Den første tanken

Seksjon for allmennmedisin hadde fått i oppdrag å være vertskap for Noklus (1992), og under et felles allmennmedisinsk instituttmøte på Hurtigruten ble det diskutert om det var andre tema som kunne egne seg for «kompetansesentermodellen». Kirsti Malterud og Steinar Hunskår utviklet sammen en idé om et kompetansesenter for praktiske ferdigheter, og reiste hjem for å utvikle forslaget, uten å involvere noen av de andre instituttene i første omgang.

1. mai 1992 ble det sendt en intensjonssøknad til Kvalitetssikringsfondet, som ble bedt om å ta stilling til forslaget om å opprette et kompetansesenter. Her ba vi om prosjektmidler for å engasjere en lege i tre måneder for å lede en utredningsgruppe. Deretter ville det eventuelt bli en oppbyggingsfase etterfulgt av en driftsfase.

Utredning og vedtak om penger

Kvalitetssikringsfondet bevilget penger til utredning, og Johnny Mjell (allmennlege i Stokke), med bakgrunn fra Aplfs fagutvalg, ble engasjert til å lede arbeidet. I gruppen deltok ellers Bjørn Oscar Hoftvedt fra legeforeningens pedagogiske avdeling, Arne Ivar Østensen (Trondheim), samt Kirsti Malterud og Steinar Hunskår.

Utredningen konkluderte med at det var behov for å etablere et nytt fagmiljø for å ta seg av kvalitetssikring og tilrettelegging av trening. De nye spesialitetsreglene i allmennmedisin hadde innført krav om godkjenning og attestasjon av 31 definerte prosedyrer, men ingen krav til kvalitetssikring av supervisjon og gjennomføring. Utredningsgruppen besøkte de tre andre instituttene, som sluttet seg til at et slikt senter hadde best forutsetninger for å lykkes ved fagmiljøet i Bergen. Prosjektet skulle pågå i 3–5 år, med sikte på fast drift etter prosjektperioden.

På denne bakgrunn bevilget Kvalitetssikringsfondet i 1993 800.000 kroner til utvikling av et senter der hovedoppgaven skulle være å utarbeide og kvalitetssikre ulike opplæringstiltak i kliniske ferdigheter for allmennpraktiserende leger og praktiserende spesialister. Kliniske ferdigheter som skulle dekkes av senteret var blant annet klinisk kommunikasjon, bruk av instrumenter, laboratoriebruk, praktiske ferdigheter i diagnostikk og behandling, samt tekniske rutiner og redskaper for rasjonell drift av praksis. Dessuten skulle kompetansesenteret skaffe praktisk innsikt i hvordan videre- og etterutdanning i kliniske ferdigheter best kan tilrettelegges for å sikre at den er kvalitetsmessig god (lege artis og kunnskapsbasert), at den ervervede kunnskapen faktisk tas i bruk av målgruppen (pedagogikk og implementering), og at tiltakene gjøres tilgjengelige for målgruppen landet over.

Personene som var med

I november 1993 kunne det utlyses lederstilling og senere også prosjektmedarbeidere på deltid (figur 1).

Tone Skjerven ble ansatt som daglig leder fra februar 1994 og ut hele prosjektperioden, mesteparten av tiden i 50% stilling i kombinasjon med en bydelslegestilling i Bergen. Det ble høsten 1994 ansatt tre allmennleger i 20% stilling; Geirr Setekleiv, Hans Braadland og Rune Mjanger. De to første med tilholdssted Oslo, mens Mjanger var allmennlege i Lindås. Oslo-kontoret ble avviklet i 1996. Lege Édvin Schei ble tilsatt i 50 % stilling fra juli 1996 og lege Asta Meland Lysebo i 50% stilling fra september 1997. Universitetspedagog Arild Gulbrandsen som hadde sitt virke ved Program for læringsforskning ved Det psykologiske fakultet, ble engasjert som konsulent blant annet ved kurset «Gjensidige praksisbesøk». Alle ansatte var tilknyttet Seksjon for allmennmedisin, mens arbeidsgiver- og regnskapsansvar lå under Senter for samfunnsforskning»SEFOS ved UiB. Det ble aldri tilsatt fast sekretær, pedagog eller «altmuligmann», slik utredningen la opp til.

