Systemtenkning og kompleksitet: motpoler til vitenskapelig reduksjonisme

Et system er en funksjonell enhet som består av flere komponenter avgrenset i tid og rom, som selv både påvirker og påvirkes av omgivelsene. Et vitenskapelig systemperspektiv tar utgangspunkt i helhet, hensikt og funksjon, før man studerer systemets strukturelle deler og samspillet mellom disse (16). Systemtenkning skiller seg dermed fra reduksjonisme der søkelyset er rettet mot et systems enkeltkomponenter og -mekanismer.

I medisinen er både systemtenkning og reduksjonisme relevant og nyttig, avhengig av situasjon og problemstilling. En systemtenkende generalist tar utgangspunkt i personen som søker hjelp, mens en reduksjonistisk tilnærming kan innebære å ta utgangspunkt i en diagnosekategori, funksjonen til ett organsystem eller kan hende individets genetiske profil. Iona Heath, tidligere president i Royal College of General Practitioners, har formulert de ulike perspektivene og den overordnede forskjellen mellom spesialisthelsetjenesten og allmennpraksis slik: «In hospitals, diseases stay and patients come and go. In general practice, patients stay, and diseases come and go» (17). Situasjoner der medisinsk diagnose og intervensjon kan ha vesentlig betydning, skal uansett gjenkjennes og håndteres forsvarlig.

I medisinens førstelinje behøves høy kompetanse i systemtenkning. Men slik vi allerede har påpekt (ramme 1), er det ikke gitt hvordan man avgrenser pasienten som biopsykososialt system (person). Et viktig skritt ble tatt da McWhinney-miljøet lanserte kommunikasjonsverktøyet pasientsentrert klinisk metode i 1980-årene. Her suppleres den tradisjonelle medisinske anamnesen med kartlegging av pasientens egne tanker og erfaringer knyttet til problemets årsaker og konsekvenser. Og idet legen forstår mer av hva pasienten selv tenker om saken og hvorfor hun valgte å oppsøke lege her og nå, blir det kliniske arbeidet enklere. Ikke minst blir det lettere å håndtere selvbegrensende plager og helsebekymringer med minimal inngripen. Imidlertid har kunnskapsutviklingen de senere år vist at pasientenes livshistorier, levekår og perspektiv har medisinsk relevans i langt videre forstand (6). Allmennlegens forståelse av pasienten som person (her forstått som en systemorientert tilnærming som omfatter, men ikke er avgrenset til, pasientsentrert kommunikasjonsform) kan dernest bli en viktig ressurs også for helsetjenestens spesialiserte annenlinje: Når en pasient henvises videre, kan allmennlegen inkludere essensielle opplysninger om personen som henvises, i tillegg til å avgrense en spesifikk problemstilling.

Kompleksitetsteori er velkjent i biologi, økonomi og samfunnsvitenskap. Den kan hjelpe oss å analysere tilsynelatende ulike fenomener som livet i en maurtue, kollaps i aksjemarkedet, bakgrunnen for uønskede hendelser eller utbredelsen av falske nyheter. Slike fenomener fremstår temmelig uhåndterlige fra et reduksjonistisk perspektiv. Man må i stedet spørre: Hva er det egentlig som foregår her?

Den samme ubegripeligheten preget lenge biologiske og medisinske fenomener som genomikk, fosterutvikling og nevrofysiologi. Mange basalforskere har dernest erfart at kompleksitetsteori øker deres forståelse (18). Klinikere har også argumentert for mer kompleksitetstenkning i medisinen, uten større gjennomslag (9, 10, 16, 19).

Kompleksitetsteori utvikler seg for tiden på tvers av fagfelt. I enkelte fagmiljø står matematiske modeller sentralt, mens andre anvender begrepsapparatet mer kvalitativt. Kompleksitetsteori må utvikles og tilpasses den aktuelle konteksten, på veloverveide måter (20). Det finnes en variert faglitteratur om kompleksitet og systemtenkning, inkludert tekster skrevet av og for allmennmedisinere (21, 22). Kompleksitetsteori tilbyr ingen ferdige løsninger, men vi mener den kan bidra til skarpere analyse og beskrivelse av allmennmedisinske problemstillinger, rammebetingelser, muligheter og begrensninger.

