.

Ved gjennomgang av årsmeldingene fra Humerfelts professorperiode (1972–1984) finnes ikke dokumentasjon på internasjonalt forskningssamarbeid mellom Bergensmiljøet og utenlandske forskere. Vi finner heller ikke eksempler på forskningspublikasjoner med internasjonale medforfattere.

En anekdote: Per Fugelli i Provence 1991

Figur 1: Per Fugelli i arbeid under forskningsopphold med sol og faglitterær innsats i Provence, 1991.

Foto: Kirsti Malterud.

Universitetsansatte i en del land har såkalte sabbatsår, et «hvileår» med full lønn inntil hvert sjuende år, da man kan få fritak for de vanlige undervisningspliktene og andre verv, for å konsentrere seg om forskningen sin og øke egen kompetanse, ofte gjennom forskningsopphold i utlandet. Nå heter ordningen forskningstermin, som man kan få etter søknad og en forpliktende plan om hva man skal bruke tiden til. Professor Fugelli var den første fra Institutt for allmennmedisin som fikk innvilget forskningstermin, og han reiste til Provence i 1991 for å skrive artikler og bøker, og følge opp flere forskningsprosjekter (figur 1).

Oppholdet skapte imidlertid akademisk røre og offentlig oppmerksomhet. Gjennom reisebrev til aviser, og i en artikkel i legetidsskriftet ga Fugelli inntrykk av å leve det rene slaraffenliv, et sorgløst dagdriveri med mat og vin, og uten noen seriøse aktiviteter. Han skrev blant annet:

«Jeg har, uten en nølen, hensatt meg i en stemning av «la belle indifférence». Ikke en pinne legger jeg i kors for å få tak i vårt flyttegods med bøker, manuskripter og adresselister som er velvillig forsvunnet langs uransakelige veier mellom Bergen og Avignon. … Og ikke en kalori forbrenner jeg for å skaffe meg de ekstra volt som min Star printer mangler for å få PC-en til å virke. … fra å flyge høyt med dristige håp, har jeg nå falt dypt i lyst til å lage en bok om pølser!»

Innleggene vakte bestyrtelse både i universitetsledelsen og hos den medisinske dekanus. En ting var at én enkelt professor misbrukte ordningen, verre var det at universitetets og fakultetets omdømme sto på spill, ja hele ordningen ble gjort til offentlig latter. Det ble skrevet strenge brev til Fugelli, som måtte forklare seg, og alt ordnet seg til slutt. Og han kom hjem fra Frankrike med mange manuskripter og nye tanker.

Internasjonal allmennmedisin som inspirasjon for Bergensmiljøet

Med Per Fugelli som professor fra 1984 ble det internasjonale engasjementet styrket og mer ideologisk basert. Fugelli var opptatt av å inkludere humanistiske perspektiver i allmennmedisinen, konkretisert blant annet med kompetansebygging innen klinisk kommunikasjon.

Det allmennmedisinske miljøet rundt professor Ian McWhinney ved University of Western Ontario (UWO), London, Canada, var sentrum for å utvikle den pasientsentrerte kliniske metode, som ble et sentralt ideologisk og pedagogisk grunnlag for praksis og forskning ved instituttet i Bergen. McWhinney hadde også utgitt sin første lærebok i faget i 1981, en viktig bok for allmennleger og studenter over hele verden. Boken var også i bruk som anbefalt lesing ved studiestedene i Norge til utpå 1990-tallet. Han besøkte Bergen i 1988 på invitasjon fra Fugelli (figur 2). Kirsti Malterud og Steinar Hunskår har senere begge hatt flere besøk og forskningsopphold i London Ontario, og etablerte samarbeid med McWhinneys team.

Figur 2: Ian McWhinney (1926–2012) var en engelsk lege og akademiker, kjent som Canadas grunnlegger av «Family Medicine» og for sitt arbeid med å etablere spesialistutdanning i allmennmedisin ved University of Western Ontario, London, Canada. Han ble født i England, og studerte ved Cam-bridge. Han praktiserte som allmennlege sammen med sin far i Stratford-upon-Avon i tretten år. Han skrev sin første bok, The Early Signs of Illness: Observations in General Practice i 1964, og fikk deretter et stipend ved Harvard University . I 1968 ble han Canadas og en av verdens første professorer i allmennmedisin. Han publiserte rundt 110 artikler i løpet av livet og huskes best for sin innflytelsesrike A Textbook of Family Medicine (1981). Han har gjort en stor innsats med å utvikle begrepet «pasientsentrert klinisk medisin», og har publisert en rekke viktige artikler om dette. Han er æresprofessor ved Universitetet i Oslo. I 2006 ble han votert inn i Canadian Medical Hall of Fame, der illustrasjonen er hentet fra.