Lokaler

Det var ikke plass til virksomheten i lokalene i Ulriksdal 8c, og man måtte ut på leiemarkedet. Tilfeldigvis og heldigvis var Legenes Hus i Kalfarveien 37 nettopp innkjøpt og rehabilitert, og man var interessert i leieboere med medisinsk relevans. Her leide kompetansesenteret størstedelen av tredje etasje (figur 2).

Lokalene var små, men greie nok, lokaliseringen var derimot upraktisk i forhold til Ulriksdal. Dette var jo før instituttet flyttet til nabolaget i 2003. Det var også dyrt å bruke kurslokalene i underetasjen, og kursene ble derfor stort sett holdt i universitetets lokaler. I 1997 flyttet senteret og de ansatte inn i det nye SMU-bygget ved siden av instituttlokalene i Ulriksdal.

Pedagogiske prinsipper

Senteret skulle ikke bare være en kursarrangør, men et kompetansesenter. Da måtte aktiviteten ha kvaliteter ut over et vanlig kurssenter, som systematisk utprøvning og kvalitetssikring av kurs, og ikke minst av evaluering utført for å få vite om tiltakene er effektive og fører til atferdsendring. I tillegg skal det være teoretisk forankring og utviklingsarbeid.

Følgende pedagogiske prinsipper var grunnlag for alle undervisningstiltak:

• Hovedtyngden av undervisningen skulle bestå av praktisk trening i smågrupper.

• Hver kursdeltaker skulle ha tilgang på individuell veiledning og gis anledning til å vurdere om ervervete ferdigheter var i samsvar med kursets målsetting.

• Problemstillingene skulle være relevante for allmennpraktikeren og undervisningen baseres på oppdatert kunnskap.

• Kursene skulle være korte, helst 1–2 dager, intensive og med høy egenaktivitet.

Kursene skulle føre til at ny kunnskap ble implementert i praksis (figur 3). Allmennleger var i stor grad instruktører, men ved del prosedyrer var det vært mer hensiktsmessig å velge spesialister som utfører prosedyrer ofte. Det ble planlagt å lage kurspakker, med kursmanual, videosnutter, presentasjoner etc., som man bare kunne pakke opp og gjennomføre. Etter hvert så man at det var vanskelig for mange instruktører å holde fokus på selve den praktiske treningen. Man var veldig vant til å forelese, det ble etter hvert nødvendig å gi eksterne kursinstruktører en innføring i kurset før det skal gjennomføres.

Kursene

I perioden januar 1995 – desember 1998 ble det holdt til sammen 34 allmennmedisinske ferdighetskurs. Mellom kursene drev senteret et aktivt evaluerings- og forbedringsarbeid. Kursene fordelte seg på følgende temaer:

• Chirurgia minor med vekt på sårbehandling, suturteknikk og kirurgisk teknikk ved fjerning av hudsvulster (5 kurs)

• Skulderlidelser slik vi møter dem i allmennpraksis med vekt på undersøkelsesteknikk og injeksjonsteknikker (8 kurs)

• Prosedyrer i lungemedisin i allmennpraksis: Spirometri, auskultasjon, bruk av inhalasjonsmedikamenter og prosedyrer ved barneastma (6 kurs)

• Diabetsomsorg – organisering av egen praksis, diagnostiske prosedyrer/rutiner, behandling- behandlingsmål, pasientrettledning, bruk av utstyr, materiell og hjelpemidler (2 kurs)

• Depresjon med vekt på diagnostikk, behandling og samarbeid mellom 1. og 2. linjetjeneste (3 kurs)

• Kommunikasjonstrening for konsultasjonen (1 kurs)

• Bedre konsultasjoner – metoder for kvalitetssikring og utvikling av den allmennmedisinske konsultasjonen (1 kurs)

• Gjensidige praksisbesøk i kollegagruppe – der programmet strekker seg over 8- 10 uker og innbefatter 20 timer fellesmøter og 4 praksisbesøk, 2 som vert og 2 som gjest (3 kurs) (figur 4)

• Ryggkurs (2 kurs)

• «Mini-skillslab» (2 kurs)

• Når helseopplysning ikke virker, hvordan motiverer vi da? (1 kurs)

De fleste av kursene ble holdt i små grupper med 12–14 leger, men lungekurset (APLF sin generalforsamling i 1996), og skulderkurset (Solstrandkurset 1997) ble holdt for 130 deltakere med godt resultat, til tross for en omfattende logistikk med svært mange instruktører.