En dynamisk, åpen helhet

Et komplekst system er en dynamisk helhet som utvikler seg over tid. Det er åpent mot omgivelsene og vil dermed utveksle materialer, individer, energi og/eller informasjon. Systemet utvikler seg med andre ord i samspill med andre system (engelsk: co-evolution), slik eksemplet fra legevakta er ment å illustrere. Under covid-19-pandemien har vi erfart hvordan målrettede tiltak mot smitte får ringvirkninger langt ut over det systemet man forsøkte å kontrollere, dvs. fysisk utbredelse av viruset (26). Enkelte komplekse systemer viser seg faktisk å være så intrikat sammenvevet med omgivelsene at man snakker om gjenstridige eller umedgjørlige problemer (engelsk: wicked problems) (27). Hvis man forsøker å kontrollere et gjenstridig, komplekst system uten først å skaffe seg adekvat forståelse av det, kan intervensjonen gi uforutsette bivirkninger og tilbakeslag (ramme 3). Det finnes ingen riktige løsninger, derimot bedre og dårligere strategier.

Kjennskap til fenomenet gjenstridighet er medisinsk relevant fordi det kan hjelpe oss å unngå å forvolde skade gjennom å angripe faglige problemstillinger på overforenklende og uhensiktsmessige måter. Fedme er et aktuelt eksempel med relevans både på folkehelsenivå og i klinisk hverdagsmedisin (30). Et politisk budskap om at allmennleger generelt må kunne «slanke» sine overvektige pasienter, kan forventes å skape mer frustrasjon enn vektreduksjon. For enkelte pasienter vil det riktignok fungere utmerket at en lege høflig påpeker problemet og gir råd om kosthold og trening. Men en slik strategi kan også skade sårbare pasienters fortrolighet og tillit til legen (6) og dermed gjøre mer skade enn nytte. Samtidig er det ikke grunn til å kapitulere.

Relasjoner, ikke-linearitet og tilbakevirkende sløyfer

Et system består av en rekke enkeltkomponenter, for eksempel molekyler, celler, organer, individer eller sosiale grupper. Disse komponentene har direkte og indirekte forbindelser til hverandre (31). Hver av dem vil både påvirke og påvirkes av utallige interaksjoner som gjennomgår utvikling over tid.

Tradisjonell biomedisin tar utgangspunkt i molekyler og de fysiske interaksjonsmekanismene mellom dem. Kompleksitetsteorien retter oppmerksomhet mot organismens funksjon som helhet. Dette inkluderer relasjoner, kommunikasjon og målrettet atferd. Eksemplet fra legevakta viser betydningen av å ivareta menneskelige relasjoner for at sårbehandlingen skal la seg gjennomføre.

Komplekse systemer preges av ikke-lineære sammenhenger. Det betyr at et system kan forventes å reagere ulikt på samme påvirkning, avhengig av forhistorie og aktuell kontekst. Hvis noe endres ett sted i systemet, medfører det endringer flere andre steder, noe som igjen kan gi opphav til ytterligere ringvirkninger. Noen av disse kan i sin tur motvirke den første endringen, avhengig av hva som ellers skjer i systemet. Årsak-virkning-sammenhengene modifiseres med andre ord gjennom dynamiske nettverk av tilbakevirkende sløyfer (feedback) som kan ha negativ (bidrar til å stabilisere) eller positiv (eskalerende) effekt på en delprosess.

Vi husker diverse fysiologiske feedbacksløyfer fra grunnutdanningen, men fikk aldri innsikt i fenomenet kompleksitet. Fysiologifaget kan betraktes som en forgjenger for det som i dag kalles systembiologi. Forskjellen mellom de to disiplinene ligger ikke i studiet av de materielle detaljene, men i tilnærmingsmåten til organismens helhetlige funksjon (18, s. viii).

I dag vet vi at feedbacksløyfer står sentralt i den epigenetiske reguleringen av arvematerialet, både i utviklingen fra stamceller til differensiert vev og i individets videre, biologiske tilpasning til omgivelsene gjennom livsløpet, en prosess som ser ut til å kunne krysse generasjoner (6, 32).

