Infrastruktur i form av EDB, litteratur og forskeropplæring

Selv om det ikke er mer enn 30 år siden, kan det være vanskelig for nåværende stipendiater og forskere å forestille seg hvordan den praktiske hverdagen og rammene for forskningsaktiviteten har endret seg. Fra midten av 1980-tallet kom det egne datamaskiner på forskerkontorene, og det var mange utfordringer med ferdigheter og kapasitet. De første datamaskinene hadde ikke harddisk, og måtte startes opp ved en egen diskett som inneholdt operativsystemet. Når det var gjort, kunne man sette inn disketten med tekstbehandlingsprogrammet Word Perfect eller et av de tidlige statistikkprogrammene. En tredje diskett ble så benyttet for å lagre data- og tekstfilene. Utskrifter skjedde på traktorpapir med nåleprintere.

Et eksempel fra 1990 illustrerer datidens teknologi. I den stort anlagte Møre- og Romsdalsundersøkelsen hadde allmennleger i fylket fylt ut et spørreskjema og tatt kopi av alle resepter for alle pasientkontakter i en måned. Materialet omfattet nær 100.000 pasientkontakter, og dette ble kodet og lagt inn i et databaseprogram på Norsk Medisinaldepot. Herfra kom materialet til analyse hos Straand og andre forskere i Bergen. Forsendelsen besto av 64(!) disketter i størrelse 5 ¼-tommer. Databaseformatet var heller ikke kompatibelt med noen av de aktuelle analyseprogrammene ved instituttet. Men det løste seg til slutt. Det var derfor litt av et framskritt da vi tidlig på nittitallet fikk pc-er med harddisker og mer hendige og solide 3½-tommers disketter. Disse hadde langt større lagringsplass enn de tidligere myke og store diskettene.

Et annet eksempel viser hva som kunne stå på spill. Malterud hadde avhandlingen sin lagret på løse 5¼-tommers disketter, som vanlig på den tiden. Hun hadde nettopp anskaffet seg en hund. En dag huserte hundevalpen på universitetskontoret, og ble funnet glad og logrende på golvet mens den gomlet fornøyd på en av diskettene der avhandlingen var lagret. En gråblek doktorand kom til lunsjrommet denne dagen, men takket være god korttidshukommelse tok det ikke lang tid før innholdet var gjenskapt, og ifølge henne selv, trolig til det bedre!

Tidsskriftene var et vindu mot den store verden, og Instituttet var tidlig ute med å abonnere på en lang rekke medisinske tidsskrifter, både allmennmedisinske og alle de store kjente. Tidsskriftene ble samlet i sirkulasjonsmapper som man kvitterte på når man hadde gått gjennom dem og eventuelt kopiert det man ville ha i eget arkiv. Så la man mappen i posthyllen til nestemann. Deretter ble de samlet i instituttets eget bibliotek eller på Universitetsbiblioteket på Haukeland Sykehus. Betydningen av å bli «tvunget» til stadig å følge med i disse sentrale tidsskriftene, skal ikke undervurderes. Etter hvert ble det også mulig å foreta elektroniske litteratursøk, og dermed var det ikke lenger nødvendig å oppsøke universitetsbiblioteket hver gang man skulle lete opp en aktuell artikkel eller litteraturreferanse.

Forskningsmøtene som tidlig var etablert som et langsgående internt utdanningsprogram, fortsatte som før, og etter hvert med økende antall personer til stede. Det var satt opp program for hvert semester, som regel med hjemmelekse i forkant av hvert møte. Dette kunne være et artikkelutkast i tidlig fase, planer og søknader om nye prosjekt eller kongresspresentasjoner i kjømda. Møtet ble dermed et verksted for kritikk og tilbakemeldinger, i en positiv atmosfære. Hvert semester var det dessuten et langsgående tema organisert som et rullerende kollokvium. Dette kunne være en bok, utvalgte bokkapittel eller en samling artikler.

Tilrettelegging av utdanningsprogrammet gikk på omgang mellom de vitenskapelige i faste stillinger, mens ansvaret for å innlede om dagens tema rullerte mellom alle, også stipendiatene. Det var en klar forventning i miljøet om at alle ansatte som ikke hadde gyldig fravær, skulle delta på forskningsmøtene, også når tema var helt andre enn hva den enkelte var opptatt av i egen forskning. På denne måten fikk alle bred innsikt i hva de andre kollegene holdt på med, både med hensyn til problemstillinger og metoder. I dag heter møteserien Akademimøtet, som altså har en direkte ubrutt linje i form og innhold helt tilbake til 1980-tallet.

