Sykdomsoppfatningen

Helsespråket handler i vid forstand om forhold som har med kroppens funksjon å gjøre, især når funksjonen er nedsatt. Det omfatter derfor alt som dreier seg om helse. Til å belyse helsespråkets historie kan vi benytte ord for sykdom som eksempler.

Hva er egentlig sykdom (1)? Menneskets biologi opptrer i historien på ulike måter, alt etter hvordan man opplever og beskriver den (2). Dette kan utvikles videre til en systematikk for hvordan også sykdomsoppfatning arter seg i tid og rom (3, 4).

Hva sykdom er, oppfattes ulikt, avhengig av hvem man spør, eksempelvis om de er lekfolk eller helsekyndige, og altså hvilken alvorlighetsgrad man snakker om. I dette blander det seg også hvilken form for sykelighet det gjelder. Er det en objektiv helsesvikt, den subjektive opplevelsen av å være syk, eller er det en sykdom slik den er blitt diagnostisert og har fått et sykdomsnavn man kanskje er redd for? Er det omformet sykelighet, en sykdom man opplever når den allerede er under behandling? Myndigheter og storsamfunn har også en sykdomsoppfatning, blant annet om hvor langt man skal gå i forebygging og behandling, herunder hvor tungt helse skal veie i forhold til andre hensyn. Og hvor i kjeden av helsetiltak er det til enhver tid best å sette inn støtet for forbedring?

Uansett er det helsespråket som er den bærende kraft for formidling av medisin og helse. Sykdommer som etterlater håndfaste minner, er få. Skjelettfunn m.v. er egentlig bare unntak. Dokumenterende illustrasjoner fra kunstneres hånd finnes nok, men fotografier har vi ikke lengre tilbake enn fra 1860-årene (5). Det er ordene om helse og oppfatningene bakom dem som er nøkkelen til hva vi vet om helse i historien.

Faglig og folkelig helsespråk

Profesjonelt helsespråk finnes helt fra oldtiden. Arabiske, greske og latinske ord ble brukt stadig mer etter hvert som universiteter og vitenskap utviklet seg og bredte seg ut over verden. Fordelene med et presist, internasjonalt forståelig fagspråk er innlysende.

For praktiske forhold er det imidlertid viktig å huske at de medisinske fagfolkene utgjorde et meget tynt sjikt til langt inn på 1700-tallet. Dessuten var kommunikasjonen folk imellom ofte svært begrenset. I befolkningen var det et helsespråk bestående av alminnelige ord, mens fagspråkets egenart og betydning vokste i takt med veksten i faglighet og antall i de yrkesgruppene som brukte det. Det ble etter hvert utviklet et fagspråk som var både ekskluderende overfor allmuen og inkluderende inntil det latterlige for legeprofesjonen, slik Ludvig Holberg (1684–1754) raljerer med i Jeppe paa Bierget (1723) (13). Språklig var det blitt to verdener. At latin ble vitenskapens felles språk, bidro til skillet.

Blant de første bøker som ble trykt nest etter Bibelen, var de såkalte urtebøkene med anvisning for bruk av medisinplanter. Noen urtebøker var på latin, men ganske snart oppsto en legeboklitteratur på folkespråkene (14, 15). Medisinske kunnskaper måtte fram til dem som skulle bruke dem, uttrykt i et tjenlig og forståelig helsespråk.

Folkelig helsespråk er kontekstavhengig. Jeg har alt nevnt sykdomsoppfatningene. Men dette gjelder også fagspråket. I historiske tekster kan humoralpatologisk tenkning slå tydelig igjennom, forestillingen om sykdom som feilaktig balanse mellom kroppens væsker. Og når gamle beskrivelser av farsotter legger påfallende vekt på vær og klima, er det sannsynligvis miasmeteorien som ligger bak, altså læren om den skadelige luft (16).