Ulike nivå og gjenkjennbare mønstre

Komplekse systemer er organisert i kjennetegnende mønstre. Slike mønstre kan identifiseres på forskjellige hierarkiske nivåer og skalaer som gjerne beskrives isolert og med ulik fagterminologi. Eksempler på begrepsmessige «etasjer» i hierarkiet er genomikk, fysiologi (f.eks. psyko-nevro-endokrinoimmunologi, stressfysiologi, nevrofysiologi), psykologi, familiedynamikk og sosiokulturelle trender (33, 34). For eksempel kan flokker av individer opptre som en «superorganisme» med en slags kollektiv «bevissthet» som uttrykker seg i mønstre, både i form av rytme og rutiner i enkeltindividenes daglige aktivitet og gjenkjennbare, fysiske strukturer (f.eks. en termittkoloni) (34-37). Det dreier seg om såkalt selvorganiserende prosesser der det spontant oppstår orden og funksjon i et system uten overordnet kontroll (19, 36). De ulike hierarkiske nivåene i et system kan ikke atskilles med tanke på årsakssammenhenger (18, s. 14-15).

Observasjon av mer eller mindre eksplisitte mønstre i komplekse systemer har høy relevans også for medisinen, både innen basalforskning, allmennmedisin og spesialisthelsetjenesten (3, 25, 33, 38, 39), se ramme 4.

Tilpasning og utviklingshistorie

Et komplekst system er adaptivt, det tilpasser seg det omliggende miljøet. Menneskelig biologi er et nærliggende eksempel. Fra unnfangelsen og gjennom hele livsløpet vil individets sentralnervesystem og immunsystem utvikle seg som følge av de muligheter og utfordringer personen møter. Kroppen uttrykker dermed systemets (personens) historie (6, 41). Sosialepidemiolog Nancy Krieger kaller denne prosessen embodiment (vi oversetter det med kroppsinnskrifter) (6). Begrepet livsløpsforskning (engelsk: life course epidemiology) brukes ofte om forskning som søker å forene biomolekylære og sosiale perspektiv på menneskets utvikling (42). Erfaringer knyttet til både utdanning, yrkesliv og privatliv inngår dernest også i legers personlige utviklingshistorie. For eksempel kan redsel for feil og klagesaker prege enkelte legers bevissthet og selvbilde så sterkt at deres praksisprofil blir defensiv (43), slik eksemplet fra legevakta så vidt antydet (ramme 2).

Helhetlige årsaksmodeller

Kompleksitetsteori inviterer til helhetlig og nyansert årsakstenkning knyttet til helse og sykdom (41, 44). Komplekse systemer kan som sagt beskrives på flere nivåer. Vi kan dernest begrepsfeste både nedenfra-innenfra (engelsk: bottom-up) og ovenfra-utenfra (engelsk: top-down) kausalitet. Tradisjonell biomedisinsk årsakstenkning starter nedenfra, fra molekyler og organer (vev) i retning av personen med helseproblemet. For eksempel kan vi identifisere gener som disponerer for migrene, og undersøke hvilke genprodukter som inngår i patofysiologien. En allmennlege vil samtidig betrakte årsaker fra nivået over den enkelte migrenepasienten. Et børskrakk eller en eksamensperiode kan ovenfra skape bekymringer som, via fysiologiske stressresponser, forverrer migreneplagene hos disponerte pasienter.

Det samme kan gjelde fenomenet utmattelse (fatigue). I en kompleks modell av et utmattet ungt menneske, kan man nedenfra-innenfra inkludere både gener, mitokondrier, cytokiner og infeksjoner. Ovenfra-utenfra kan man inkludere for eksempel belastende oppvekstforhold, krevende relasjoner og urealistiske forventninger til prestasjon. Det gir dermed ikke mening å skulle avgjøre om lidelsens «årsak» er fysisk eller psykisk (45).

Både nedenfra-innenfra og ovenfra-utenfra årsakstenkning rommes av George Engels tidligere omtalte biopsykososiale modell (13). Dessverre favoriserer biomedisinen fortsatt nedenfra-innenfra-tenkningen, til tross for økende evidens for ovenfra-utenfra-kausalitet. Dagens leger mangler trygg, faglig autoritet i avveininger der psykososiale faktorer åpenbart har relevans. Legen kan fortelle at hun ikke finner noe galt, mens pasienten ikke vil høre at det er psykisk.