Urininkontinens og urinveisinfeksjoner fram i lyset

Utover 1990-tallet utviklet det seg en mer tydelig tematisk arbeidsdeling av forskningen mellom de fire universitetsmiljøene. I Bergen etablerte Hunskår, professor fra 1992, urininkontinens som et viktig satsningsområde. Fra slutten av 1980-tallet bygget han systematisk opp en forskergruppe rundt denne tematikken (figur 2). Dels fordi urininkontinens var en forsømt problemstilling både klinisk og forskningsmessig, dels fordi dette var en god modelltilstand for klinisk og epidemiologisk forskning, og dels fordi han etter hvert fikk muligheter til å hente inn gode forskningsdata på området. Resultatet ble at inkontinensgruppa i årenes løp kom helt i front både nasjonalt og internasjonalt (figur 3). For eksempel utgjorde vitenskapelig produksjon i tidsrommet 1995–2011 over hundre vitenskapelige artikler og 11 ph.d.-avhandlinger. En oversikt over de 100 mest siterte artiklene i verden på dette området gjennom 50 år 1950–2020, viste at hele 10 av artiklene hadde forfattere fra denne forskningsgruppen, deriblant nr. 1, 4 og 16.

Hogne Sandvik var den første som disputerte på et inkontinensprosjekt (1995), de neste var Arnfinn Seim (1999, seinere professor ved NTNU), Truls Østby (professor ved University of Western Ontario, Canada) og Solfrid Indrekvam (2002).

Anders Bærheim hadde allerede i mange år hatt prosjekter om urinveisinfeksjoner, og disputerte i 1994, som den andre utgått fra instituttmiljøet. Bærheim har siden beholdt og videreutviklet sin forskning på nedre urinvegsinfeksjoner hos kvinner. Etter hvert omfattet forskningsporteføljen også en rekke studier der virkningen av både ultralyd og mer alternative behandlingsformer ble testet ut. Bærheim og Hunskår har samarbeidet om en rekke prosjekter og publikasjoner på urinveisfeltet.

En spesielt interessant tilnærming i Bærheims forskning er Terje Alræk sin avhandling (2004) om akupunktur mot hyppige urinveisinfeksjoner hos kvinner. Terje Alræk er utdannet akupunktør fra England med egen praksis i Bergen. Avhandlingen konkluderte med at akupunkturbehandling etter kinesisk tradisjon kan være et egnet tiltak for forebygging av blærekatarr hos voksne kvinner (figur 4). Alræks doktorgrad om akupunktur var den første i Norge. I dag arbeider Alræk som forsker innen alternativ medisin ved Universitetet i Tromsø og som professor ved Høyskolen Kristiania i Oslo.

Medisinsk kvinneforskning – metodeutvikling

Kirsti Malterud, professor fra 1992, arbeidet hele perioden systematisk med medisinsk kvinneforskning, klinisk kommunikasjon og utviklingsarbeid knyttet til kvalitative forskningsmetoder i medisinsk og helsefaglig forskning. Hun knyttet nettverk med forskerkolleger i Danmark og Sverige, og disse var i perioder gjesteforskere ved seksjonen. Hun ble den første professor II i medisinsk kvinneforskning ved Senter for kvinneforskning (UiO) (1994–2001), og med det fulgte veiledningsansvar for stipendiater der, forskernettverk og generøse bevilgninger fra Forskningsrådet. Senere ble hun engasjert som forskningsprofessor ved Forskningsenheden for almen medicin i København (1998–2007 og 2012–2021). Hun var også professor II i allmennmedisin ved Københavns Universitet (2001–2004). Senere i kapitler følger en gjennomgang av hvordan utvikling og bruk av kvalitative forskningsmetoder preget seksjonens forskning gjennom 1990-tallet.

