Mellom miasmer og smittestoffer

To posisjoner med røtter tilbake til oldtiden sto mot hverandre i debatten om koleraepidemiens årsak på midten av 1800-tallet (2–5). Miasmatikerne mente at epidemiene skyldtes sykdomsskapende miasmer som kunne spres både gjennom luften og fra jorden – fra områder med sumper og stillestående vann, i skitne og trange boliger eller i råtnende planter og kjøtt. Man snakket om et steds «epidemiske konstitusjon». Kontagionistene mente at et smittestoff ble overført mellom personer, men kunne ikke forklare hvordan noen kunne bli syke uten å ha vært nær en syk person.

Debatten var intens, men i praksis famlet man i blinde.

Miasmatikernes menneske-miljø-dyade sto mot kontagionistenes menneske-smittestoff-dyade. Kontagionistenes teori ble styrket av John Snows påvisning av at kolerautbrudd kunne forklares ved drikking av vann forurenset med kloakk fra husene til kolerapasienter; direkte kontakt med pasienten var ikke nødvendig (5) (fig. 3). Utover 1800-tallet ble miasmeteorien stadig lappet på med hjelpehypoteser, men paradigmeskiftet skjedde endelig da Robert Koch (1843–1910) i 1883 oppdaget kolerabakterien. Miasmatikerne hadde likevel rett i at miljøet spilte en rolle i spredningen, og noen av deres tiltak, som å fjerne kloakk og sikre rent vann, var effektive, men med delvis feil begrunnelse.

I dag mener vi at det er samspillet mellom menneskene, miljøet og mikrobene som avgjør om epidemier oppstår. Verken kontagionistenes menneske–smittestoff-dyade eller miasmatikernes menneske–miljø-dyade er tilstrekkelig; en menneske–smittestoff–miljø-triade er nødvendig for å forstå og forhindre epidemier.

Et eksempel på betydningen av denne triaden ser vi i fenomenet massesmittehendelser ved koronasykdom (6). De fleste smittede smitter ingen nye eller bare én eller to, men noen få smitter veldig mange. En massesmittehendelse kan oppstå når en smittet person med mange virus i luftveiene og kanskje hoste, har nær kontakt med mange andre over kort tid, særlig innendørs, for eksempel i et selskap. Det er kombinasjonen av personens høye smittsomhet og personens møte med mange mennesker i et smittefremmende miljø som fører til en massesmittehendelse.

Vi ser spor av 1800-tallets debatt i dagens smittevern. De grunnleggende smitteverntiltakene, altså miasmatikernes miljørettede tiltak med tanke på rent vann og mat, renovasjon og avløpshåndtering, skadedyrkontroll og gode boliger, kalles nå miljørettet helsevern og er regulert i folkehelseloven mens smitteverntiltakene rettet mot smittestoffene (kontagionistenes tiltak) og menneskene finnes i smittevernloven. Kanskje det er på tide å samle dem igjen?

Selv i dagens debatt om bekjempelse av lokale koleraepidemier ser vi sporene fra 1800-tallet (7). Den miljøorienterte, «miasmatiske» leiren vil prioritere langsiktige løsninger med avløpshåndtering og vannforsyning for å sikre trygt drikkevann. De medisinsk orienterte vil ta i bruk de nye vaksinene mot kolera for å stoppe utbruddene. Løsningen er nok kombinasjonen.

Mellom individ og samfunn

«Etter mitt skjønn er det ikke flere enn to muligheter: enten må de friske rømme eller den syke må settes utenfor samfunnet; må isoleres» (8). Med denne uttalelsen fra 1885 pekte Gerhard Armauer Hansen (1841–1912), leprabasillens oppdager, på hovedutfordringen i smittevernet: interessekonflikten mellom de smittede og de usmittede, mellom individ og samfunn.

Nettopp denne interessekonflikten gjør at vi trenger lovregulering. Smittevernloven ble til under den intense debatten om håndtering av aids-epidemien. De usmittede forlangte beskyttelse mot smitte fra stoffmisbrukere og homoseksuelle, som på sin side protesterte mot tiltak som kunne true deres rettigheter. I debatten om loven pekte sosialkomitéen på de smittedes «klare ansvar å ta slike forholdsregler at andre mennesker ikke utsettes for smitte,» men lovte til gjengjeld at «samfunnet ikke iverksetter former for sanksjoner og tvangstiltak som på en uakseptabel måte avgrenser individets frihet» (9).

Smittevernloven gir myndighetene mulighet til å innføre strenge smitteverntiltak når det er nyttig, nødvendig og fornuftig, men gir samtidig rettssikkerhetsgarantier til dem som blir utsatt for slike tiltak.

