Osteoporose

Det finnes ikke sikre tall på hvor mange som har osteoporose i Norge. Dette ville kreve måling av benmassen på et representativt utvalg av hele befolkningen med samme type måleapparat. Basert på benmassemålinger i store helseundersøkelser, blant annet i Tromsø og Nord-Trøndelag, har man beregnet at anslagsvis 240 000–300 000 nordmenn har osteoporose på landsbasis (3). Det er mer osteoporose i byer og tettbygde strøk enn på landsbygda (4) – et funn som også går igjen i andre land. Gjennomsnittlig benmasse varierer fra land til land og mellom ulike distrikter i samme land. Beboere i Oslo hadde for noen år siden den laveste benmasse i Europa både for kvinner og menn. Forskjellen i benmasse i ryggraden mellom kvinner i Oslo og kvinner i de landene hvor benmassen var høyest, tilsvarer en doblet bruddrisiko hos Oslo-kvinnene (2).

Brudd

Ofte benyttes hyppighet (insidens) av osteoporotiske brudd i befolkingen som indikator på forekomst av osteoporose som klinisk problem (2). De aller fleste osteoporotiske brudd blant personer over 50 år skyldes redusert benmasse kombinert med et fall, selv om sammenfallsbrudd (kompresjonsfrakturer) i ryggen kan skje ved vridninger, tunge løft eller snubling uten fall.

Høyest forekomst blant kvinner og eldre

I Norge skjer det ett hoftebrudd omtrent hver time på døgnet. Til sammen rammes ca. 9 000 voksne personer av hoftebrudd hvert år, omtrent 15 000 får et underarmsbrudd, mens ca. 235 000 personer over 50 år har deformiteter i ryggvirvlene som kan være forårsaket av kompresjonsbrudd i ryggen (2). Syv av ti hoftebrudd rammer kvinner. Risikoen for brudd øker kraftig fra 70-årsalder (figur 1) (3), og kvinner har nesten dobbelt så høy hoftebruddsrisiko som menn. Om lag tre fjerdedeler av hoftebruddene skjer blant hjemmeboende eldre, mens en fjerdedel skjer i sykehjem (5).

Byer og Østlandet på topp

Underarmsbrudd skjer hyppigere i byer og tettbygde strøk enn på landsbygda (6), og hyppigere i Oslo og på det sentrale Østlandet enn i Nord-Norge (7). Mens de regionale forskjellene i forekomst av hoftebrudd var ganske store tidligere, viser nyere tall at forskjellene mellom ulike landsdeler er blitt mindre over tid (7).

Det er også observert lavere hyppighet av hoftebrudd i fylker langs kysten nordover fra og med Vest-Agder enn i innlandsfylkene (7). Forskerne trodde at disse forskjellene kunne skyldes lettere tilgang til fisk og dermed høyere inntak av vitamin D. En senere analyse viste imidlertid at forskjellene mellom fylkene ikke kunne forklares hverken av nærhet til havet eller høyde over havet (8).

Er snø og is forklaringen?

Det er naturlig å tenke at det vil være større risiko for fall på vinterstid, og at glatt føre kan bidra til å forklare at Norge er på verdenstoppen i hoftebrudd. Nyere funn basert på analyser i en stor norsk hoftebrudd-database (NORHip) (9), viser at det er høyere risiko for hoftebrudd om vinteren enn om sommeren – ca. 40 % høyere blant menn og 25 % høyere blant kvinner (10). Men dette er ikke tilstrekkelig til å forklare Norges posisjon på verdenstoppen når det gjelder hoftebrudd. Denne store hoftebrudd-databasen er etablert av forskningssamarbeidet NOREPOS (9) (ramme 1).

