Konstitusjon

I leksikonet beskrives hvordan sykdomskonstitusjonen kan være en egenskap knyttet til enkeltmenneskene og deres motstandskraft mot sykdom, constitutio corporis (15). Den kan variere. I Norge på 1800-tallet, særlig i begynnelsen, var det store befolkningsgrupper som levde på et marginalt eksistensgrunnlag. Da kunne især ernæringssvikt minske motstandskraften hos den enkelte og gjøre befolkningen som sådan mer sårbar for sykdom. Det kunne variere med klima, avlinger, fangst osv. fra år til år, og med krig og fred.

Det kan også være egenskaper ved samfunnet, en «konstitusjon» som virker inn på mulighetene for at sykdommer skal spre seg og øke i forekomst. Derfor opererte man også med begrepene constitutio pandemia og constitutio epidemica som ble brukt både om den samlede byrden som rammet befolkningsgrupper, og om årsaksforholdene i omgivelsene (16). Slik sammenheng mellom levekår og helse kunne man tydelig observere. Derfor var motstandskraft og begrepet sykdomskonstitusjon viktig for sykdomsforståelsen.

Det var svingninger i sykdomsforekomst, både for tilstander som bare kom i perioder (epidemier) og tilstander som var tilstede og bølget hele tiden (endemier). Men en epidemi (Volkskrankheit, Seuche), det vi vil kalle en farsott, var antatt å kunne ha en hel rekke forskjellige årsaker, ikke bare smitte (17). De endemiske sykdommene ble ansett som nær knyttet til lokale levekår (18).

Miasmer

Miasme-begrepet har vært rotfestet i medisinen siden antikken. Essensen i teorien er at forurenset, gjerne illeluktende luft kan forårsake sykdom.

Den 18 siders artikkelen Miasma i det tyske leksikonet innledes med en definisjon: Miasmer er en luftforurensning som gjør at sykdom oppstår gjennom et sykdomsstoff som utvikler seg i den forurensede luften (figur 1) (19).

Slik forurenset luft forekom ofte i sumpige strøk, i slumområder og overalt der folk bodde tett, og skitt og fuktighet rådde. Lukten av råtnende dyr og planter, kombinert med menneskelige utsondringer kunne være umiskjennelig. Miasmenes sykdomsstoff ble altså angivelig dannet i den forurensede luften og gjorde individet sykt på samme måte som en gift.

Hvis det var mange som var blitt syke av en miasmatisk sykdom, mente man at sykdommen kunne gå over til å bli smittsom i den forstand at den spredte seg fra menneske til menneske, fordi de syke i seg selv forårsaket forurenset og sykdomsskapende luft, slik at sykdomsstoff ble dannet. Men hvordan dette sykdomsstoffet egentlig var, visste man ikke.

I henhold til denne logikken var alle tiltak mot dannelse av forurenset luft, f. eks. sanering av dårlig bebyggelse og drenering av fuktige områder, god grupperettet forebygging. Det samme var alle tiltak for å fjerne eksisterende skadelig luft, og å hindre at skadelig luft ble dannet der f. eks. mange syke var samlet. Å isolere syke, slik at miasmer og smittestoff ikke skulle ramme andre, var også god forebygging.

Mange av 1800-tallets epidemisykehus var innrettet etter disse prinsippene. F. eks. Ullevål sykehus i Kristiania, åpnet så sent som i 1887, hadde sykesaler med et ventilasjonssystem der luft med mulige miasmer fra pasientene i sykesalene ble ført opp, ut og vekk.

Contagium

Stikkordet Contagion (20) er en seks linjers notis om at dette er en epidemi som oppstår på grunn av smitte (Ansteckung (Contagium)), og derved skiller seg fra en ren epidemi som enten er oppstått ved atmosfærisk innflytelse (miasmer) eller gjennom andre allment virkende årsaker, f. eks. allmenn hunger, uår, allmenn sorg (Trauer) og nød. Det påfølgende stikkord Contagium er bare en henvisning til Ansteckung, som er overføring av sykdom gjennom smittestoff, Ansteckungsstoffe (figur 2) (21).

Smittsomme sykdommer som ble overført mellom mennesker, ble antatt å være overført av et contagium, et smittestoff. Hovedforskjellen mellom contagium og miasme var at mens miasmene kunne gi sykdom ved at de hadde sykdomsframkallende egenskaper og kunne danne et sykdomsstoff, ble et contagium oppfattet som selve smittestoffet som kunne spre og gi sykdom. Luften hadde betingelser for at organisk liv kunne utvikle seg og gi «atmosfærisk smittestoff». Luften kunne også bli «besvangret» med smittestoff fra jordoverflaten, slik at man fikk «tellurisk smittestoff». Smittestoffet kunne utvikle seg fra levende eller døde, friske eller syke organismer.