Populært og vitenskapelig hånd i hånd

I opplysningstiden på slutten av 1700-tallet ble det i Danmark-Norge gitt ut en god del folkeopplysende medisinsk litteratur, anført av den meget skriveglade kirurg og professor Johann Clemens Tode (1736–1806) (17). Et eksempel blant de mange tidsskriftene han ga ut, er Sundhedstidende fra årene 1778–81 (18) (figur 1). Her behandles medisinske temaer i et språk som skal forstås av alle. Tode tøyer på en sjarmerende måte også sykdomsoppfatning og sykdomsbegreper, f.eks. i sine drøftinger om hvorvidt kjærlighet skal regnes som en sykdom. Kjærlighetssorg gjør vondt.

I løpet av 1700-tallet skjedde det en påtakelig akademisering av det gamle, håndverkspregede kirurgyrket. Denne prosessen kulminerte med opprettelsen av kirurgiske akademier i flere land, for Danmark-Norges vedkommende i København i 1785. Der behøvde man ikke examen artium for å komme inn. En utvikling var begynt for å få akademisk medisin ned på jorden.

Da vi fikk et medisinsk fakultet ved det nye Universitetet i Christiania i 1814, måtte man riktignok avlegge artium før studiet kunne begynne, men studieplanen var prinsipielt den samme som ved det kirurgiske akademiet i København (19). Denne legeutdanningen var svært jordnær, en hybrid av teori og praksis og beregnet på leger som skulle ut i den harde virkelighet.

Opplæring i helsespråk var den gang et viktig anliggende, både for studenter og ferdige leger. 1700-tallets medisinske journalføring, f.eks. i sykehusene, var ikke så omfattende, men det som sto der måtte være klart og greit.

I det nye Norge etter 1814 ble det også nye språklige krav. Et medisinsk eksempel finner vi i rettsmedisinen (10). Utover landet var det gjerne stedets lege som var den sakkyndige ved voldeligheter og ulykker. Skader og lik skulle beskrives og attester skulle skrives. Dette var juridiske dokumenter av største viktighet, for eksempel når en anklaget person kom for retten og skulle dømmes for en voldshandling. Utforming av en logisk oppbygd, presis, men samtidig allment forståelig erklæring var en viktig oppgave. Formuleringene kunne bety mye for hvilken straff den anklagede fikk. Artikler om hvordan slike Responsa medica skulle skrives, var en gjenganger i tidsskriftet Eyr, som var Norges første medisinske tidsskrift og ble utgitt i årene 1826–37 (10). Ennå var det lite skriftlighet i samfunnet – tenk på hvordan forviklingene i det umodne byråkratiske språket var et hovedpoeng allerede i det elleville syngespillet Fjeldeventyret fra 1825.

Utviklingen mot et allment forståelig fagspråk skjøt fart utover på 1800-tallet. Men det var fortsatt et skille mellom folkespråket og legenes helsespråk.

For folk var sykdomsbetegnelser som rykkja, hold, krimsjuke og rødsott greie ord i hverdagen. Og alle som har sjauet kornnek ved et gammelt treskeverk, vet hvor plagsomt dumbe er. Det var en nomenklatur som fungerte i sin kontekst.

Dette skillet mellom to terminologier er blitt utjevnet over tid (6). Fagfolkenes helsespråk er blitt mer tilgjengelig. Samtidig er det generelle kunnskapsnivået i befolkningen blitt betydelig hevet fra generasjon til generasjon. Allmenngjøring av helsespråk er også en demokratiseringsprosess. Det nytter ikke lenger for en lege å skjule seg bak latinske ord. Sukkersyke heter nå diabetes også på folkespråket.

Men det folkelige helsespråket eksisterer fortsatt i sin egen verden. Man kan dessuten anta at alternativmedisinen har interesse av at det er slik. Hva er egentlig krystallsyke?