Den pasientsentrerte metoden var et viktig teoretisk grunnlag for paraplyprosjektet Symptomer som kunnskapskilde -Hvordan kan vi utvikle medisinsk kunnskap om kvinners helse? (1994–2001), etablert av Malterud. De 17 delprosjektene samlet 23 forskere fra seks forskjellige fagområder, fem land (Norge, USA, Canada, Nederland, Danmark) og sju norske byer og tettsteder. På bakgrunn av disse aktivitetene ble Malterud og Hunskår invitert av professor Moira Stewart (London Ontario) til å være redaktører for en bok i en serie om kliniske tema fra allmennmedisin (figur 3).

Figur 3: Malterud K, Hunskaar S (red.). Patient-centred approaches to chronic myofascial pain in primary care. Oxon: Radcliffe Medical Press, 2002. Denne boken kom til etter invitasjon fra professor Moira Stewart fra det kjente allmennmedisin miljøet ved University of Western Ontario, der også Ian McWhinney holdt til. Redaktørene benyttet sjansen til å invitere en rekke norske kapittelforfattere: Dag Bruus-gaard, Søren Brage, Arne Tjølsen, Nina Vøllestad, Rae Frances Bell, Hans-Jacob Haga, Per Stensland, Halvard Nilsen, Alice Kvale, Eldri Steen, Liv Haugli og Terje Alræk.

Den pasientsentrerte kliniske metode ble presentert samlet i en bokutgivelse i 1995, mens Hunskår var på forskningsopphold i Stewarts og McWhinneys miljø i Canada, og boken og modellen ble gjenstand for gjennomgang på forskningsmøtene på instituttet, brukt som grunnlag for kommunikasjonsundervisning og presentert for studentene gjennom forelesninger. Oppholdet resulterte også i en doktoravhandling i Bergen med Hunskår som veileder, av den norske legen Truls Østbye, som arbeidet som professor ved fakultetet i London Ontario. Han har i mange år hatt bistilling ved UiB og veiledet mange kandidater fra de epidemiologiske miljøene ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin.

Også senere har forskere fra vårt miljø hatt forskningsopphold i kjente internasjonale miljø, og både rapportert tilbake internt og ikke minst gjennom artikler i legetidsskriftet. Slike opphold har befruktet Bergensmiljøet med nye tanker innen både undervisning og forskning. I tillegg til eksemplene nevnt ovenfor, kan nevnes Edvin Scheis opphold i USA og Canada, som har resultert i samarbeid om medisinsk pedagogikk, Guri Rørtveits og Steinar Hunskårs opphold i San Francisco, som resulterte i mange forskningspublikasjoner om urininkontinens, og Esperanza Diaz’ opphold i Spania, Nederland og England med tema innen migrasjonshelse.

UK-Nordic Network var et nettverk ledet av professor Peter Pritchard i Oxford med målsetting å styrke kontakt og utveksling mellom akademisk allmennmedisin i Norden og UK. Her var Jørund Straand i noen år tidlig på 1990-tallet norsk kontaktperson. Aktivitetene besto av nyhetsbrev med nyheter og erfaringer fra de ulike land, samt workshops og møter i England.

John Nessa var fra 2007 involvert i Balint-bevegelsen i Tyskland, som arrangerer kurs for leger, sosialpedagoger og psykologer. Nessa startet Balintgrupper for allmennleger både i Haugesund og i Stavanger. Gruppen i Stavanger drives den dag i dag, med psykiater og tidligere allmennlege Jone Schanche Olsen som leder. Gruppene er oppkalt etter psykoanalytikeren Michael Balint (1896–1970), som innførte psykologiske treningsseminarer for fastleger i London. Gruppediskusjonen handler om legepasientforholdet og diskuterer reelle pasienter. Det finnes slike Balintgrupper over hele verden.

Eivind Meland har hatt et langt samarbeid med Nordisk Risiko- og Ressursgruppe om et kritisk fokus på forskning og formidling om overdiagnostisering og medikalisering.

Gunnar Bondevik var i årene 1999–2003 medlem av et nordisk nettverk om seksuell og reproduktiv helse i lavinntektsland.