Miasmene reproduserte seg ikke i den syke organismen, mens contagiet kunne utvikle seg hos det angrepne individet og overføres videre til andre (figur 3). Hvorvidt contagiet også kunne være en levende organisme, er på dette tidspunkt (1828) uklart.

Uansett ser det ut som om det norske verbet å smitte her dekkes av det tyske zu anstecken, og at våre substantiv smitte og smittestoff er det samme som det som står i leksikonet under Ansteckung og Ansteckungsstoffe.

Konstitusjon, miasmer og contagier var ikke uavhengige av hverandre. Contagiene hadde en rolle også i miasmeteorien. Alt etter om man antok at miasmenes samspill med konstitusjonen var viktigst for å gi sykdom, eller at miasmene bidro til å spre et konkret smittestoff, contagier, var viktigst, fikk man kombinasjonsteorier og kombinasjonsbetegnelser: Den miasmatisk-konstitusjonelle oppfatning og den miasmatisk-kontagiøse oppfatningen, slik dette er drøftet vedrørende kolera av Knarberg Hansen (4).

Den demografiske transisjon – selve befolkningen i endring

Figur 6 viser hvordan dødeligheten, her tatt som uttrykk for sykeligheten, falt dramatisk på 1800-tallet. Koleraåret 1853 var midt i denne prosessen. På 1800-tallet var døden var en del av hverdagen. Rundt år 1800 var det fortsatt vanlig at hvert tredje til fjerde nyfødte barn døde i løpet av første leveår. I 2020 er spedbarnsdødeligheten rundt en hundredel av det den var da. Nå er årsaken oftest medfødte misdannelser, mens det rundt 1800 var infeksjoner og dårlig ernæring. Spedbarnsdødelighet brukes som en indikator for levekårene, herunder det man i samtiden betegnet sykdomskonstitusjonen. Når den skjøre økologiske balansen mellom menneskene, levekårene og de overførbare sykdommene ble utfordret, slo sykdommene til (3).

Fra 1815 begynte det å skje noe med den alminnelige dødeligheten. Det var da den befolkningsendringen begynte som er kalt den demografiske transisjon. Dødeligheten falt, først dramatisk, senere jevnt og trutt fra rundt 30 promille ned mot et nivå på under 10 promille to hundre år etter. Fødselstallet holdt seg imidlertid høyt og begynte først å falle fra rundt 1890. Det var riktignok forskjeller innen de enkelte aldersgruppene og dessuten geografiske ulikheter (25), men det forstyrrer ikke det store bildet som er allment og kan gjenkjennes også i andre land. Folketallet økte raskt.

Den epidemiologiske transisjon – endring av folkehelsens karakter

Den epidemiologiske transisjon er et begrep som tilskrives den amerikanske epidemiologen Abdel Omran i en artikkel fra 1971 (26, 27). Den epidemiologiske transisjon kan også illustreres med figur 6, ved at man i tolkingen legger hovedvekten på de medisinske sidene ved utviklingen, dvs. på de sykdommene som var viktigst. Sykdomsspekteret forandrer seg når befolkningens sammensetning endres.

Spedbarnsdødeligheten sank mest og raskest der man fikk en bedring av levekårene. Spedbarnsdødeligheten utgjorde lenge en stor andel av den alminnelige dødeligheten. Etter hvert inntok voksnes og eldres sykdommer en større plass og stilte nye krav. Medisin og helsevesen fikk en større og litt annerledes rolle i det som skjedde og i planleggingen framover.

På den annen side blir en for sterk vektlegging av medisinen og dens framskritt moderert hvis man ser på den samtidige sosiale utviklingen. Den britiske sosialmedisineren Thomas McKeown (1912–1988) argumenterte især for ernæringens betydning. Han viste at spesifikk, kurativ behandling for viktige sykdommer ofte først kom på et tidspunkt der sykdommene var så godt som bekjempet, f. eks. for tuberkulose (28).

Dødeligheten var fortsatt høy i koleraens tid midt på 1800-tallet, men nedadgående. Heller ikke da var alle overførbare sykdommer like farlige. Det er mangelfulle kilder til den alminnelige sykeligheten, der mye aldri ble registrert. Den alvorlige, asiatiske koleraen som herjet i 1832–1833 og i 1853 måtte f. eks. skilles fra den dagligdagse og endemiske diarésykdommen cholera nostras. Dysenteri kunne også forekomme. Dessuten var nervefeber fryktet. Dette var det vi i dag kaller tyfoidfeber, en alvorlig salmonellainfeksjon som især spres med avføring. Sykdommen hadde fått sitt navn fordi den ofte ga sløvhet og omtåkethet.