Peter M. Holsts (1892–1961) lærebok for medisinstudenter om de smittsomme folkesykdommene fra 1954 er et eksempel på en forholdsvis moderne lærebok i praktisk medisin, der forfatteren i historieavsnittene viser hvor vanskelig det kan være å se bakover, å følge sykdommers historie av språklige grunner. Hva var f.eks. blodsott eller svingefeber (20)? Det trengtes et oppgradert helsespråk for å få oversikt.

Ord for å telle helse

Merkantilismen på 1700-tallet innebar en tenkemåte som gjorde det å skaffe oversikt over samfunnets ressurser, til en prioritert oppgave. Avlinger, avvirkning i skogen, mineraler i fjellet og fisk som ble tatt opp av havet måtte kvantifiseres. De enkelte samfunn måtte finne ut av hva de egentlig hadde å rutte med. Helse, helst i form av friske og arbeidsføre mennesker, var også en ressurs for primærnæringer, gryende industri og militære formål. Hvordan telle helse?

Da det svenske statistiske sentralbyrå Tabellvärket ble opprettet i 1749 som det første i verden, var et av formålene å få et kvantitativt bilde av folkehelsen (4, 21). Registrering av dødsfall hadde man hatt før, men ikke systematisk innsamlede opplysninger om helse. Der kom dødsårsakene inn. Det ble da innført et system med 33 forskjellige dødsårsaker. Hvert dødsfall skulle rubriseres her. Det var prestene som førte kirkebøkene. De fikk til hjelp av en bruksanvisning som skulle veilede i diagnosesettingen. Denne inndelingen av dødsårsaker skulle revideres etter 25 år, og det skjedde da også i 1774 (4), før denne offisielle nomenklaturen utviklet seg videre framover mot vår tid.

Listen over dødsårsaker er interessant, også fra et språklig synspunkt (tabell 1). Her er det sykdomsbetegnelser som er gjenkjennelige over tid. Men det er også ord som har forskjellige logikker bak seg, knyttet til datidens kontekst. Eksempel: Nr. 19 Ålder och bräcklighet er et pragmatisk uttrykk som vanskelig lar seg oversette til en inndeling basert på spesifikke sykdomsprosesser eller årsaker. Egentlig savner vi noe tilsvarende i 2021. Ordene i nr. 28 Omkomne under isen, nr. 29 Frusne til döds og nr. 30 Omkomne af oos gir en litterær kortfortelling. De er som et øyeblikksbilde av svensk glesbygdsvinter på 1700-tallet.

For Norges vedkommende ble oversikten over folkehelsen først og fremst formidlet gjennom medisinalberetningene. Landets offentlige leger var pålagt å skrive årsberetninger som skulle sendes inn til helsemyndighetene. Beretningene skulle fortelle om helsetilstand, helsetjeneste og levekår. De ble offentliggjort på forskjellig vis. Men fra 1853 fikk man mer standardisert utforming, språkbruk og publisering som en del av landets offisielle statistikk. Dette faste systemet ble ytterligere forbedret, og fra 1868 er medisinalberetningene og deres tabeller så konsistente at de egner seg for sammenliknende studier (22). Årsberetningene ble bearbeidet på fylkesnivå og sentralt, og arkivert. Ofte har de trykte beretningene interessante vedlegg som distriktsleger har skrevet. Derfor er medisinalberetningene en gullgruve også for studiet av helsespråk.

I medisinalberetningene er også sykeligheten med, ikke bare dødeligheten. Det er viktig, fordi sykdomsspekteret i befolkningen som regel er langt fra det bildet dødsårsakene gir. Det er andre sykdommer og framfor alt mer av dem, tørt formidlet gjennom tall og helsespråk. Og det er flere ord for sykdom enn for død.

