Anbefalinger under empirisk usikkerhet

Arbeidet til ekspertgruppen tok utgangspunkt i det kunnskapsgrunnlaget som var tilgjengelig høsten 2020. Ved hjelp fra de andre gruppene ved FHI, hadde ekspertgruppen tilgang på oppdatert informasjon om koronavaksinene, risikogruppene, smittefaren i yrkesgrupper og logistiske utfordringer knyttet til de ulike vaksinekandidatene som var på vei. Samtidig var informasjonen om en rekke andre forhold mangelfull på daværende tidspunkt. For eksempel var det knyttet usikkerhet til vaksinenes effekt, mulige bivirkninger, hvilke grupper de ulike vaksinekandidatene ville være utprøvd på og godkjente for, befolkningens oppslutning om vaksinene, og ikke minst, pandemiens videre forløp.

Vaksinens forventede effekt ble et sentralt punkt. De aktuelle vaksinekandidatene viste seg effektive for å forhindre sykdom og død, mens graden av effekt på smittespredningen forble uavklart (4). Kunnskapsgrunnlaget i november 2020 tydet på at vaksinene vil kunne gjøre best nytte for seg som et virkemiddel for å hindre alvorlig sykdom og død hos den enkelte, heller enn å forhindre smitte i befolkningen.

Verdier, mål og prioriterte grupper

For å utvikle et etisk rammeverk, det vil si et sett av prinsipper og verdier som gir et fundament for politikkutforming, tok ekspertgruppen utgangspunkt i verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten. Dette er diskutert i flere offentlige dokumenter (5–6). Norge har dessuten lang tradisjon for åpne helseprioriteringer, og både lovverk og retningslinjer er utformet med utgangspunkt i råd fra prioriteringsutvalg (7–11). Tre formelle kriterier benyttes for å veilede prioriteringer i den norske offentlige helsetjenesten: Nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet.

Forebyggende folkehelsetiltak kan ikke uten videre sammenliknes med prioritering av individrettede og (potensielt) kurative helsetjenester. Derfor anbefalte da også Prioriteringsmeldingen at prioritering av folkehelsetiltak måtte diskuteres spesielt (6, 12). Indirekte effekter er viktige: Nytten av vaksinen tilfaller også andre enn den som har fått vaksinen, gitt at samfunnets smittespredning reduseres. I plandokumenter for alvorlige smittsomme sykdommer, som for eksempel pandemisk influensa, spesifiseres det flere prioriteringshensyn: Det legges til grunn at risikogrupper, utøvende helsepersonell og definerte nøkkelpersoner bør prioriteres foran resten av befolkningen (13).

Ekspertgruppen tok videre utgangspunkt i internasjonal litteratur om vaksineprioriteringer. En rekke publikasjoner har dokumentert ulike lands prioriteringsanbefalinger (3). Særlig WHOs verdirammeverk for prioritering av koronavaksiner er ment som beslutningsstøtte for nasjonale strategier (14)

Ekspertgruppen argumenterte for at koronavaksinasjonsprogrammets utforming bør hvile på følgende verdier: Likhet og likeverd, velferd, tillit og legitimitet. I den norske konteksten er likhetsnormen særlig relevant og er både knyttet til formell likebehandling og lik tilgang til helsetjenester avhengig av behov, og til et mål om å redusere sosial ulikhet i helse. Videre er nyttehensyn sentrale: Knappe helsegoder bør fordeles slik at de gjør mest nytte av seg og øker den samlede (helserelaterte) velferden. Samtidig er prosedurale hensyn viktige. Koronavaksinasjonsprogrammet bør bygge på tillit mellom befolkningen og myndighetene, og fordelingen av vaksiner bør foregå på en måte som kan forsvares og begrunnes som legitim overfor hele befolkningen, også overfor dem som ikke får vaksine (15).

På bakgrunn av dette foreslo ekspertgruppen følgende mål for det norske koronavaksinasjonsprogrammet: Redusere risiko for alvorlig sykdom og død, opprettholde essensielle tjenester og kritisk infrastruktur, beskytte sysselsetningen og økonomien og gjenåpne samfunnet.