Fra 1853, og spesielt fra 1868 ble dokumentasjonen noe bedre, fordi reglene for medisinalberetningene som skulle sendes inn, ble endret. Vi finner nå sammenliknbare tall for sykelighet som lar seg følge over tid (29-31). Av disse tallene ser vi at det vi i dag kaller sykdomsbyrden, var massiv. Mange hadde også flere sykdommer samtidig, og mange av sykdommene liknet på hverandre. I tettbygde strøk var sykeligheten ofte svært høy, og den økte ut gjennom århundret, f. eks. av diarésykdommer som var så vanlige at det var vanskelig å vite når det var en alvorlig epidemi som var under oppseiling.

På 1800-tallet vokste det fram et nytt medisinsk fag som følge av behovet for å se på folkehelsen under en grupperettet synsvinkel – den historisk-geografiske patologi. Sykdomspanoramaet kunne forklare ubesvarte spørsmål og være hypotesegenererende. Derfor registrerte også norske leger forekomsten av kolera nøye (9,40). Schnurrers kart over sykdommer fra 1827 regnes internasjonalt som den første kartografiske framstillingen (41-43). August Hirsch (1817–1894) var det store navn innen 1800-tallets medisinske geografi. Han ga ut en autoritativ lærebok Handbuch der historisch-geographischen Pathologie I-III. i 1881–1886 (44, 45). Selv om det også i moderne tid kommer historisk-geografiske oversikter (46, 47), sørger siden både epidemilogene og en stadig mer velutviklet offentlig helsestatistikk for denne type data. Overgangen fra historisk-geografisk patologi til fag som epidemiologi og medisinsk historie er sømløs (29).

Den mentale transisjon – kanskje viktigst, men lite studert

I medisinalberetningene i den norske offisielle statistikk står det i innledningen til Beretning om Sundhedstilstanden og Medicinalforholdene i Norge i 1853 at «Sundhedstilstanden i Riget (har) i 1853 i det Hele taget været meget god, navnlig bedre end i det foregaaende Aar» (9).

Hvordan kunne folkehelsen i 1853 ha vært oppfattet som meget god og bli beskrevet som sådan, når man i hovedstaden hadde en letalitet blant de registrerte tilfellene på hele 65 %? 2453 ble angrepet og 1597 av dem døde. Byen hadde den gang ca. en tidel av folketallet i 2020. For sammenlikningen med 2020 kan vi derfor multiplisere tallene fra 1853 med ti. I løpet av få timer kunne tilsynelatende friske personer få en ekstrem, vanntynn diaré, tørres ut, visne hen og dø. Hva om en epidemi av denne typen hadde rammet Oslo i dag?

Samfunnslivet i 1853 gikk tilsynelatende ufortrødent videre likevel. Sykdommen var fryktelig, men tok man den ikke alvorlig?

Den norske medisinalberetningen fra 1853 var skrevet i tilfredse ordelag, på tross av at det var et mangfold av farlige sykdommer i befolkningen. Koleraen var en av disse. Knarberg Hansen (4) sannsynliggjør riktignok at dersom man også regnet med et antall ikke registrerte, lettere koleratilfelle, ville man komme ned på en letalitet på ca. 11%. Men også det er mye med våre øyne. Letaliteten på 65 %, eventuelt 11 % om mørketallene tas med, må kunne sammenliknes med koronapandemien i 2020, der letaliteten synes å være i størrelsesordenen 1 %.

Det må altså ha foregått en mental transisjon – en endring i den allmenne oppfatning av sykdom. Hvordan ga folkehelsen seg nedslag blant folk flest, blant helsepersonellet, i det som ble skrevet, f. eks. i offentlige, styrende dokumenter?. Hva, og hvor mye skulle til av en sykdom eller plage før det ble ansett som unormalt, som noe mer enn det man bare måtte regne med å finne seg i?

Når man ser på de sosiale reaksjonene på epidemier gjennom tidene, her eksemplifisert ved koleraen på 1800-talet og koronaepidemien i 2020, er det åpenbart at det har skjedd en fundamental forandring av sykdomsoppfatningen.

Endringen i oppfatningen av helse, helserisiko og helse som verdi i forhold til andre verdier, er lite studert. Religionens betydning for befolkningens mestring av helseproblemer, fra 1800-tallets religiøse samfunn til 2000-tallets mer sekulære samfunn, er et eget forskningstema. Endringene i helseoppfatning har stor betydning når helse er premiss for tiltak. Normalitetsbegrepets dynamikk er også en nøkkel til forståelse (32).