Robusthet og resiliens

Et systems evne til å fungere under en rekke ulike forhold uten å tape sin karakter og funksjon (eventuelt helse) er uttrykk for dets robusthet (dagligtale: å holde seg på beina) (46). Ta f.eks. en fugleflokk i formasjon: I møte med en hindring kan flokken dele seg og etterpå finne sammen igjen. Et annet eksempel er arbeidsfellesskapet i helsetjenesten. Man kan redusere eller øke antall personale, men de ansatte (systemet) evner ofte å omorganisere arbeidet så det fortsatt fungerer. Samtidig er det en grense for hvor mye man kan fjerne fra eller legge til et system før helheten bryter sammen og opphører å fungere. Det kan være vanskelig å forutse tilpasningsevnen til et komplekst system, og ikke minst systemets resiliens, i denne sammenheng forstått som evnen til restitusjon og reorientering etter høy belastning eller sykdom (dagligtale: å komme seg på beina igjen) (47). I klinikken vil man ofte komme langt med kunnskap og erfaring knyttet til liknende tilfeller, basert på mønstergjenkjennelse, som omtalt i ramme 4.

Et komplekst system befinner seg på et spekter mellom likevekt og ubalanse. Stressfysiologien har vist at jo lenger et menneskes tilpasningsevne presses mot yttergrensene uten nødvendig restitusjon, desto mer sårbar er personen i møte med neste påkjenning. Små brister (dysreguleringer) kan via fysiologiske feedbacksløyfer lede til store endringer i systemets samlede egenskaper (48). Dette bringer oss til begrepet vippepunkt (49). Etter tilsynelatende å ha tålt betydelige påkjenninger over lengre tid, kan et overbelastet system plutselig bryte sammen. Hvis for eksempel en gruppe berusede gjester på legevakta føler seg dårlig behandlet av personalet, kan det plutselig oppstå uhåndterlig uro. Eventyr og litterære drama kulminerer typisk i slike narrative transformasjoner (41), og vi har flere metaforer i dagligspråket som beskriver dem: Liten tue kan velte stort lass eller Det var dråpen som fikk begeret til å flyte over.

Heldigvis kan ikke-lineære sammenhenger også gi opphav til uventet store, positive endringer – også i klinisk hverdag. Det gjelder bare å legge merke til dem. Hva med pasienten som sier: Jeg har tenkt så mye på det du sa sist. Jeg føler meg mye bedre nå. Mens legen på sin side ikke kan huske noe spesielt fra forrige konsultasjon og oppriktig spør tilbake: Hva var det jeg sa?

Ja, hva var det som foregikk? Noen forløsende ord ble åpenbart sagt i forrige møte. Legen kan ha sagt noe som bidro til å øke pasientens håp og handlekraft (50). Kall det gjerne et gyllent øyeblikk. I ettertid kan man si at pasienten var moden for endring, altså nær et mulig vippepunkt. Det skulle derfor ikke mye til for å katalysere en selvhelbredende prosess.

Emergens – det som kan oppstå

Ideen om gylne øyeblikk i en klinisk konsultasjon bringer oss til begrepet emergens (51). Emergens betyr at selvorganiserende, komplekse systemer kan frambringe nye kvaliteter, noe som er annerledes og som ikke lot seg predikere på bakgrunn av det man i visste om enkeltaktørenes egenskaper. Både termittsamfunnet og pasienten som følte seg uventet mye bedre etter en enkel samtale med sin lege er mulige eksempler. Emergente fenomener kan iblant bevege oss sterkt, som når vi betrakter fosterutviklingen (embryologien) eller en dansende fugleflokk (svart sol) på kveldshimmelen (34). Å oppleve naturen i slik utfoldelse, kan fylle oss med undring og ærefrykt. Likevel antar de fleste av oss at fenomenene kan forklares ut fra naturlovene, uten henvisning til mystikk eller mirakler (51, 52). Å henvise til emergens betyr altså ikke at man gir rom for uvitenskapelig tenkning. Og kanskje burde allmennleger litt oftere våge å stole på komplekse systemers iboende muligheter. Vi mener det kan inspirere til både faglig kreativitet, utholdenhet og håp. Å være der over tid for en pasient i krise kan være utslagsgivende for at en person ikke mister motet, men derimot reiser seg igjen etter et sammenbrudd. Samtidig er det ikke slik at anything goes. Utviklingsmulighetene innenfor ethvert komplekst system har sine begrensninger (engelsk: constraints) (53). Vi vet for eksempel at en positiv livsholdning er assosiert med god helse. Samtidig er det urimelig å hevde at positiv tenkning generelt vil kurere kreft. Erfarne fagutøvere utvikler sin evne til å vurdere både potensialene og begrensningene i et system, slik vi tidligere omtalte med henvisning til mønstergjenkjennelse og taus kunnskap (40). Samtidig legger lovverk, praksisorganisering og profesjonsetiske normer føringer for hvilke handlinger som er mulige, fornuftige og forsvarlige. Fra et allmennmedisinsk perspektiv ser vi for oss kontekst- og situasjonsavhengige, kliniske mulighetsrom.