Kirsti Malterud har over tid vært med i mange former for akademisk nordisk samarbeid, blant annet to langsgående serier med nordiske seminarer i henholdsvis medisinsk kvinneforskning og kvalitative metoder i allmennmedisinsk forskning. Med bistillinger ved Forskningsenheden for almen praksis i København og Københavns Universitet (1998–2007 og 2012–dd) har hun stått for mange samarbeidsprosjekter med danske allmennmedisinske forskere. En rekke publikasjoner utgikk fra prosjektet En bedre balanse mellom risiko og ressurser, i samarbeid med professor Hanne Hollnagel i København.

Charlotte Tulinius (Danmark), Carl Edvard Rudebeck (Sverige) og Arthus Hibble (England) har sammen med Per Stensland hatt forskningsprosjektet Being a GP in the Nordic countries. Gjennom workshops på to nordiske kongresser i allmennmedisin samlet de data i 2009–11. Allmennleger, spesialistkandidater og ansatte på allmennlegekontorer i de nordiske landene ble invitert til å sende inn kreative eller artistiske beskrivelser av arbeidshverdagen deres, som bilder, videoer eller tekster. Resultatet ble blant annet en bok utgitt i 2013.

I juni 2012 reiste et titalls personer på studietur til Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Groningen (figur 4). Reisen ble organisert av Sabine Ruths, som har sin legeutdanning derfra. Formålet var teambygging internt, men også å få inspirasjon for undervisningen i allmennmedisin og å lære mer om organiseringen av forskningen og om organiseringen av fakultetet og instituttets plass der. Det ble også anledning til praksisbesøk og møter med svært hyggelige kollegaer. Deltakerne lærte om integrering av allmennmedisin i nye sammenslåtte medisinske fakulteter og universitetssykehusene i Nederland til University Medical Centres, og hvordan dette byr både på muligheter og utfordringer for faget.

Figur 4: På studietur til Groningen i 2012. Fra venstre rundt bordet: Eivind Meland, Thomas Mildestvedt (delvis skjult), Anders Bærheim, Gunnar Bondevik, Guri Rørtveit, Edvin Schei, Sabine Ruths og Arne Tjølsen (visedekan for utdanning ved fakultetet).

Foto: Esperanza Diaz.

PraksisNett er en nasjonal infrastruktur for forskning i primærhelsetjenesten, med det allmennmedisinske miljøet i Bergen som koordinator (omtalt i eget kapittel). Dette er et eksempel på Practice Based Research Networks, som finnes internasjonalt, og som er særlig godt utviklet i Storbritannia, Irland, Nederland og Canada. PraksisNett er inspirert av disse nettverkene, og har gjennom over 10 år utviklet godt samarbeid med sentrale primærmedisinske forskere knyttet til disse miljøene, gjennom studieturer og gjensidig deltakelse i fagråd. Guri Rørtveit er blant annet med i Oxford-nettverket.

Instituttet har gjennom hele historien også hatt praksislærerkurs lagt til utlandet av og til. Dette er omtalt i kapitlet om praksisundervisningen.

Deltakelse i internasjonale organisasjoner for allmennmedisin

Etter som internasjonal allmennmedisin utviklet seg, ble det naturlig og nødvendig med internasjonal kontakt og samarbeid. I tillegg til kongressene, ble det startet ulike allmennmedisinske organisasjoner. Noen av disse organisasjonene har hatt aktive deltakere fra Bergensmiljøet. Det kan også nevnes at i 2021 fikk verdensorganisasjonen for allmennleger, WONCA, norsk president for første gang, nemlig allmennlegen Anna Stavdal fra Oslo.

Fra European Working Party on the Teaching of General Practice via The new Leeuwenhorst group til European Academy of Teachers in General Practice (EURACT)

Vi har ovenfor omtalt Sigurd Humerfelts og Dag Søviks deltakelse i Leeuwenhorst-gruppen fra 1974 og i New Leeuwenhorst Group fra 1982. I 1992 ble denne organisasjonen videreført gjennom European Academy of Teachers in General Practice (EURACT). Dette er en organisasjon under WONCA Europe for personer engasjert og involvert i allmennmedisinsk undervisning og utdanning. EURACT driver kurs og konferanser for akademiske lærere i faget.

Anders Bærheim var norsk representant i EURACT i tolv år fra slutten av 1990-tallet. Han var i 2005 med på å utarbeide en europeisk undervisningsagenda for allmennmedisin, som fortsatt er aktuell (Heyrman, 2005).