Synet på både biologien selv og på sykdommer bør dessuten differensieres når man skal drøfte dette (33-36). Hva slags sykelighet er i størst grad premisser for våre og samfunnets prioriteringer? Det er neppe sykdom som en vanskelig beskrivbar, generell, imaginær trussel mot liv, funksjon og trivsel, men sykelighet slik noen har opplevd den. Vi bør derfor drøfte den opplevde sykeligheten.

Fordi man især i løpet av tiden den epidemiologiske transisjon har pågått, har fått et helsevesen der det i de fleste tilfelle blir gjort noe med helseplager, er det så å si alltid en omformet sykelighet vi har med å gjøre. Eksempel: Man var langt reddere for å få lungebetennelse den gang sjansen for å dø av sykdommen var stor, i forhold til tiden da kjemoterapeutika og antibiotika var kommet som en redning. Opplevelsen av lungebetennelse er blitt av en sykdom som kan behandles.

Det vi forholder oss til, er dessuten i stor grad en diagnostisert sykelighet, der bruken av de diagnostiske begrepene er viktig.

Ettersom medisinen, oppfatningene av helse som verdi, og helsevesenet har utviklet seg, er det meste av sykeligheten egentlig blitt forvaltet sykelighet, et sykdomsspektrum slik samfunnet har tillatt det å bli. Ved akutte, farlige epidemier syns dette poenget godt. Eksempeler: Avveiningen mellom dødsfall og økonomiske effekter. I den andre enden av skalaen: Er uoppfylte forventninger om helse, funksjon og trivsel i seg selv et helseproblem?

Dette forandres med endringer i verdier og meninger. Det går åpenbart så dypt som til eksistensielle oppfatninger om hva liv og helse egentlig er verdt. Der er en utvikling over tid som er lett å observere, men vanskelig å dokumentere.

Det er også kommet nye momenter inn: Helserisiko blir mer og mer en plage i seg selv. Risiko for risiko og angst for angst blir faktorer å regne med, især når man skal håndtere f. eks. uklar smittefare som ved koleraen i 1853 og koronaepidemien i 2020.

Det spiller også inn for utviklingen hvem i samfunnet som har den sykdomsoppfatningen som betyr mest. Er det f.eks. myndighetene eller er det den som skriver mest i avisen, slik man også opplevde på slutten av 1800-tallet. En aktør som Frederik Holsts etterfølger som hygieneprofessor, Ernst Ferdinand Lochmann (1820–1891) var utadvendt og skrivefør.

Oppfatningen av hva som er et helseanliggende og hva som bare er en del av livet, endrer seg også. Ved begynnelsen av de mentale transisjonsprosessene later det til at sykdom ble oppfattet som noe som bare var der og som man kunne gjøre lite med, slik som f. eks. været. Slik var det langt på vei i 1853, men er det slett ikke i 2020. Sykdomsoppfatningens historiske utvikling er en viktig del av den mentale transisjon.

Det er grunn til å anta at den mentale transisjonen for Norges vedkommende begynte vesentlig senere enn den demografiske og epidemiologiske transisjon. Tall vedrørende oppfatningen av smittsomme sykdommer i norske medisinalberetninger for perioden 1868–1900 kan peke på forandringer fra rundt 1890, fra samme tid som fødselstallene begynte å gå ned (31). Da begynte man å ta slike sykdommer mer alvorlig. Men det er en rekke andre faktorer som også burde vært gjenstand for longitudinelle studier for å komme den mentale transisjons karakter nærmere, slike som overordnede kulturelle forandringer, endringer i menneskesyn og sosiogeografiske forhold.

Det later også til å være en faseforskyvning i den mentale transisjon for sykelighetens forskjellige former. F. eks. ble tuberkulose opplevd som skremmende og tabubelagt lenge etter at sykdommen i Norge på det nærmeste var nedkjempet som dødsrisiko.

De største endringene skjedde åpenbart i løpet av 1900-tallet og skjøt særlig fart etter annen verdenskrig (36). Nordmenn i dag finner seg ikke i så mye sykdom og plager som besteforeldregenerasjonen gjorde. Utviklingen av velferdsstaten medfører at de heller ikke behøver å finne seg i så mye (37). I 2000-tallets norske samfunn oppfatter man det ikke bare som en normaltilstand å ha brukbar helse og trivsel – mange oppfatter det også som en rettighet, som forventninger som skal oppfylles. I historisk perspektiv er dette nytt.