Saksforhold, begreper og ord – trekanten som snur seg

La oss her se på forholdet mellom saksforhold, begreper og ord slik Johann Wolfgang von Goethe (1749–1832) gjorde det i Faust (1808), i scenen der Mefistofeles belærer studenten om hvordan ord fungerer når begrepene er uklare (23). Mefistofeles er kynisk og spottende og sier at når begrepene mangler, står det uforanderlige ordet fram. Og ordet er selvstendig, har kraft og kan brukes som våpen.

Hierarkiet består i at et saksforhold avgrenses og samles i et begrep som beskrives med et ord. Metaforisk kan dette ses som en trekant eller en trakt med spissen ned, der ordet befinner seg. I ordet er trekantens eller traktens saksforhold og begrep kondensert. Men mens saksforhold og begreper kan forandres med tid, sted og økende kunnskap, står ordet fast. Ikke en bokstav i et ord kan forandres, uten at ordet blir feil.

I helsespråkets historie er dette viktig. Fram til første del av 1800-årene er gjerne symptomer, tegn på sykdom, formodede årsaksforhold og spredningsmåte samlet til gjenkjennelige sykdomsbegreper. Disse begrepene ble så betegnet med ord, nemlig sykdomsnavnene. Et eksempel: I en verden overfylt av mage- og tarmsykdommer med feber, diaré og allmenn svekkelse, skilte det seg ut noen typiske kombinasjoner. De fikk så et navn. Nervefeber er en slik sykdom. Den mentale svekkelsen ved denne sykdommen var særlig tydelig og letaliteten høy. Ser man på datidens ordbruk, var nervesymptomene ansett som så typiske at det var dem som ga sykdommen navn. Etter hvert lærte man at dette var et utslag av en den tarmsykdommen som viste seg å være en salmonellainfeksjon. Da ble saksforhold og begrep endret. Men ordet nervefeber besto, nå rubrisert under tarminfeksjoner som tyfoidfeber. Et beslektet eksempel er ordet tyfus, som i historiske tekster kan være både rickettsiosen flekktyfus og salmonellainfeksjonen tyfoidfeber.

Ordet radesyke beskriver et innholdsmessig uklart begrep. Det var en typisk norsk sykdom som især rammet vanskeligstilte som bodde i fuktig kystklima. Denne sykdommen forsvant ut av historien utover på 1800-tallet, sannsynligvis ikke fordi sykdomsbildet medisinsk sett ble borte så plutselig, men fordi saksforhold og begrep, dvs. forståelsen av sykdommen, ble endret (24, 25). Flere selvstendige sykdommer som eksisterte sammen og ved siden av hverandre hos de syke, f.eks. syfilis og beslektet smittesykdom, skjørbuk og lepra, hadde til sammen utgjort det sykdomsbegrepet som var blitt betegnet med ordet radesyke. Det sammensatte saksforholdet var blitt til ett nosologisk begrep, betegnet med ordet radesyke.

På 1800-tallet var de fleste folkesykdommene smittsomme, og de fleste hadde sykdomsnavn basert på symptomer og tegn. Det var en overfylt trakt med saksforhold og begreper, eller en trekant med spissen ned, mot løsenet – ordet – diagnosen.

Da de mikrobiologiske sykdomsårsakene ble klarlagt mot slutten av 1800-tallet, ble trekanten i denne delen av helsespråket snudd opp ned. Nå var ordet flyttet øverst. Begreper og saksforhold ble dannet og organisert i henhold til sykdomsårsaken. Men ordet var det samme. Nå viste ordet, dvs. navnet, til hva sykdommen kom av. Trekantspissen og ordet var nå opp. Under ordet fantes nå, i motsetning til før, en vifte av begreper og saksforhold som alle hadde det til felles at de hadde samme årsak. De var underordnet ordet, diagnosen.