Vaksinere for å vinne leveår eller redde liv?

Den vanligste tilnærmingen innen helseprioriteringer er å måle tiltakets nytte i antall kvalitetsjusterte leveår (QALY-er). For vaksineprioriteringene var QALY-er aldri noe reelt alternativ på grunn av det manglende kunnskapsgrunnlaget.

Ekspertgruppen diskuterte om vaksinen skulle målrettes for å vinne leveår eller avverge dødsfall. Alt annet likt vil mange mene at det er viktigere å avverge dødsfall hos unge, sammenlignet med eldre. Dette trekker i retning av leveår som målestokk. Imidlertid er infeksjonsletaliteten, altså risikoen for å dø hvis man er smittet, svært lav blant yngre friske mennesker i Norge, men er høy blant de eldste. Den store aldersavhengige forskjellen i infeksjonsletalitet innebærer at det med rimelighet kan forventes at valget av liv eller leveår ikke vil utgjøre en signifikant forskjell for utmålingen av nytte^{*Se for øvrig Ole Frithjof Norheims regneeksempel. Regneeksemplet viser at valget mellom henholdsvis liv eller leveår ikke har noen vesentlig betydning i den overordnede prioriteringsstrategien mellom risikogruppen og helsearbeidere: «Slik valgte vi hvem som får vaksinen først» Morgenbladet 04.01.21. https://morgenbladet.no/aktuelt-ideer/2020/12/slik-valgte-vi-hvem-som-far-vaksinen-forst (Sist besøkt 01.03.21).}: Eldre bør prioriteres foran yngre både hvis leveår skal vinnes og dødsfall skal avverges ved å vaksinere store samfunnsgrupper.

Ekspertgruppen var delt i spørsmålet om å benytte leveår eller liv som målestokk, men endte til slutt på liv – under en viktig forutsetning av at leveår og liv ville gi en nokså lik prioritering av grupper. Liv er et transparent mål i den forstand at det er enkelt å forstå. Liv egner seg dessuten godt for datamodellering. Leveår som mål kan på sin side utformes på flere måter, og noen vil argumentere for leveårsmålet bærer i seg flere verditeoretiske antagelser (som eksempelvis hvor mange leveår vi normerer hver aldersgruppe til å tape). Ekspertgruppen åpnet samtidig for å endre til leveår vunnet hvis det skulle vise seg at sistnevnte ville gi et vesentlig bedre resultat for nyttefunksjonen av vaksinasjonsprogrammet.

Disse vurderingene ble gjort med utgangspunkt i kunnskapsgrunnlaget på tidspunktet. Ekspertgruppen hadde ikke kunnskap om vaksinen effektivt reduserer smitte, og konkluderte med at dødsfall best vil kunne avverges ved å vaksinere risikogrupper først.

Bør helsepersonell prioriteres først, uansett?

Enkelte har tatt til orde for at helsepersonell bør prioriteres først for koronavaksinen uavhengig av risikoprofilen, den totale smittesituasjonen og koronavaksinenes smittebegrensende effekt. Dette kan i prinsippet foregå på flere måter. For eksempel kan hele eller en utvalgt del av helsepersonellgruppen prioriteres leksikalsk – altså før første person i risikogruppen. Eller helsepersonell og risikogruppen kan prioriteres samtidig på (minst) to måter. Enten ved at helsepersonell sikres en større andel av vaksinedosene, eller ved at helsepersonell (mindre gruppe) har større sannsynlighet for å bli vaksinert enn personer i risikogruppen (større gruppe).