Attraktorer – det som tiltrekker

Begrepet attraktor indikerer at et komplekst system har en identitet i form av iboende tilbøyeligheter og foretrukne grunntilstander som det trekkes mot (41), slik et kriminelt kartell tiltrekkes av penger. I andre fagfelt beskrives fenomenet gjerne med matematiske landskapsmodeller der attraktorer illustreres med dalfører som det er lett for systemet å bevege seg langs. Slik modellering ligger fjernt fra allmennmedisinsk hverdag. Derimot knytter primærhelsetjenesteforsker og allmennlege Trisha Greenhalgh attraktorbegrepet til pasientens personlige verdier, mål og preferanser (9, 10). Dette bringer oss inn i kjent, allmennmedisinsk terreng. Forskning på håndtering av multimorbiditet, der legens oppdrag per definisjon er å nøste opp i komplekse helseproblemer, har konkludert med at det ofte er klokt å ta utgangspunkt i pasientens egne verdier og mål (54, 55). Ulike varianter av spørsmålet Hva er viktig for deg? gir med andre ord god mening fra et kompleksitetsteoretisk perspektiv.

Erkjenne helseproblemets komplekse egenart

Den enklest mulige problemdefinisjonen (dårlig kontrollert blodsukker) med tilhørende løsningsstrategier (empatisk samtale om livsstil og forskrivning av legemidler) vil noen ganger være tilstrekkelig. Men for denne personen lar problemet seg ikke avgrense slik. Dette er en velkjent situasjon i allmennpraksis. For å komme videre, må perspektivet utvides til et helt system (en person) i ubalanse.

Gjenkjenne et klinisk mønster som peker mot aktuelle tiltak

En person som blir stadig mer overvektig, utvikler diabetes og dernest ikke får «kontroll» på sin helse, lever antakelig i en (for allmennleger gjenkjennbar) eksistensiell avmaktssituasjon. Å hjelpe et avmektig menneske på en bærekraftig måte er ikke enkelt, men langt fra urealistisk. Den beste medisin mot helseskadelig avmakt kan være relasjonell støtte. Allmennlegen kan tilby samarbeid framover i tid i et prosjekt der pasienten føler seg velkommen og respektert (50, 56). Slik fremmes det helbredende potensialet i et godt lege-pasient-forhold, sett fra et systemteoretisk perspektiv (57).

Analysere et samspill mellom nedenfra- og ovenfra-årsaker

I likhet med andre komplekse helseproblemer, kan dårlig regulert diabetes antas å ha årsaker på flere ulike og interagerende nivå (18, 44). Nedenfra-innenfra-kausalitet åpner for at pasienten kan ha en sterk genetisk disposisjon for både fedme og diabetes, og han vil kanskje ha større nytte av visse legemidler og råd enn av andre. Ovenfra-utenfra-kausalitet tilsier at en rekke sosiale og relasjonelle faktorer kan ha vesentlig innflytelse. Ikke minst kan krevende eller manglende forhold til andre mennesker både i privatlivet og yrkeslivet, tære på fysiologien (6, 58, 59).

