Rekruttering og kompetanseutvikling

På midten av 1980-tallet knyttet Fugelli til seg flere erfarne allmennleger som hjelpelærere ved instituttet. Med erfaringer fra psykiatri og familieterapi hadde John Nessa i Hjelmeland og Per Stensland i Sogndal interesse og kompetanse for klinisk kommunikasjon, dessuten hadde de begge kunnskap om språkvitenskap og samhandling, med pragmatisk lingvistikk som en teoretisk fellesnevner. Nessa holdt innføringsforelesninger om kommunikasjon, og Stensland gjennomførte et prøveprosjekt med frivillig konsultasjonstrening i grupper for studentene.

Instituttet hadde fått tildelt en amanuensisstilling som i utgangspunktet skulle dekke flere deler av medisinske atferdsfag. Det var på denne tiden mye strid og diskusjon om innholdet i dette faget, og Fugelli uttrykte med styrke at den tildelte stillingen bare skulle ta seg av det allmennmedisinske faginnholdet, og at alle ressurser måtte benyttes til å bygge opp et svakt allmennmedisinfag med store ambisjoner.

Til gjengjeld for denne rene allmennmedisinske innretningen bidro instituttet i et kurs i klinisk kommunikasjon i samarbeid mellom allmennmedisin og psykiatri. Kirsti Malterud var i gang med sin doktorgrad om den medisinske samtalen, og ble ansatt i kombistilling ved instituttet i 1987 (se kapitlet om legepraksiser). Hun fikk oppgaven med å utvikle dette fagområdet og hadde de første årene studentforelesninger om den medisinske samtalen samt et kort konsultasjonskurs illustrert med videoopptak fra egne konsultasjoner.

Kurs i klinisk kommunikasjon for legestudentene

Fra 1990 ble kommunikasjonskurset tildelt fire dager i Grunnkurs klinikk i tredje studieår (1990-revisjonen). Malterud fikk ansvar for planlegging og gjennomføring av dette kurset i samarbeid med Jon Geir Høyersten, som var overlege i psykiatri. Nessa og Stensland var andre sentrale ressurspersoner. Kurset skulle ha få, men sentrale forelesninger, konsultasjonstrening i smågrupper og plenumsdiskusjoner. Dette grunnrisset har vært basis for kommunikasjonskurset frem til i dag.

Undervisningen omfattet åtte bolker med plenumsforelesning om kommunikasjon i teori og praksis, gruppearbeid med rollespill og tilbakemeldinger, samt samling og refleksjon i plenum. Halvparten av gruppene ble ledet av allmennleger, halvparten av psykiatere. Nessa og Stensland hadde sentrale roller i motivering, rekruttering og faglig oppdatering for de mange allmennmedisinske gruppeveilederne. En gruppe av praksislærere fra Ryfylke var gruppeveiledere fra 1990 (figur 2). De første årene underviste de halve kullet to ganger årlig. Fra 1995 deltok også en gruppe fra Sogn og Fjordane i en undervisningsuke årlig, og senere ble disse lærerne hentet inn blant praksislærerne i Bergen. Gruppelederne hadde ingen opplæring på forhånd, men ble oppfordret til å bidra med sine kliniske erfaringer og assosiasjoner i gruppene.

En gruppe studenter og en gruppeleder fulgte hverandre hele uken. Rollespillene var basert på korte kasuistikker, med vekt på problemstillinger som var håndterbare for studenter uten særlig klinisk erfaring. Én student var pasient, en annen lege, der rollene gikk på omgang. De andre studentene var observatører som sammen med gruppeleder ga tilbakemelding med støtte i Pendletons metode for konsultasjonsanalyse. Den pasientsentrerte kliniske metoden, utviklet av McWhinney og medarbeidere ved University of Western Ontario, var kursets teorigrunnlag og normsett.

Evalueringene viste stor entusiasme blant studentene. De likte nærheten til kliniske problemer, og de søkte etter holdninger, engasjement, og en synlig legerolle. Spesielt satte de pris på det praksisnære formatet, der gruppelederne supplerte det kommunikasjonsspesifikke stoffet med egne praksiserfaringer og personlige opplevelser av mange slag. Gruppeveilederne opplevde at undervisningen ga dem inspirasjon og kunnskap. De var alle erfarne og travle allmennleger, men valgte likevel å bruke tid på å delta i denne nye undervisningen. Et par sitater viser at de ser tilbake på oppdraget med entusiasme:

– Jeg husker at jeg opplevde det som enormt stimulerende, i slik grad at jeg gledet meg til å komme tilbake til kontoret og analysere mine eigne konsultasjoner!

– Vi hadde ansvar for paneldebattene, med titler som Legens forhold til tid, Lege for egen familie osv. Det var supergod stemning på de paneldebattene.