EGPRN – WONCA Europe sin forskningsorganisasjon

Mot slutten av 1990-tallet og fram til 2001 var Jørund Straand norsk representant i EGPRW (som nå heter EGPRN: European General Practice Research Network). Blant annet hadde han sammen med Eivind Meland ansvar for et svært vellykket møte i Bergen i mai 1998. Møtet fant sted i Terminus hall. Det sosiale programmet inkluderte omvisning på St. Jørgens Hospital og festmiddag på Fløyen, der deltakerne ble ønsket velkommen av jentebuekorps i full mundur (Lungegården buekorps, der Straands datter var medlem) (figur 5 og figur 6).

Figur 5: Fra møtet i EGPRW (European General Practice Research Workshop) i Bergen i mai 1998. Fra venstre: Eivind Meland, daværende leder av EGPRW Jan Joost Rethans fra Maastricht og Jørund Straand.

Foto: Privat.

Esperanza Diaz var norsk representant i EGPRN fra 2009 til 2018, inkludert «Executive Board Member» i 2013–2015. Hun ledet der internasjonale søknader sammen med dem, og hun var medforfatter for den nye utgaven av den europeiske strategien for forskning i allmennmedisin (2021).

Figur 6: Møtedeltakerne i EGPRW (European General Practice Research Workshop) i Bergen i mai 1998. Her i forbindelse med omvisning på Lepramuseet og St. Jørgen.

Foto: Privat.

WONCA for de yngste: Vasco da Gama-nettverket

Thomas Mildestvedt var i noen år fra 2006 Norges representant i Europarådet i Vasco da Gama-nettverket. Dette er en europeisk nettverksorganisasjon for yngre og fremtidige allmennleger. Nettverket har nettkommunikasjon og møter, og bidrar til utredninger om betre utdanning av allmennleger i Europa. Organisasjonen ble presentert i en artikkel i Utposten i 2008.

EurOOHnet – European research network for out-of-hours primary health care

EurOOHnet er et europeisk forskningsnettverk innen legevaktmedisin som ble dannet i 2010, blant annet etter initiativ fra Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM) i Bergen. Mange europeiske land har sammenlignbare utfordringer når det gjelder organisering av legevakt for befolkningen. EurOOHnet har som formål å overføre kunnskap, dele erfaringer og legge til rette for forskningssamarbeid innen legevaktmedisin. Det er nå 18 deltakende land, og det er institusjoner som er medlemmer. Nettverket arrangerer årlig en konferanse, den andre var i Bergen i 2011, og Bergen er igjen vertskap i 2022. Professor Gunnar Bondevik var styremedlem 2012–2017 og siden 2017 har førsteamanuensis Ingrid Kjeilegavlen Rebnord vært styremedlem.

Worldwide University Network (WUN)

Esperanza Diaz har vært medlem i dette nettverket siden 2010. WUN har organisert flere internasjonale workshops om migrasjonshelse, blant annet i Bergen.

Andre verv og annet personlig samarbeid

En rekke av fagmiljøets ansatte har opp gjennom årene hatt ulike verv, deltatt som prosjektmedarbeidere, hatt prosjektsamarbeid, vært i arrangementskomiteen for internasjonale kongresser, eller vært medlemmer av faglige eller vitenskapelige råd. Vi har ikke funnet det mulig å identifisere alt dette på en måte som yter alle rettferdighet. Her er derfor ingen nevnt.

Redaktørfunksjon i tidsskrifter

Anders Bærheim og Guri Rørtveit var begge i mange år nasjonale redaktører i tidsskriftet Scandinavian Journal of Primary Health Care. Esperanza Diaz er i Advisory board for European Journal of General Practice. Steinar Hunskår har vært det samme for tidsskriftene Neurourology and Urodynamics og Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. Han er fra 2022 også medlem av Editorial board for Continence.

Deltakelse i større internasjonale prosjekter og samarbeid

Miljøet i Bergen har ikke hatt noen systematisk eller stor forskningsaktivitet rettet mot utlandet. Men gjennom de siste 20 årene har det likevel vært samarbeid om noen prosjekter i ulike land, som har hatt betydning for enkeltforskere og miljøet som sådan i ulik forstand. Noen av disse prosjektene har også ført til relativt omfattende forskningssamarbeid, og et knippe av våre doktoravhandlinger har inneholdt data samlet inn i utlandet. Disse er vist i litteraturlisten til slutt i kapitlet. Nedenfor omtaler vi noen av de større prosjektene.