Laboratoriebruk i allmennpraksis

Geir Thue leverte inn sin doktorgrad om allmennlegers laboratoriebruk i 1994. Godkjenning av avhandlingen gikk greit, men disputasen lot vente på seg. Først ble den ene opponenten rammet av hjerteinfarkt. Deretter ble den andre opponenten liggende lenge i koma som komplikasjon til det som skulle vært en rutinemessig kikkhullsoperasjon av gallestein. Men godt ut i 1995 var komiteen restituert, og disputasen kunne finne sted. Thue har senere vært tilknyttet Noklus, og har sammen med professor Sverre Sandberg publisert en rekke artikler om laboratoriebruk i allmennpraksis opp gjennom årene.

Benedicte Eskeland disputerte i 2001 på en avhandling om jernmangel, der det var samarbeid med laboratoriemiljøet på Haukeland og der kvaliteten på laboratorieanalyser inngikk som tema.

Romsdal versus Møre – Starten på reseptforskningen

I 1997 forsvarte Kirsten Rokstad sin avhandling basert på diagnose- og reseptundersøkelsen i Møre og Romsdal. Men studien var mer enn en ren farmakoepidemiologisk studie, det var også en geografisk kontrollert studie. Mellom de to registreringsperiodene mottok nemlig legene i Romsdal en opplæringspakke om riktigere behandling av blærebetennelse og søvnvansker, mens Møre-legene fungerte som kontrollgruppe. Dermed fikk man før-og-etter data fra begge deler av fylket, og mulighet for å studere effekt av intervensjonen. Oppslutningen om studien blant legene var formidabel, noe som langt på vei kan tilskrives Rokstads besøksrunde til samtlige praksiser i forkant av studien.

I 1999 disputerte Jørund Straand med en ny doktorgrad basert på undersøkelsen fra Møre og Romsdal. På denne tiden lanserte Helsetilsynet planer om et nasjonalt reseptregister for å kontrollere legenes forskrivingpraksis. Straand var da nestleder i Norsk forening for farmakoepidemiologi og denne foreningen ble nå aktivt brukt som en pressgruppe med mål om at et framtidig reseptregister måtte etableres etter mønster fra de farmakoepidemiologiske forskningsdatabasene i Danmark. Reseptregisteret måtte bli et register for forskning og kvalitetsforbedring, ikke for tilsyn og kontroll. Et nordisk seminar ble holdt i Bergen med påfølgende publisering i et eget temanummer av tidsskriftet Norsk epidemiologi.

Da reseptregisteret til slutt ble etablert i 2004, var formålet blitt omdefinert til forskning og kvalitet, ikke minst etter argumentasjon fra allmennmedisinske forskningsmiljøer. Fremdeles er Reseptregisteret et av få nasjonale helseregistre med komplette data fra primærhelsetjenesten, og forskning med utgangspunkt i dette registeret står sterkt i allmennmedisinmiljøet den dag i dag.

Forebygging av hjertesykdommer

I 1998 forsvarte Eivind Meland sin doktorgrad som handlet om ulike tilnærminger til å forebygge hjertesykdom. Både før og etter doktorgraden har Meland engasjert seg i kliniske og epidemiologiske prosjekter relatert til hjertesykdom, livsstilsendring og ungdomshelse, med flere senere doktoravhandlinger som resultat.

Doktoravhandlinger med bruk av kvalitative metoder

Kirsti Malterud var først ute med analyser av lydopptak fra egne konsultasjoner. Avhandlingen Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter endte med disputas i 1990, den første som var utviklet i sin helhet i instituttmiljøet, der Malterud hadde vært ansatt fra 1987. Dette var en observasjonsstudie med utvikling og anvendelse av nøkkelspørsmål. Hensikten var å styrke pasienten og bidra til at legen fikk mer kunnskap om helseplager som ellers fremsto som medisinsk uforklarte.

Marit Hafting disputerte i 1996 med avhandlingen Et eple om dagen. Bakgrunnen var en intervjustudie med eldre småforbrukere av helsetjenester om deres sykdomsoppfatning, hva de mente kunne gjøres for å forebygge sykdom, og hva slags behandling, pleie og omsorg de ønsker dersom de skulle bli syke.

I 1999 disputerte John Nessa med avhandlingen Talk as medical work – Discourse analysis of patient-doctor communication in general practice. Avhandlingen inneholdt originale teoretiske bidrag fra lingvistikk-faget. Såkalt mikroanalyse av videoopptak hentet fra utfordrende konsultasjoner hos allmennmedisinske kolleger, demonstrerte betydningen av språklig samhandling og humanistiske perspektiver.