Debatten ble gjenopplivet da regjeringen i mars 2020 i kampen mot koronaepidemien*Jeg bruker begrepet koronasykdom om sykdommen som har det offisielle navnet covid-19, og som forårsakes av viruset SARS-CoV-2. vedtok svært strenge restriksjoner på bevegelsesfriheten og forsamlingsfriheten og påla tusener av mennesker isolering og karantene.

Mellom næringsliv og samfunn

På 1800-tallet ble handelen mellom havnene rundt Middelhavet hemmet av sterke karantenetiltak iverksatt av helsemyndigheter som ville beskytte sin havneby mot koleraen fra Østen. De britiske handelskompaniene ønsket friere handel og presset fram en konferanse mellom de berørte landene i Paris 1851. Ut av denne kom det første forsøket på et felles, internasjonalt karantenereglement (10). Dette var forløperen til dagens internasjonale helsereglement (11), altså den globale smittevernloven.

Den samme interessekonflikten ser vi til dels i smittevernet mot koronaepidemien i dag. Etter at en rekke smittevernrestriksjoner på reiselivsbransjen og serveringsbransjen ble innført i mars 2020, fulgte bransjene lojalt opp. Etter hvert startet de imidlertid arbeidet for å få fjernet restriksjonene. Bransjeorganisasjon NHO Reiseliv kjempet våren 2020 for tidlig fjerning av restriksjoner og normalisering av driften både for kystcruise og skjenkesteder. Konflikten står mellom bedriftenes legitime bekymring for konkurs og tap av arbeidsplasser på den ene siden og smittevernet på den andre siden.

Mellom kommune og stat

I starten av koronaepidemien i 2020 valgte flere kommuner, etter råd fra kommunelegen, å innføre strenge restriksjoner på samfunnslivet, deriblant stenging av barnehager og skoler, gjennom lokale forskrifter med hjemmel i smittevernloven § 4-1. Noen opprettet også sanitærbarrierer rundt kommunen eller karantene for innreisende fra visse steder i landet.

Stengningene ble gjort nasjonale da Helsedirektoratet fra 12. mars 2020 med hjemmel i samme paragraf vedtok omfattende tiltak for hele landet. Da var omfanget av det kommunale selvstyret i smittevernet blitt tydelig, for direktoratet kunne bare gå lenger, ikke kortere enn kommunene selv. For lokale karantenetiltak kunne staten bare lage et rundskriv der det skinner tydelig gjennom at staten ikke ønsker at den innenlandske bevegelsesfriheten splittes opp av sanitærbarrierer og karantenekrav (12).

Da sommeren gikk mot slutten, den første epidemibølgen var over, og de fleste nasjonale tiltak var opphevet, var strategien lagt om (13). Nå skulle lokale utbrudd oppdages og håndteres lokalt, med kommunen som ansvarlig og kommunelegen som fremste rådgiver. Kommunelegens sentrale rolle som kommunens epidemilege ble dermed gjenopplivet.

Argumentet for kommunal styring er at kommunene kjenner den lokale situasjonen og sin befolkning best og derfor kan vurdere risikoen riktigst og velge målrettede tiltak. Staten må imidlertid ivareta interessene til nabokommunene og landet ellers, for hvis kommunen ikke klarer å kontrollere utbruddet, vil det spre seg, først regionalt og så nasjonalt.

Staten forsøker derfor å påvirke kommunene gjennom Folkehelseinstituttets rådgivning, blant annet ved ei håndbok for kommunelegene (14) og tett veiledning av kommuneleger i kommuner som opplever utbrudd. Riset bak speilet er Helsedirektoratets mulighet til å iverksette strenge tiltak dersom kommunen selv ikke gjør det.

I denne situasjonen er informasjonsutvekslingen mellom kommunene og Folkehelseinstituttet viktig. Den gamle distriktslegen skaffet seg kunnskap om den lokale folkehelsa, herunder smittesituasjonen, og sendte sine medisinalberetninger til hovedstaden. I dag sendes helsedata fra leger, laboratorier og sykehus utenom kommunelegen direkte til sentrale helseregistre*Meldinger om smittsomme sykdommer sendes i posten fra fastleger og sykehus til MSIS ved Folkehelseinstituttet med kopi til kommunelegen.. Det betyr at Folkehelseinstituttet har tidligere og bedre oversikt enn kommunelegen om helsa til kommunens befolkning. Derfor sender nå instituttet hvert år en såkalt kommunal folkehelseprofil til kommunelegene. I tillegg er helsestatistikk for kommunene tilgjengelig på instituttets hjemmesider, og en egen hjemmeside for kommunelegene skal gi dem et bilde over den lokale koronasituasjonen basert på data fra Folkehelseinstituttet. Den moderne «medisinalberetningen» er altså daglig oppdatert og går fra stat til kommunelegen, ikke omvendt.