Tuberkulose ble navnet på den sykdommen som var forårsaket av Mycobacterium tuberculosis (26). Tæring og svinnsott i tiden før tuberkelbasillen ble oppdaget i 1882, var trolig oftest, biologisk sett, det vi i 2021 kaller tuberkulose, men logikken bak navnet var en annen. Lungekreft kunne f.eks. ha et sykdomsbilde som liknet lungetuberkulose. Tæring i 1820 og 2020 var sannsynligvis medisinsk sett det samme, men fortidens diagnose lar seg ikke oversette, fordi ordet tidligere baserte seg på en annen logikk – et klinisk bilde av å tæres bort.

I virvaret av de symptomatisk beskrevne sykdommene med oppkast og diaré på 1800-tallet ble begrepene bak det man hadde kalt cholera asiatica eller cholera nostras uklare og ikke lenger brukbare. Men ordet kolera kom til å bestå uforandret videre, nå øverst i en trekant fylt med saksforhold og begreper som beskriver den sykdommen som er forårsaket av vibrio cholerae.

Eller i nyere tid: Magesår er et uforandret ord. Oppfatningene av saksforholdet bak har skiftet fra stress og fyll til infeksjon med Helicobacter pylori. Trekanten har snudd seg også her.

Ord i sin sammenheng

Ordet skjørbuk forekommer uendret i litteratur for lek og lærd fra boktrykkerkunstens tidlige dager. At ordet skjørbuk, slik vi ser det, betegner et begrep som beskriver symptomer og tegn som biologisk sett oppstår ved mangel på tilførsel av vitamin C (askorbinsyre) over en viss tid, var ikke endelig fastslått før langt inn på 1900-tallet. Men ordet ble brukt før, og ordet er konstant. Da må begrepet bak ordet ha forandret seg.

I en studie fra 1963 hadde jeg tatt for meg omtalen av skjørbuk og bruken av ordet i den svenske Uppsala-erkebiskopen Olaus Magnus’ (1490–1557/1558) historie om de nordiske folk Historia de gentibus septentrionalibus fra 1555 (27). Dette historieverket kom på tysk i 1567 og i en svensk, kommentert utgave ved John Granlund i 1951. Konklusjonen av tekstanalysen var at Olaus Magnus’ medisinske beskrivelse nok harmonerte med tidens medisinske oppfatninger, men at det var en kulturell overbygning i beskrivelsen. De gjengse sykdommene i Norden, skriver Olaus Magnus, er hoste, stein (sannsynligvis nyre- og blærestein), øye- og tannverk, tarmvred (tarmslyng), feber, snue, skabb, fransoser (syfilis) og allehånde barnekramper, videre pesten som nok er sjelden, men som når den kommer er desto mer skånselsløs, især blant dem som er påvirket av sterke drikker. Men så er det også en slags feltsyke som herjer blant beleirede og innesperrede mennesker, heter det. Dette er skjørbuk. I beskrivelsen av sykdomsbildet leser vi at sykdommen henger sammen med et salt og dårlig kosthold, og at det kan hjelpe å drikke malurt. Skjørbuk omtales også annetsteds i Olaus Magnus’ historie, og der står det at sykdommen av legene kalles allmenn kachexi, hvilket i dag ville være rimelig å oversette med tæring.

For å holde oss i logikken ovenfor, ser det ut til at ordet skjørbuk hos Olaus Magnus står som spissen ned i en begrepstrekant. Den er fylt med mange av tidens sykdommer, symptomer, tegn og forestillinger om årsaker og kulturell kontekst, alt sammenfattet i ordet skjørbuk som har vært uforanderlig gjennom århundrer.

Fra midten av 1700-tallet ble det ført systematiske sykejournaler ved københavnske sykehus (28). Blant disse var marinens sykehus. Jeg gjorde en studie av de 3327 innleggelsene i 1788–91 basert på foreliggende protokoller (29).