Per Stenslands avhandling Approaching the locked dialogues of the body – Communicating symptoms through illness diaries, som ble forsvart i 2003, var et aksjonsforskningsprosjekt med kvalitativ evaluering av en helsedagbok. Helsedagboken var et enkelt redskap for å stimulere til nye samtaler med pasienter med fastlåste helseplager. Evalueringen bygget på feltnotater, intervjuer og videoopptak fra prosessene der helsedagboken ble utviklet og anvendt.

I alle disse tidlige prosjektene hadde forskerne hovedveiledere fra allmennmedisin. Men det ble også brukt tverrfaglig støtte og veiledning fra andre fagområder, som sosiologi, folkeminne, sosialantropologi, litteraturvitenskap, psykologi og systemteori. På denne tiden var intervjustudier vanligste design innen kvalitativ forskning, men problemstillingene i de praksisnære allmennmedisinske prosjektene ledet til utvikling av blant annet aksjonsforskningsdesign, kvalitativ evaluering og diskursanalyse.

De to første avhandlingene ble publisert som norskspråklige monografier utgitt på forlaget TANO. Senere ble det nærmest enerådende med avhandlinger basert på engelskspråklige artikler med norsk eller engelsk sammenfatning.

Nordisk samarbeid

I de fleste andre land var det samfunnsvitere som på denne tiden forvaltet kvalitative forskningsmetoder, også innen allmennmedisinsk forskning. Instituttet i Bergen fikk en viktig rolle i det nordiske samarbeidet der allmennmedisinske forskere selv forvaltet utviklingen av de kvalitative metodene tilpasset fagets oppdrag, forutsetninger og problemstillinger.

En nordisk arbeidsgruppe arrangerte i tidsrommet 1991–1998 fire seminarer om denne forskingstradisjonen. Fra Norge deltok Hafting og Malterud i arbeidsgruppen. Disse seminarene ble et forum for metodeutvikling på fagets egne premisser, og 24 av deltakerne tok senere en allmennmedisinsk ph.d.-grad. Sentrale foregangskolleger var blant andre Carl Edvard Rudebeck, Katarina Hamberg og Eva Johansson fra Sverige og Inga Lunde og Susanne Reventlow fra Danmark.

Utgangspunktet i prosjektene var ofte praktisk klinisk, og fremgangsmåten pragmatisk og selvstendig. Etter hvert fikk den praktiske kliniske nysgjerrigheten følge av en vitenskapelig metodisk nysgjerrighet. Men metoder fra andre kunnskapsfelt var ikke alltid velegnet når oppdraget var å utvikle medisinsk og fortrinnsvis allmennmedisinsk kunnskap. Dette ledet gradvis til utforming av metoder der intersubjektivitet og refleksivitet var sentrale kriterier. Intersubjektivitet innebærer at forskningsprosessen skal være åpen og begripelig for andre, og refleksivitet betyr at forskeren kontinuerlig skal ha et skarpt blikk på sin egen rolle og betydningen av konteksten i prosjektet.

Bergensmiljøet fikk innflytelse og anerkjennelse

Den tids metodebøker ga lite praktisk støtte for gjennomføring av analyseprosessen. Lunde og Malterud skrev lærebøker i 1995/1996 om kvalitative forskningsmetoder. Bøkene var viktige for å gjøre disse metodene kjent og anerkjent innen medisin og helsefag.

Allmennmedisin ble derfor et sentralt fagområde for kvalitative metoder i medisinsk forskning, ikke bare i Norge og Norden, men også internasjonalt. Fagmiljøet i Bergen spilte her en viktig rolle, blant annet med et gjennombrudd der to artikler om vitenskapelig forankring og kvalitetskriterier i kvalitative metoder ble publisert i det anerkjente tidsskriftet The Lancet (Malterud, 2001) (figur 5).