Nepal: Reproduktiv helse

Gunnar Bondevik arbeidet i perioden 1991–1996 ved Tansen Hospital og Patan Hospital i Nepal, og senere som stipendiat ved Senter for Internasjonal Helse, Universitetet i Bergen. Hans doktorgrad fra 2001 omhandler anemi og vitaminmangel hos gravide i Nepal. Han var senere hovedveileder for Signe Dørheims avhandling (2009) om depresjon og søvn hos kvinner etter fødsler i Nepal. Fra Nepal har det kommet mastergrader og en lang rekke hovedoppgaver for medisinstudenter, flere fra de siste årene og et par er også underveis.

Urininkontinens i Canada, California og Polen

Forskningsgruppen for urininkontinens, ledet av Steinar Hunskår, har hatt en rekke internasjonale engasjementer. Under sitt forskningsopphold ved University of Western Ontario i 1994, kom Hunskår i kontakt med Truls Østbye som var en av lederne for The Canadian Study of Health and Aging. De skrev sammen flere artikler fra denne store befolkningsstudien, og Østbye disputerte i 2000 ved allmennmedisinmiljøet i Bergen på en avhandling fra denne studien.

Både Hunskår og Guri Rørtveit har hatt forskningsopphold ved University of California San Francisco, med base i både det allmennmedisinske, epidemiologiske og gynekologiske miljøet der. Dette har resultert i mange artikkelsamarbeid mellom USA og Bergen. Hunskår har også i flere omganger vært fagkonsulent for The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), som er en del av National Institutes of Health (NIH), det amerikanske medisinske forskningsrådet.

En helt annen type samarbeid innenfor inkontinensforskningen ble startet med Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Wroclaw, Polen, i 1999. Vi ble kontaktet fordi instituttet i Polen ville øke det internasjonale samarbeidet, få hjelp til fagutvikling og forskning, og instituttledelsen hadde funnet ut at Bergensmiljøet kunne være en god samarbeidspartner.

Det første møtet hadde tittelen Polish-Norwegian Symposium on Urinary Incontinence – An Interdisciplinary Problem, og ble holdt 11.–12. oktober 2002 i Wroclaw. Møtet var en stor suksess med over hundre deltakere, og både Yngvild Hannestad og Steinar Hunskår hadde innlegg (figur 7). Det ble også utarbeidet en samarbeidserklæring mellom de to instituttene, med formål å utvikle et tett samarbeid om undervisning og forskning i årene som kom. Det andre møtet, The II Polish – Norwegian symposium – Urinary incontinence – interdisciplinary clinical and social problem, ble holdt i Wroclaw 13.–14. oktober 2006. Her var det en rekke polske foredragsholdere som først og fremst utgjorde programmet.

Det ble arbeidet med forskningsprotokoller og det ble planlagt utvekslingsopphold for stipendiater og ph.d.-utdanning i Bergen. Det viste seg imidlertid vanskelig å få finansiert de ambisiøse planene for samarbeidet mellom Bergen og Polen, og aktivitetene døde gradvis ut. På sitt siste opphold i Wroclaw i 2008 ble Hunskår tildelt Statue of Hippocrates fra den polske allmennlegeforeningen, for sine samarbeidsprosjekt med polsk allmennmedisin og Universitetet i Wroclaw.

Figur 7: Fra Polish-Norwegian Symposium on Urinary Incontinence – An Interdisciplinary Problem, 11.–12. oktober 2002 i Wroclaw, Polen. Fra høyre: Yngvild S Hannestad, Andrzej Staniszewski, Dunata Kurpas, Steinar Hunskår, professor og instituttleder Andrzej Steciwko, Maria Bujnowska-Fedak og til slutt to uidentifiserte personer.

Foto: Privat.

Guatemala: Enkle tiltak ga store helsegevinster

Dårlig ventilerte ildsteder er utbredt i lavinntektsland, og røyken fra dem kan gi alvorlige helseplager. Førsteamanuensis Tone Smith-Sivertsen, som hadde doktorgrad på et prosjekt om forurensing på Kolahalvøya i Russland, deltok i et prosjekt i Guatemala fra 2004, der et internasjonalt team av forskere undersøkte om problemer med luftforurensning innendørs kan løses nesten banalt enkelt: Ved å bytte ut det åpne ildstedet med en god ovn med avtrekk. For det er ikke bare plagsomt å være i rommet når det fyres i et åpent ildsted: Det har alvorlige helsekonsekvenser, spesielt blant kvinner og små barn, siden det er dem som oppholder seg mest på kjøkkenet. Resultatet kunne bli blant annet lungebetennelser hos de minste, og kols hos voksne.