Jeg brukte samme kategorisering som for andre sykehusmaterialer fra samme tid, blant annet fra byens undervisningssykehus Det kongelige Frederiks Hospital, åpnet 1757 (4). Et spørsmål som da reiste seg om helsespråket, var på hvilken måte den kortfattede diagnosen bestemte og gjenspeilte den medikamentelle behandlingen. Med tilsvarende teknikk ble det for sammenlikningens skyld også forsøkt å studere medisinske lærebøker (4). Kunne man belyse begrepene bakom ordet for sykdommen nærmere ved å se på den behandlingen ordet, dvs. diagnosen, utløste?

Datidens medisinske protokollføring og journalskriving var holdt i knappe ordelag. Premisser for diagnosesetting var sjelden med. Saksforhold og begreper bak ordene manglet. Trekanten hadde åpenbart spissen ned, men vi visste lite om hvilke saksforhold og begreper som lå ovenfor og samlet seg i ordet. I en studie av skipslegejournaler fra 1790-årene var det imidlertid mye supplerende materiale. Tilgjengelig arkivstoff gjorde det mulig å grave seg ned i konteksten. Virkeligheten bak helsespråket trådte da fram og illustrerte også de metodiske vanskene. Knappe og konsise ord i journaler og tabeller var en sammenfatning av høyst forskjellige fargerike saksforhold (30). Trekantspissen var definitivt vendt ned.

Hva kan man lære av helsespråks historie?

Som for all historie er forståelse av konteksten alfa og omega for å kunne tolke fornuftig, i dette tilfelle helsespråkets ord. Det er viktig å vite hvem som bruker ordene, hva slags helse de beskriver og hvorfor nettopp disse ordene brukes.

Helsespråkets ord om f.eks. sykdom, dvs. diagnosen, står på den ene siden som den spisse bunnen av en trekant fylt av symptomer, tegn og kontekst.

På den annen side kan det samme ordet, diagnosen, stå med spissen øverst i en annen trekant. Der definerer og utløser dette ordet både terapi, sosiale rettigheter og mye annet. Og når de medisinske kunnskapene blir stadig mer jevnt fordelt blant lek og lærd, kan bruken av helsespråk bli en retorisk øvelse fram mot et ønsket resultat.

Helsespråk i dag

Det faglige helsespråket anno 2021 er standardisert og harmonisert gjennom en lang prosess. De internasjonale diagnosesystemene har vært en vesentlig byggestein i dette (25). Medisinske ordbøker og leksika har bidratt til at lekfolk og fagfolk stort sett mener det samme med de ord de bruker (6). Det er ord for samme begreper – ord som beskriver samme saksforhold.

Fortsatt er det utfordringer, f.eks. i form av faginterne forkortelser og lokale konnotasjoner. Størst er kanskje vanskene med å samstemme fagspråket og det allmenne språket som skal benyttes av personer med ulik bakgrunn.

Når man skal lese helsespråk fra en annen tid eller et annet sted, kan det oppstå tolkningsproblemer som vi sjelden tenker på i tekster fra her og nå. I den gamle legeboken: Hva slags helseforhold er det vi leser om, er det først og fremst helse gjennom forfatterens briller? Den gamle sykehusjournalen med beskrivelsen av pasientens sykehistorie, er det pasientens stemme vi hører, eller er det legens ubevisste tilpasning til konteksten og den diagnosen som allerede var stilt?

Ord om helse kan også leve sitt eget liv. Bråkete gutter får kanskje høre at de har ADHD, uten at den som sier det, vet hva bokstavene står for. Attention-deficit/hyperactivity disorder er foreløpig ikke ord på alles lepper.

Helsespråk har makt, og den er økende. Ikke bare er det slik konsekvensen av helsespråket var for drøyt 120 år siden for diagnosene vondt i halsen og skarlagensfeber for de to studentene i Kristiania. Helsespråk har fått en spesiell makt i vår tids velferdssamfunn. Ord om helse utløser både rettigheter og de former pasientrollen. Det er blitt en konsekvens av helsespråk om man får uføretrygd eller medisin på blå resept.

Helsespråk kan være farlig og må brukes med respekt.