Publikasjoner

En viktig del av virksomheten var å dokumentere resultatene. Det ble skrevet årsrapporter, evalueringsrapporter, kursrapporter og virksomhetsplaner. Men de ansatte publiserte også fra senterets virksomhet. Det var også ulike omtaler av virksomheten i Tidsskriftet og i Utposten. Publiserte artikler er gjengitt i litteraturlisten nederst.

Men pengene satt langt inne

Kvalitetssikringsfondet bevilget kr. 800.00 til igangsetting og etablering av senteret i 1993, og i 1995 fikk man ny bevilgning for perioden 1.7.95 til 30.6.96 på 820.000. Til sammen ble det over prosjektperioden bevilget ca. 3 millioner kroner, mens søknadsbeløpene ifølge prosjektplanene var 5,5 millioner kroner.

Ved søknad om kr. 950.000 i 1996, fikk man tildelt kr. 100.000, og ved ny søknad basert på nytt budsjett, ble det ikke tildelt midler. Situasjonen var da slik at medarbeiderne ble oppsagt fra slutten av 1996. Etter ny søknad til Utdanningsfond I ble det tildelt midler som ville rekke drift fram til august 1997. Man forutsatte så at Kvalitetssikringsfondet igjen overtok finansieringen av prosjektet. Ved ny søknad til Kvalitetssikringsfondet for 1998, ble det tildelt under halvparten av søknadsbeløpet på 1,5 millioner kroner. I begrunnelsen gikk det fram at man nå anså Kompetansesenteret for ha kommet inn i en driftsfase og at Legeforeningen måtte ta stilling til hvordan videre drift skulle finansieres. Videre het det i vedtaket at Kompetansesenteret ikke kunne påregne videre støtte til drift fra Kvalitetssikringsfondet.

Senteret fikk mange støtteerklæringer i denne perioden, om man søkte så om midler direkte fra legeforeningens sentralstyre. Sentralstyret vedtok på møte i januar 1998 å bevilge penger til drift senteret for første halvår 1998. Det ble samtidig antydet en mulighet for støtte for annet halvår 1998 under forutsetning av at det ble lagt fram planer for gjennomføring av ferdighetskurs lokalt. Videre het det at økonomisk støtte ut over 1998 ikke kunne påregnes.

Hva lærte vi?

Kompetansesenteret var fundert på et behov i det allmennmedisinske faget og lokale forutsetninger for å drifte det, både faglig og personmessig. Det var stor og geografisk bred entusiasme for tiltaket, og aktivitetene ble svært godt evaluert. Kursporteføljen var omfattende, og kursene var pedagogisk avanserte og stort sett tro mot de grunnleggende idéene.

Det ble imidlertid tidlig klart at Legeforeningens ulike fond ikke var rigget for å ta på seg varige driftsoppgaver i denne størrelsesorden, selv om Noklus allerede var opprettet etter en slik modell. Det var på 1990-tallet ennå ikke politisk modenhet for statlige satsinger på kvalitetsarbeid av denne type, slik det ble et tiår senere, med AFE, NKLM og senere SKIL som eksempler.

Hva kunne Kompetansesenteret ha blitt?

Kompetansesenteret hadde potensiale til å bli en fast etablert institusjon som tok seg av opplæring og trening i kliniske ferdigheter i spesialistutdanningen i allmennmedisin. I tillegg til dette ville man kunne bidra med planlegging og tilrettelegging av et ferdighetslaboratorium ved UiB, som et samarbeidstiltak. Slik kunne man også ha fått etablert et treningslaboratorium for videre- og etterutdanningen og kanskje brukt den som en modell for samme virksomhet ved de andre medisinske fakultetene i Norge.