En stor randomisert intervensjonsstudie undersøkte helseeffekten av å redusere slik inneforurensning ved å installere nye ovner: RESPIRE: Randomised Exposure Study of Pollution Indoors and Respiratory Effects. Studien foregikk på landsbygda i Guatemala, blant mayaindianere som bruker tradisjonelle åpne ildsteder. Over 500 kvinner og deres små barn deltok i studien. Undersøkelsen var den første i sitt slag, og et resultat av samarbeid mellom universitetene i Berkeley (USA), del Valle de Guatemala, Liverpool (Storbritannia) og Bergen. En delundersøkelse om subjektive helseplager, som stipendiat Esperanza Dìaz og Smith-Sivertsen hadde ansvar for, viste at kvinnene som installerte nye ovner opplevde å få redusert plager som kan relateres til forurensning, som svie i øynene og hodepine. Det var WHO som finansierte undersøkelsen. Diaz disputerte i 2008.

Sudan: Gezira Family Medicine Project

Sudan har de samme helseutfordringene som andre land sør for Sahara, med tropesykdommer og framvekst av kroniske sykdommer. Gezira Family Medicine Project (GFMP) ble etablert i 2010 i delstaten Gezira ved University of Gezira i Medani, Sudans nest største by.

Khalid Gaffer Mohamed er en lege utdannet ved Universitetet i Kharthoum i 1998. Han kom til Norge i 1998 og ble spesialist i allmennmedisin i 2008 etter å ha arbeidet som fastlege i flere kommuner. Han tok initiativet til og var prosjektleder for GFMP i årene 2010–2013. Han disputerte i Bergen på en avhandling om dette prosjektet i 2019. Han arbeider nå som assisterende professor i allmennmedisin ved Taibah Universitetet, Medina, Saudi-Arabia.

Dr. Mohamed tok kontakt med Steinar Hunskår i 2010 og inviterte han med på prosjektet. Målet var å utdanne allmennleger som kunne gi befolkningen primærhelsetjenester av høy kvalitet, samtidig som hjelpen var lett tilgjengelig og billig. Et to-årig masterprogram for leger (GFMP) ble planlagt etter samme modell som i Norge; man utdanner seg til allmennlege samtidig som man arbeider ved et legekontor. Hunskår ble ansatt som «honorary professor» ved universitetet, og deltok i planlegging, oppfølging og evaluering av prosjektet de neste fem årene.

Avhandlingen evaluerte det første legekullet, som startet i 2010. I alt 207 leger startet utdanningen ved 158 helsesentre, av disse hadde 84 sentre aldri hatt ansatt lege før. Helsesentrene var generelt godt utstyrt, men utstyr med tanke på kroniske sykdommer var i liten grad tilgjengelig. Ved hjelp av telemedisinske konsultasjoner kunne legene kontakte spesialister på sykehusene. Prosjektet har vist seg som en god modell for utdanning i allmennmedisin og samtidig økt kvalitet i helsetjenesten (figur 8 og 9). Programmet rekrutterte godt og mange landsbyer fikk allmennleger for første gang. Digitale løsninger støttet opp om utdanningen og det kliniske arbeidet. Utdanningen førte til økte ferdigheter i allmennmedisinske prosedyrer, og kandidatene økte bruken av allmennmedisinske arbeidsmetoder.

Figur 8: Professor i allmennmedisin Toralf Hasvold fra Universitetet i Tromsø underviser sammen med Steinar Hunskår i 2011 på workshop for under-visere ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Gezira, Sudan. Kurset hadde tittelen «TOT – Training of Trainers», og var spesielt innrettet mot sykehusspesialister som skulle undervise sine fag for utdanningskandidater i allmennmedisin. Som en kuriositet kan nevnes at for å få aktuelle personer til å møte, var det to insitamenter: Varm lunsj i pausen og kontant betaling i amerikanske dollar etter møtet!

Foto: Khalid G Mohamed.

Flere institusjoner i Sudan tilbyr nå utdanning etter modell fra GFMP. Over 1000 kandidater er blitt tatt opp og nærmere 700 har fått mastergrad. GFMP har møtt både økonomiske utfordringer og fallende politisk støtte, men modellen er fortsatt levende i Sudan, og er også blitt anerkjent i andre afrikanske land.