Forskerne fra Bergen ble veiledere for andre forskere både i eget akademisk miljø og i samarbeid med andre institusjoner og fagområder. Etter hvert fulgte knoppskyting av denne kompetansen med en rekke allmennmedisinske prosjekter og doktorgradsprosjekter der kvalitative metoder sto sentralt. Fra instituttet i Bergen kom en rekke allmennmedisinske avhandlinger med kvalitative studier om forskjellige tema, eksempelvis genetikk og medikalisering, helse blant lesbiske, etikk i livsstilsrådgivning, psykiatri i allmennpraksis, forebyggende helseundersøkelser i allmennpraksis, sykefravær ved medisinsk uforklarte plager, fastlegen som livsstilsveileder, legerollen i legestudiet, helseskadelig alkoholbruk, livmorhalsscreening blant innvandrerkvinner, allmennlegens portvaktfunksjon og livets slutt i sykehjem.

Nytt var også multimetodiske ph.d.-avhandlinger som inkluderte delstudier med både kvalitative og kvantitative metoder. I mange år har forskere fra Bergensmiljøet vært sentrale i undervisning og metodeutvikling på dette feltet, blant annet med publisering av empiriske studier og metodologiske problemstillinger, utgivelse av lærebøker om fokusgruppestudier og kvalitativ metasyntese, samt tilbud om metodekurs og seminarer beregnet for allmennmedisinske forskere.

Vampyrer, hvitløk og berømmelse

Andreas Bærheim og Hogne Sandvik kom på den «ville» ideen at de ville teste ut eksperimentelt den kjente hypotesen fra film og litteratur om at hvitløk beskytter mot vampyrbitt. Det var riktignok ikke helt enkelt å skaffe tilgang til vampyrer a la Dracula til forskningen. De måtte finne et «forsøksdyr» for vampyrer, et annet blodsugende vesen, og valget falt på blodigler levert på glass flybåret fra Norsk Medisinaldepot. Det påfølgende eksperimentet ble publisert både på norsk og i BMJ, og forfatterne ble i 1996 tildelt den eksklusive IG-Nobelprisen for forsøk som ikke kan eller bør gjentas. Prisen vakte stor oppmerksomhet, og var også et stort nyhetsinnslag på TV2. Artikkelen er nærmere omtalt i kapitlet om Priser og heder.

Attraktivt forskningsmiljø

Ettersom seksjonen mot slutten av nittennitti-tallet var blitt viden kjent både for å levere god forskning og undervisning, og dessuten å ha et godt fagmiljø, ble seksjonen et attraktivt sted å søke seg til. I løpet av kort tid ble fagmiljøet betydelig stryket ved at tre ferdigdisputerte kolleger ble tilsatt ved seksjonen. Dette var Edvin Schei, Ole Frithjof Norheim og Bjørn Bjorvatn. Schei kom fra Tromsø, der han hadde forsvart sin epidemiologiske studie blant forsvarsrekrutter. Ole Frithjof Norheim hadde kvalifisert seg innenfor medisinsk etikk, et område han senere ble framtredende professor i etter noen år ved Seksjon for allmennmedisin. Bjørn Bjorvatn var søvnforsker med doktorgrad fra Fysiologisk institutt. Han hadde mange prosjekter, og dro veksel på et allerede etablert forskernettverk.

Alle disse tre kom raskt til å bli ledende krefter for forskningen ved seksjonen, Bjorvatn og Schei fortsatt som ansatte professorer.

Ved årtusenskiftet var det i realiteten bare ett slagkraftig allmennmedisinsk akademisk miljø i Norge, nemlig seksjonen i Bergen. En opptelling noen år senere (2006) viste at den akademiske bemanningen (stipendiater inkludert) i Bergen var omtrent dobbelt så stor som på de tre andre fakultetene til sammen!

Det allmennmedisinske universitetsmiljøet i Oslo hadde tidligere år vært «storebroren» innenfor det allmennmedisinske akademiet. Slik var det ikke lenger. Ved årtusenskiftet slet allmennmedisinseksjonen i Oslo med mange problemer og få ansatte. Da Jørund Straand takket ja til stilling som førsteamanuensis i allmennmedisin i Oslo fra høsten 2000, ble derfor hans motto for arbeidet østpå Look to Bergen!

Forskningsmessig var 1980-tallet var tiåret for å så, gjennom planer, strategier og ansettelser. 1990-tallet var tiåret for å høste, gjennom en ny genererasjon forskere som først kvalifiserte seg selv, og deretter startet som seniorforskere med egne stipendiater og nye prosjekter. Fra årtusenskiftet slo dette ut i full blomst, med ytterligere vekst, viktige knoppskytinger i miljøet og en sterkt økende forskningsproduksjon.