Innføringskurset i klinisk kommunikasjon ble gjennomført i en årrekke. I senere roller som fylkeskoordinatorer videreførte Nessa og Stensland opplegget, med jevnlige justeringer. Kurset finnes fortsatt på studieplanen i noe endret format, etter hvert med gruppeledere fra flere kliniske fag enn psykiatri. På 2000-tallet ble kurset i klinisk kommunikasjon supplert med et nytt konsultasjonskurs med videoopptak fra konsultasjoner som studentene hadde gjennomført under utplasseringsperioden i allmennpraksis. Dette er omtalt annet sted i boka.

Andre undervisningselementer med støtte i kommunikasjon og pasientsentrert metode ble også utviklet i denne perioden. I Sporløpet, utviklet av Malterud og Steinar Hunskår, gjennomførte studentene gruppevis en runde mellom ulike stasjoner der de ble stilt overfor utfordringer i rollen som pasienter med nedsatt funksjonsevne, for eksempel trappegang med krykker eller orientering utendørs med bind for øynene (figur 3). Studentene fikk prøve seg blant annet i gynekologisk leie (riktignok fullt påkledd), og de skulle åpne en gjenlimt medisinboks og tolke bruksområde og dosering ut fra en uleselig resept.

Internasjonale inspirasjoner og samarbeid

Fugelli understreket betydningen av klinisk kommunikasjon på den allmennmedisinske akademiske dagsorden. Teoretiske perspektiver ble introdusert og gjennomført i undervisning og forskning, blant annet med praksislærerkurs til sentrale fagmiljøer i Oxford (UK), London Ontario (Canada) og Rochester (USA). Dette bidro også til å sette miljøet i Bergen på kartet og styrke faglig samarbeid. Ansatte ved instituttet ble invitert til studieopphold og gjesteforelesninger om klinisk kommunikasjon i utlandet.

Den faglige anerkjennelsen ledet blant annet til at Moira Stewart, en av McWhinneys nærmeste samarbeidspartnere, ba Kirsti Malterud og Steinar Hunskår om å være redaktører for en bok om kroniske muskelsmerter og medisinsk uforklarte symptomer. Boken var del av en serie om klinisk bruk av pasientsentrert metode. Det ble også etablert et samarbeid med John Launer ved Tavistock-klinikken i London om narrativ medisin.

Nyskapende forskning om samtaler og samhandling

I løpet av få år ble det bygget opp et sterkt akademisk miljø innen klinisk kommunikasjon, med doktoravhandlinger fra Malterud (1990), Nessa (1999) og Stensland (2003). Kvalitative forskningsmetoder ble brukt til studier av ulike aspekter av samhandling i konsultasjonen mellom allmennleger og pasienter, med empiriske observasjonsdata fra lyd- og videoopptak og analytiske perspektiver fra forskjellige språkteorier. Slik kompetanse sikret forskningsbasert undervisning og ga god knoppskyting i forskning gjennom rekruttering og veiledning av studenter og doktorgradskandidater.

Et originalt fagutviklingsprosjekt ble initiert av allmennlegen Torgeir Gilje Lid i Stavanger i samarbeid med fotografen Rune Eraker, med Malterud som veileder. Fire norske allmennleger ble fulgt med fotodokumentasjon på ulike praksisarenaer som legekontoret, sykebesøk, helsestasjon og sykehjem. Fotografens oppdrag var å ta bilder som kunne fortelle noe om lege-pasientforholdet. En samling på 12 bilder ble brukt i en utdanningspakke beregnet på veiledningsgrupper i allmennmedisin, ut fra tanken om at det å se kolleger i virksomhet kunne åpne for assosiasjoner og refleksjon om egne erfaringer. Pakken ble distribuert av Legeforeningen. En artikkel om prosjektet ble senere publisert i BMJ.

Fra praksis til teori og forskning – og tilbake til praksis igjen

En viktig basis for arbeid med klinisk kommunikasjon ved instituttet i Bergen, var kombinasjonen av teori og praksis. Alle nøkkelpersoner var i klinisk praksis parallelt med forskning og undervisning. Dette bidro til å styrke relevans og troverdighet, og forskningsresultater og undervisning ble etterspurt vare, både i studentundervisningen og i legers videre- og etterutdanning. Dette kan også ha hatt positiv betydning for instituttets omdømme blant allmennleger i denne perioden. Forskningsbaserte innslag om klinisk kommunikasjon fikk en naturlig plass i grunnkurs i spesialistutdanningen i allmennmedisin, og ofte kom bidragsyterne fra instituttmiljøet i Bergen.

Sammen med Janecke Thesen skrev Malterud, Nessa og Stensland boken «Legekunst i praksis – kommunikasjon lege – pasient». Dette er en praktisk og kunnskapsbasert fagbok beregnet på studenter og leger i allmennpraksis, med refleksjon og ettertanker som sentrale forutsetninger for den gode samtalen. Forfatterne ble tildelt Norsk forening for allmennmedisins skribentpris for boken. Prispengene ble brukt til studietur til fagmiljøer i London og omegn (figur 4). Boken finnes i fulltekst på Legeforeningens nettsider, og flere av kapitlene brukes fortsatt i veiledningsgrupper for spesialistkandidater i allmennmedisin.