Det finnes mange grunner til å prioritere helsepersonell. Et argument er gjensidighet (eng. reciprocity): Samfunnet har bedt enkelte yrkesgrupper – som helsepersonell i fremskutte posisjoner – om å utsette seg selv og sine nærmeste for smitterisiko.^{*Et gjensidighetsargument kan i prinsippet gjøre seg gjeldende for alle grupper i samfunnet som utsettes for vesentlig smitterisiko – det være seg butikkansatte, vaskepersonale på sykehus eller taxisjåfører. Foreløpige tall for Norge (for året 2020) viser at renholdere (1,66 %) og ambulansepersonell (1,71 %) var de gruppene med høyest insidens uten utenlandssmitte. Sykepleiere (1,55 %) og leger (1,39 %) hadde som forventet også noe høyere insidens (uten utenlandssmitte) enn norsk befolkning i yrkesaktiv alder (1,11 %). Helsearbeidere som psykologer (0,69 %) og fysioterapeuter (0,89 %) hadde imidlertid lavere insidens enn normalbefolkningen (16).} Gjensidighetsargumentet tilsier at de som løper ekstra risiko, har krav på ekstra beskyttelse. De som yter noe ekstra fortjener noe ekstra tilbake. Ingen av de tre norske prioriteringskriteriene – nytte, ressurs eller alvorlighet – åpner i prinsippet for vektlegging av gjensidighetsargumentet. Samtidig kan det argumenters for at helsepersonell i fremskutte posisjoner og med hyppig pasientkontakt bør beskyttes for smittsom sykdom av rene nyttehensyn – både av hensyn til sårbare pasienter og av hensyn til dem selv og nærmeste familie. Videre er det grunner til å prioritere dem som ellers vil være vanskelige å erstatte ved sykdom og karantene: En forsikring som gjør at helsevesenet ikke bryter sammen under pandemien. Disse sistnevnte forholdene kan i prinsippet ivaretas av nyttekriteriet, og ble vektlagt av ekspertgruppen.

Bør geografisk prioritering avvises?

Likhetsprinsippet står sterkt i den norske helsetjenesten og omfatter også hensynet til geografisk likhet. Pasient- og brukerrettighetsloven skal bidra til at befolkningen sikres lik tilgang til tjenester av god kvalitet. Ekspertgruppen vurderte det likevel slik at geografiske hensyn må kunne vektlegges for å prioritere områder med særlig høyt og vedvarende smittepress, både for å redusere risiko for sykdom hos den enkelte og overbelastning i helsetjenesten og for å redusere behovet for andre smittereduserende tiltak. Samtidig konkluderte gruppen som utførte den samfunnsøkonomiske lønnsomhetsanalysen av koronavaksinasjon: «Hvis vi ikke prioriterer befolkningen i de områdene som er mest rammet, må kostbare smittevernstiltak videreføres lenger enn strengt tatt nødvendig med følger for hele landets økonomi» (18: side 5).

Ekspertgruppen tok til orde for at geografisk prioritering bør vurderes under gitte betingelser.^{*Et lite vurdert spørsmål er hvem man egentlig ønsker å prioritere geografisk. Man kan forestille seg at både risikogruppene (i.e., redusere morbiditet og mortalitet), helsepersonell (i.e., sikre kapasitet) og epidemiologiske tiltak for å slå ned smitte er tiltenkt ved geografisk prioritering.} 2. mars 2021 anbefalte FHI en beskjeden geografisk skjevdeling.^{*Lenge vurderte FHI det slik at betingelsene for geografisk målretting ikke var oppfylt, dels fordi pandemiens forløp er uforutsigbart og vaksinens virkninger først vil komme flere uker etter at den er gitt, og dels fordi FHIs avanserte datamodelleringer viste at nytten av vaksinen er størst i områder med særlig lite eller særlig stort smittepress (4). Sistnevnte resultat fremstår trolig som kontraintuitivt for mange ut fra en intuisjon om at vaksinen gjør mest nytte for seg i områdene med størst smittepress. En økende bruk og tillit til resultater fra avansert datamodellering kan gjøre prioriteringsdebatten mindre transparent.}

Vurderingen av geografisk prioritering er et eksempel på hvordan empirisk usikkerhet påvirker avveiningen mellom nytte og likhet: Er nytten av geografisk prioritering entydig, vil hensynet til geografisk lik tilgang på vaksine måtte vike.