Figur 9: På vei til å inspisere et allmennlegekontor i utkanten av Medani, Gezira, Sudan, i 2010. På kjerra ser vi fra venstre: Hans Høvik, allmennlege i Bergen og leder for spesialitetskomitéen i allmennmedisin, Steinar Hunskår og prosjektleder Khalid G Mohamed. Kusken og en tilfeldig forbipasserende har vi ikke navn på, men begge ga samtykke til fotografering.

Foto: Privat.

Kvinnehelse i Etiopia

Guri Rørtveit har i mer enn ti år hatt et samarbeid med forskere ved University of Gondar i Etiopia. Forskningen har dreid seg om bekkenbunnssvikt (inkontinens og genital descens), som er et tabubelagt problem med stort omfang. Samarbeidet har resultert i to doktorgrader, en ved UiB og en ved University of Gondar, i tillegg til en rekke andre artikler, og Rørtveit har vært opponent for en phd-kandidat. Professor Astrid Blystad ved Senter for internasjonal helse har deltatt aktivt i samarbeidet.

Syria: Flyktningers helse

Esperanza Diaz fikk gjennom Norges forskningsråd finansiert et større prosjekt om helseutviklingen til flyktninger fra Syria (2017–2021). For årene 2021–2025 har hun fått et nytt stort prosjekt som forlengelse av det første: Integration as a way to reducing health inequalities among forced migrants. Det kom to disputaser fra prosjektet i 2021 og en tredje kommer i 2022.

Elisabeth Strømmes doktorgradsprosjekt omhandlet hvordan helsen til syriske flyktninger endres fra de befinner seg nær krigen, i nabolandene til Syria, til etter bosetting i Nord-Europa og hvilke faktorer som påvirker helsen langs migrasjonsruten. Doktorgradsarbeidet indikerer at ulike former for stress kort tid etter bosetting, slik som sosiale og økonomiske utfordringer, har like stor betydning for helsen som traumer.

Wegdan Hamed Nasser Hasha sitt prosjekt omhandlet effekten av to forskjellige intervensjoner blant flyktninger som lider av kroniske smerter og / eller posttraumatiske psykiske symptomer. Intervensjonene ble tilpasset en syrisk flyktningepopulasjon og gjennomført i samarbeid med Bergen kommune, Fjell kommune, Senter for krisepsykologi og brukerrepresentanter. Selvhjelpsgrupper forbedret den generelle psykiske helsen blant voksne flyktninger.

Allmennmedisin i Malawi

Luckson Wandani Dullie er allmennlege og spesialist i allmennmedisin fra Malawi. Professorene Sturla Gjesdal og Eivind Meland veiledet hans doktoravhandling fra 2020. Avhandlingen var støttet av kvoteprogrammet ved Senter for Internasjonal helse.

Helsetjenesten i Malawi drives av det offentlige, samt av helprivate og ikke-kommersielle private aktører. Primærhelsetjenesten drives fra helsesentra som leverer kurative tjenester og fødselsomsorg, bemannet med sykepleier/jordmor, og der leger veileder og tar imot henvisninger. Måling av pasienterfaringer og tilfredshet med tjenestene tilhører Malawis strategiske mål om å evaluere utkommet av helsetjenestene. Avhandlingen til Dullie viste at pasienter i Malawi rapporterer store utfordringer med tilgjengelighet, liten bredde i de tjenester som tilbys, og mangel på kontinuitet. Det var variasjon i pasientrapporterte erfaringer mellom ulike helsesentre, delvis relatert til ulik ressursfordeling. Studien påviste flere områder som trenger oppmerksomhet for å forbedre primærhelsetjenesten, så som en klar policy for å styrke portvaktfunksjonen til primærhelsetjenesten; bedre finansiering av primærhelsetjenesten, bedre tilgang på legemidler og medisinsk utstyr og styrking av veiledningsordninger i primærhelsetjenesten.

I 2020 fikk førsteamanuensis Thomas Mildestvedt tildelt 20 millioner kroner fra NORAD for å gjennomføre et oppfølgende prosjekt i Malawi: Strengthening the capacity of the PRImary health Care leaders Education (PRICE) aims to build the primary health care systems in Malawi and Zambia 2021–2026. Prosjektet skal styrke primærhelsetjenesten i Malawi og Zambia. Begge land sliter med få og til dels lite kvalifiserte helsearbeidere. Prosjektet skal øke både tallet på helsearbeidere og utdanningsnivået. Det skal satses på utdannings- og forskningsprogram både på bachelor, master og ph.d.-nivå i disse to landene. Gjennom samarbeid med organisasjonen PRIMAFAMED sitt nettverk skal resultatene spres til flere land i Afrika. Prosjektet er ledet fra Bergen, med partnere fra College of Medicine i Malawi, University of Zambia, og Stellenbosch University i Sør-Afrika.