Lav sosioøkonomisk status og å bo alene

Danske forskere har vist en sosial gradient i forekomst av hoftebrudd, samt over- og underarmsbrudd: Personer med lavere inntekt hadde høyere risiko for brudd enn dem med høyere inntekt (11). Disse forskerne fant også at gifte personer hadde lavere risiko enn andre. Når det gjelder overlevelse etter hoftebrudd, viser studier fra Norge at personer med høyere utdanning hadde ca. 20 % større sjanse for å være i live ett år etter hoftebruddet sammenlignet med dem med lavere utdanning (12). Denne forskjellen var like tydelig selv om man tok hensyn til sykdommer før bruddet. En annen norsk studie har funnet at personer som bor alene lever kortere etter et hoftebrudd enn personer som bor sammen med andre (13). Forskning viser at psykososiale faktorer og helseatferd som kosthold, fysisk aktivitet, røyking og alkohol, er sterkt sosialt skjevfordelt. Det samme gjelder bruk av helsevesenet når sykdom oppstår. Disse faktorene har trolig betydning både for sosial ulikhet i bruddrisiko og for etterfølgende dødelighet. I tillegg kan trolig praktisk og sosial støtte etter et hoftebrudd ha betydning for overlevelse.

Etnisitet

En studie basert på Folke- og boligtellingene koblet sammen med databasen NORHip, viste at personer over 50 år med fødeland utenfor Norge hadde betydelig lavere risiko for hoftebrudd, sammenlignet med personer født i Norge. Innvandrere med fødeland i Sør- og Øst-Asia hadde halvert risiko for hoftebrudd sammenlignet med norskfødte kvinner og menn (14). Svenske studier tyder på at hoftebrudd-risikoen nærmer seg risikoen i majoritetsbefolkningen jo lengre botid man har i vertslandet. Dette gir oss indikasjoner på at den høye risikoen for hoftebrudd i de skandinaviske landene ikke bare skyldes arv og etnisk bakgrunn, men også henger sammen med miljø, livsstil og levesett.

Utvikling siden 1960

Ved hjelp av tidligere upubliserte tall fra 1960-årene og senere publiserte data, ble utviklingen i forekomst av hoftebrudd 1960–2013 presentert i Aftenposten i 2016 (figur 2) (15).

Hvorfor endret risiko over tid?

Hvorfor hyppigheten av hoftebrudd økte frem til rundt 1990, for så å flate ut og synke, er uklart. Det har vært en liknende utvikling i mange vestlige land, men toppen av kurven ble nådd ved ulike tidspunkt i de ulike landene. Den kom noe tidligere i deler av USA og i England enn i Norge. I enkelte land i Asia er kurven fortsatt stigende. Røyking øker risikoen for osteoporose og brudd, og andelen nordmenn som røykte økte frem til ca. 1975 for menn og ca. 1990 for kvinner, for så å gå ned (15). Det å være høyvokst er forbundet med høyere risiko for hoftebrudd, og kroppshøyden for kvinner og menn mellom 16 og 79 år økte med 2–4 cm mellom 1973 og 2012 (15). Beregninger viser at norske kvinner ville hatt 27 % færre hoftebrudd, hvis gjennomsnittshøyden hadde ligget på syd-europeisk nivå (16). Dette kan imidlertid ikke forklare den senere nedgangen, ettersom kroppshøyden i Norge har flatet ut. Vektøkning i befolkningen over tid kan derimot ha bidratt til nedgangen i bruddhyppighet. Lav kroppsvekt er forbundet med høy bruddrisiko, mens høy vekt forebygger inntil en viss grense (17) – og andelen som er overvektig har økt siden 2000.

Medisin mot osteoporose ble introdusert i midten av 1990-årene. Osteoporosemedisin forebygger hoftebrudd effektivt. Men siden andelen som bruker slik medisin i Norge er lav, og bruken har vært relativt stabil siden slutten av 1990-årene, har dette ikke vært en stor bidragsyter til nedgangen i forekomsten av hoftebrudd.

Andre hypoteser om årsaker til den observerte nedgangen, er reduksjon i blyforurensning fra biler eller redusert sur nedbør. Tungmetaller som bly kan føre til «sprøere» skjelett, mens surt drikkevann inneholder lite kalsium og magnesium, mineraler som er gunstige for skjelettet. Det er imidlertid vanskelig å teste om disse faktorene har noen sammenheng med utviklingen i hoftebrudd i Norge.