Mellom fag, forvaltning og politikk

Gjennom store deler av 1980- og 1990-tallet var det strid om arbeidsdelingen mellom Helsedirektoratet og departementet (2). Omorganiseringen av den statlige helseforvaltningen fra 1994 skulle begrense direktoratets makt.

I smittevernloven var imidlertid Helsedirektoratets makt bevart. Det kom nok overraskende på regjeringen i mars 2020 at Helsedirektoratet faktisk hadde hjemmel til å iverksette omfattende, nasjonale tiltak på egen hånd, blant annet stenging av alle landets barnehager og skoler. Dette står i kontrast til reguleringen for kommunene, der det er kommunestyret, ikke kommunelegen, som kan iverksette restriktive tiltak.

Fra slutten av 1970-tallet startet en gradvis utvikling der smittevernfaget ble flyttet ut av Helsedirektoratet (15). Statens epidemilege (statsepidemiologen) ble i praksis overlegen ved overvåkingsavdelingen ved Folkehelseinstituttet. Men myndigheten fulgte ikke kyndigheten. Faktisk var Folkehelseinstituttets mandat så tynt beskrevet i smittevernloven fra 1995 at det førte til en flerårig diskusjon mellom instituttet og Helsedirektoratet de første årene under den nye loven. Først i 2000 ble glippen rettet opp da lovens § 7-9 ble skrevet om for å markere at instituttet var «statens smitteverninstitutt» med oppgaver innen overvåking, forskning, rådgivning og vaksinasjon.

Organiseringen med både en fagetat og en forvaltningsetat i smittevernet, begge direkte underlagt departementet, ble imidlertid videreført. Den ble igjen stadfestet av Stortinget ved en mindre revisjon av smittevernloven i 2019 etter at de to etatene nok en gang hadde mislyktes i å bli enige om grenseoppgangen mellom dem innen smittevernet.

Under koronaepidemien har denne konstruksjonen vært en svakhet. Ordningen med å dele fag og forvaltning på to etater har medført ekstra byråkrati, dobbeltarbeid og forvirring blant kommuner, kommuneleger og befolkning om arbeidsdelingen.

Det framtidige smittevernet

Selv om smittsomme sykdommer i dag har liten betydning for den samlede sykdomsbyrden i samfunnet, vil smittevernet fortsatt være viktig og bli heftig diskutert. Nye utfordringer står i kø:

• Nye smittestoffer vil dukke opp og gi alvorlige epidemier.

• Infeksjoner ervervet under sykehusbehandling blir viktigere etter hvert som flere overlever til de blir skjøre oldinger eller undergår behandlinger som svekker infeksjonsforsvaret.

• Flere smittestoffer vil erverve resistens mot antimikrobielle legemidler.

• Oppslutningen om vaksinasjonsprogrammet kan synke dersom antivitenskapelige strømninger får fotfeste, og de smittsomme sykdommene oppleves som mindre truende.

• Et varmere klima kan komme til å påvirke smittestoffenes utbredelse på måter vi ikke overskuer i dag.

Jeg tror smittevernloven overlever som ramme rundt smittevernet også de neste 25 årene. Loven var i 1995 en framsynt lov, og den har tjent landet godt. Lovens første virkelige prøve kom først med koronapandemien i 2020. To svakheter ble tydelige, og bør rettes opp:

• Myndigheten til å iverksette omfattende restriksjoner for virksomheter og befolkningen i deler av eller hele landet etter smittevernloven § 4-1 bør flyttes til Kongen. Da vil det likne ordningen i kommunene der det er kommunestyret, ikke kommunelegen, som har denne myndigheten.

• Den gjenværende statlige myndighet i smittevernet og forvaltningsoppgavene bør flyttes til fagetaten Folkehelseinstituttet slik at det dekker alle de statlige oppgavene, slik Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet gjør på strålevernområdet.

Koleraepidemiene på 1800-tallet og aidsepidemien fra 1980-tallet satte det eksisterende smittevernet på prøve. Resultatet ble nye lover og ny organisering. Balansen mellom individ og samfunn, mellom kommune og stat, mellom politikere og fagfolk og mellom den ensidige medisinske og den helhetlige tilnærmingen ble justert på nytt.

Vi kan allerede se konturene av endringene som koronaepidemien fra 2020 vil medføre for det norske smittevernet. Kommunelegen har igjen blitt sentral, det kommunale selvstyret er styrket, smittevernfaget er blitt viktigere, og politikerne har markert at de har ansvaret og makta i smittevernet, og at de er villig til å gå langt for å stoppe en epidemi, om nødvendig på bekostning av individer og virksomheters frihet.