Utfordringer for gjensidig internasjonalt samarbeid

Beskrivelsene i dette kapitlet gir samlet sett inntrykk av omfattende internasjonalt samarbeid mellom forskere fra allmennmedisinmiljøet i Bergen og forskere og institusjoner i en lang rekke land. En oppmerksom leser vil likevel legge merke til at det er lite omtale av utenlandske forskere som har vært i Bergen og beriket vårt miljø direkte ved sin tilstedeværelse her. Det har riktig nok vært en rekke gjester, gjesteforelesere, utenlandske stipendiater, opponenter og kortere opphold fra utlandet. Men det har uten tvil vært en veldig stor overvekt av reiser og prosjekter ut fra Bergen i forhold til innreisende.

Dette kan ha mange forklaringer. Vi må innrømme at det allmennmedisinske miljøet i Bergen ikke er anerkjent som ledende internasjonalt, selv om vi har mange flinke ansatte, og kvaliteten på undervisning og forskning er fullt ut på nivå med de fleste steder internasjonalt. Det er derfor ikke slik at mange personer internasjonalt vil «se til Bergen». Men vi har også noen nasjonale hindringer for stor gjestevirksomhet: Få utlendinger kan norsk, språket er vanskelig å lære seg på kort tid, møter og viktige diskusjoner er på norsk, og vi har lite tradisjon for internasjonale gjester over lengre perioder. Selv om man av hensyn til gjester går over til engelsk på møtene, er nok språkbarrieren en betydelig hindring for et mye større omfang av innreisende gjester til vårt miljø.

Litteratur, inkludert doktoravhandlingene med data fra utlandet

  1. Bondevik GT. Anaemia and Nutritional Deficiencies in Pregnant Nepali Women. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2001.

  2. Diaz E. Impact of reducing indoor air pollution on women’s health. RESPIRE Guatemala – Randomised exposure study of pollution indoors and respiratory effects. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2008.

  3. Dullie LW. Quality of primary care from the patient perspective in south west Malawi: Development and application of the Malawian Primary Care Assessment Tool (Pcat-Mw). Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2020.

  4. Dørheim S. Depression and sleep in the postnatal period. A study in Nepal and Norway. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2009.

  5. EurOOHnet. http://euroohnet.eu

  6. Fugelli P. Brev fra Provence. Rosinen i pølsa. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: 3721-2.

  7. Hasha W. The effect of two different interventions on chronic pain and mental health symptoms among Syrian refugees. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2021.

  8. Heyrman J (red.). EURACT Educational Agenda. Leuven: European Academy of Teachers in General Practice EURACT, 2005.

  9. Hunskår S. Take the money and run! Tidsskr Nor Legeforen 2007; 127: 1404-5.

  10. Knutsen M, Mildestvedt T. Vasco da Gama Movement – engasjement for unge allmennmedisinere. Utposten 2008; 37 (2): 24-6.

  11. Malterud K, Hunskaar S (red.). Patient-centred approaches to chronic myofascial pain in primary care. Oxon: Radcliffe Medical Press, 2002.

  12. McWhinney IR. A textbook of family medicine. New York: Oxford University Press, 1981.

  13. Mohamed KG. The Gezira Family Medicine Project (GFMP). A scientific evaluation of a Master program for family physicians in Gezira, Sudan. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2019.

  14. Schei E. Druiden i Pennsylvanias dype skoger. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1519-21.

  15. Schei E. Mr. and Mrs. Professionalism. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 137: 616-8.

  16. Stewart MA, Brown JB, Weston JW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR. Patient-Centered Medicine. Transforming the Clinical Method. Toronto: Sage, 1995.

  17. Strømme E. Changes in health among Syrian refugees. A prospective study along the migration trajectories from the Middle East to Northern Europe. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2021.

  18. Tulinius C, Hibble A, Stensland P, Rudebeck CE. Being a GP in the Nordic Countries. https://www.blurb.co.uk/b/4480717-being-a-gp-in-the-nordic-countries

  19. Østbye T. The Canadian Study of Health and Aging: Epidemiological investigations with special emphasis on dementia and related factors. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2000.