Utviklingen 1999–2013 viser en signifikant nedadgående trend i hyppigheten av hoftebrudd blant kvinner med 20 %, mens nedgangen blant menn er noe mindre tydelig med 11 % (figur 2) (18). Likevel ligger Norge fortsatt blant landene i verden med høyest hyppighet av hoftebrudd.

Reduserer selvhjulpenhet og livskvalitet

Om lag halvparten av hjemmeboende eldre som får et hoftebrudd, kommer aldri tilbake til det funksjonsnivået de hadde før skaden med tanke på gangfunksjon og det å være selvhjulpen hjemme (19). En tredjedel av alle hjemmeboende hoftebruddpasienter i Oslo som var over 85 år, måtte flytte på sykehjem etter bruddet (20). Mange blir avhengig av hjelp fra hjemmesykepleien (5).

Høy dødelighet

Dødeligheten etter hoftebrudd er høyere enn for befolkningen for øvrig i samme alder. Tall fra Norge viser at dødelighet innen ett år etter hoftebrudd er nesten fem ganger høyere for menn og nesten tre ganger høyere for kvinner sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen, og overdødeligheten vedvarer i minst 12 år etter bruddet (21). Røykere, personer som lenge før bruddet rapporterte dårlig helse og pasienter med lav vekt hadde høyest dødelighet (22). Men også hoftebruddpasienter med den mest gunstige risikoprofilen, hadde høyere dødelighet enn tilsvarende aldersgrupper i befolkningen (22).

Hoftebrudd koster store summer

I tillegg til funksjonsnedsettelse, smerte og lavere livskvalitet for dem som rammes, er hoftebrudd også forbundet med store samfunnskostnader. Beregninger fra Europa viser at osteoporotiske brudd utgjør en større belastning i form av helsetapsjusterte leveår (Disability Adjusted Life Years; DALY) enn all kreftbehandling til sammen, med unntak av lungekreft (1). Et hoftebrudd ble i 2010 beregnet å koste gjennomsnittlig ca. 540 000 kroner bare i løpet av det første året (23), og det koster nå trolig opp mot 1 million kroner per brudd (24). Mesteparten av disse kostnadene er knyttet til kommunale tjenester som hjemmebasert omsorg, rehabilitering og sykehjem.

Fall og fallforebygging

Fallskader er vanlig blant eldre, og omtrent halvparten av eldre som bor hjemme, faller årlig (3). I en mindre studie blant hjemmeboende i Oslo som var over 75 år, førte 13 % av fallene til et brudd (3). Bruddskader som følge av fall endrer livet til mange eldre. Tall fra kommunehelsetjenesten viser at opp mot 40 % av innleggelsene på sykehjem skjer i etterkant av fall (26). I oppdaterte sykdomsbyrdeberegninger for Norge var fall den tredje viktigste årsaken til helsetapsjusterte leveår (DALY) i 2019 (http://www.healthdata.org/norway) og på 9. plass som årsak til dødsfall i både 2009 og 2019. Det har dessuten vært en økning i fall-dødsfall på 10 % fra 2009 til 2019.

I den siste Folkehelsemeldingen har Regjeringen lansert en nullvisjon for fallulykker i hjemmet (5), og Helsedirektoratet har i kjølvannet av dette fått i oppdrag å utarbeide en handlingsplan for forebygging av slike fall blant eldre. Handlingsplanen er hittil ikke publisert, men det finnes flere rapporter og andre dokumenter fra de senere årene med anbefalinger, fremgangsmåter og tips om hvordan kommuner kan forebygge fall og fallskader (27).