Erkjenne at personens livshistorie har betydning

I møte med pasienter det er vanskelig å hjelpe, ja, endog vanskelig å kjenne sympati for, spør legen seg: Hva har formet denne pasienten som person? Skjellsettende erfaringer fra tidlig barndom? Vonde og vanskelige relasjoner? Krenkelser og svik innskrives i et menneskes biologi og væremåter på måter som ikke er tilfeldige. Hver historie er unik, men samtidig inngår våre menneskelige historier og skjebner i mønstre – slik god skjønnlitteratur viser. De senere år har vi fått mye ny, empirisk kunnskap som kan hjelpe leger å gjenkjenne og anerkjenne biografiske kroppsinnskrifter. I det helseproblemer framtrer forståelige, blir det lettere for legen å møte pasienten på en konstruktiv måte (6, 60).

Tilrettelegge for gunstig utvikling, ikke-lineære prosesser og emergens

En generalist vet at uheldig livsstil ikke oppstår og vedlikeholdes i et vakuum. De kausale sammenhengene kan antas å være knyttet til hele pasientens livssituasjon. Iblant kommer man på sporet av vesentlige og modifiserbare årsaksforhold. Andre ganger vedvarer uklarheten. Det er ikke avgjørende å identifisere alle bidragende forhold. Økt innsikt i sammenhenger som er relevante kan få stor betydning selv om ikke disse sammenhengene forklarer alt. Gjennom positive, tilbakevirkende sløyfer kan små forandringer på ett sted i årsaksnettverket, i form av tanker, handlinger eller samspill med andre mennesker, gi opphav til vesentlig innsikt og endring i personens tilværelse som helhet. En dag sier pasienten: Jeg har tenkt mye på det vi snakket om sist, og nå ser jeg plutselig at …

Å arbeide konstruktivt med krevende og uavklarte helseproblemer, er avansert arbeid (50). Det er legens profesjonelle ansvar å etablere trygge rammer og lede prosessen der lege og pasient sammen utforsker det vi tidligere i artikkelen har kalt mulighetsrommet. I boka Lytt: legerolle og kommunikasjon knytter professor i allmennmedisin Edvin Schei denne formen for faglig lederskap til Aristoteles’ (384–322 f.Kr.) begrep fronesis, på norsk oversatt til praktisk klokskap eller dømmekraft. Allmennlegens oppgave i møte med uavklarte problemstillinger oppsummeres slik (61):

Godt medisinsk arbeid forutsetter at legen ønsker og evner å mobilisere egen undring og refleksjon. Andre grunnleggende forutsetninger, som solide faglige basiskunnskaper og kommunikative ferdigheter, kan man tilegne seg med god veiledning (61, 62). Legen må i konsultasjonen være oppmerksom både overfor det som sies og ikke sies, skjer og ikke skjer. Hun må evne å anerkjenne, reflektere, spørre klokt, vise tålmodighet. Tentative oppsummeringer fra legens side kan gi pasienten muligheter for å betrakte helheten og justere og revurdere vesentlige nyanser. Slike terapeutiske prosesser er selvsagt ikke alltid vellykkede, men lavgradig, målrettet innsats over tid kan gi vesentlige resultater (50, 57, 63, 64). Herfra kan vi trekke en direkte linje til begrepet narrativ medisin og teorier om hvordan gode, terapeutiske prosesser hjelper pasienter til å utvikle mer sammenhengende og meningsfulle historier om sitt eget liv, en anerkjent grunnpremiss for god helse (65, 66).

Framtidshåp og verdier er viktige attraktorer

I klinisk arbeid er det klokt å navigere etter det som er verdifullt for pasienten. Hva er viktig for deg? Hva skulle du ønske vi kunne få til? En leges oppgave er ikke å fjerne all lidelse eller innfri alle ønsker og håp, men å anerkjenne pasientens situasjon og bidra til innsikt i, og handlekraft overfor, forhold det kan være mulig å gjøre noe med (67). Dessverre er årsaksforholdene bak mange helseproblemer ganske gjenstridige. De er vevet så tett inn i utenforliggende sosiokulturelle strukturer at saken aldri kan løses på et legekontor. Men også da, eller kanskje nettopp da, kan allmennlegens rolle som vitne og ledsager være noe som bærer, der mye annet brister (4, 50, 68, 69).