I Oslo prøver man ut et systematisk fall-, skade- og bruddforebyggende prosjekt i et samarbeid mellom Oslo kommune og Skadelegevakten. I 2021 er 12 bydeler inkludert. Det er nå også knyttet en forskningsdel til dette prosjektet med Folkehelseinstituttet og Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo, som sentrale aktører. Den praktiske delen av prosjektet går i korthet ut på at alle personer som oppsøker Skadelegevakten i Oslo med en fallskade, får tilbud om å bli innrullert i et systematisk oppfølgingsløp: Pasienten selv, fastlegen og bydelens tjenester blir informert om hvordan de i samarbeid kan forhindre en ny fallskade. Helsepersonell i bydelene får tilbud om opplæring. Pasienten tilbys hjemmebesøk for en bred tverrfaglig kartlegging samt informasjon om hva de selv kan gjøre for å forebygge nye fall. Eldre i de aktuelle bydelene tilbys trening av styrke og balanse – og det er også tatt i bruk virtuelle treningsprogram (28).

Hva betyr fysisk aktivitet?

Fysisk aktivitet vil både kunne forebygge fall og styrke skjelettet. Folkehelsemeldingen beskriver at styrke- og balansetrening kan redusere brudd med rundt 40 %, men at bare to av ti eldre trener styrke hver uke (5). De studiene som finnes om sammenhengen mellom fysisk aktivitet og brudd, er for det meste observasjonsstudier, der man ikke kan utelukke at det er andre faktorer enn fysisk aktivitet som er avgjørende for utfallet. Å gjøre randomiserte, kontrollerte studier for å teste effekten av fysisk aktivitet på brudd er som regel ikke gjennomførbart, fordi disse ville kreve svært mange deltakere og lang varighet for å oppnå tilstrekkelig statistisk styrke. Mange slike studier har imidlertid vist effekt av fysisk aktivitet eller trening på etablerte og viktige risikofaktorer for brudd, som redusert risiko for fall, økt muskelstyrke, økt benmasse og bedre balanse.

Styrking av skjelettet

Legemidler mot osteoporose er det tiltaket som er best dokumentert for å forebygge brudd hos pasienter med osteoporose (28), selv om det også hjelper med riktig kosthold (nok kalsium og vitamin D), røykeslutt og vektbærende fysisk aktivitet (ramme 2). Av personer over 50 år med osteoporose, er det bare 5 % av dem som har hatt et håndleddsbrudd og 15 % av alle som har gjennomgått et hoftebrudd, som får medikamentell behandling for å hindre et nytt brudd (28).

En studie fra Nord-Trøndelag viste at bruken av osteoporosemedisin etter et underarmsbrudd var lav. I flere av de årene som ble undersøkt var ikke medisinbruken høyere blant dem med brudd enn i den generelle befolkningen (29). I denne studien som tar utgangspunkt i tall fra Reseptregisteret, er imidlertid medisinbruken blant de aller eldste ikke inkludert, fordi mange av dem er på sykehjem. Reseptregisteret får bare opplysninger om resepter som er innløst på apotekene.

Hva kan gjøres etter første brudd?

En høy andel av dem som får et brudd i godt voksen alder, har osteoporose – og en høy andel av dem som rammes av hoftebrudd har hatt et annet brudd tidligere. Det ligger derfor et stort forebyggingspotensial i å sette inn tiltak overfor dem som rammes av sitt første brudd.

NoFRACT er et systematisk brudd-forebyggende program, som er satt i gang ved syv norske sykehus (30). I NoFRACT, som bygger på et internasjonalt konsept kalt Fracture Liaison Services (FLS) (28, 30), får bruddpasienter vurdert sin risiko for nye brudd samt tilbud om systematisk undersøkelse og oppfølging – bl.a. behandling med zoledronsyre som vil ha virkning i minst ett år fremover. En dedikert sykepleier eller koordinator følger opp pasientene. Effekten av programmet, som initiativtakerne håper skal bli standard behandling, evalueres av epidemiologer ved Institutt for helse og samfunn i samarbeid med de involverte sykehusene og UiT Norges arktiske universitet. Resultatene er ventet publisert i 2021–22.

Vi har i denne artikkelen beskrevet at osteoporose og brudd har høy forekomst og store konsekvenser for enkeltindivid og samfunn – noe som er bakgrunnen for betegnelsen «folkesykdom». I ramme 3 refereres beregninger som viser at relativt enkle forebyggende tiltak kan gi netto besparelse for samfunnet (ramme 3). Så hvorfor gjøres det ikke mer?