Styrende dokumenter

I 2013 ga Helse- og omsorgsdepartementet de regionale helseforetakene i oppdrag å lage nasjonale retningslinjer for brukermedvirkning i forskning (Helse- og omsorgsdepartementet 2013). Fra 2014 ble det innført som et obligatorisk element i helseforskning finansiert av de regionale helseforetakene gjennom oppdragsdokumentet (Helse- og omsorgsdepartementet 2014). I dag er brukermedvirkning et viktig kriterium også i utlysninger av forskningsmidler fra Norges forskningsråd og EUs forskningsprogram ­Horisont 2020 (Malterud & Elvbakken 2019).

I HelseOmsorg21-strategien ble det eksplisitt vist til at resultater fra forskning og innovasjon får større betydning og tas i bruk når de oppleves som nyttige og relevante for brukerne, pasienter og pårørende (Helse- og omsorgsdepartementet 2014). Denne strategien definerte økt brukermedvirkning i forskning som et eget satsingsområde.

Internasjonale erfaringer

Brukermedvirkning i helseforskning handler om at pasienter kan ha andre preferanser enn forskere for hva det skal forskes på (mismatch). Den første som beskrev dette var Tallon og medarbeidere i studier av kneartrose (Tallon et al. 2000). Forfatterne foreslo derfor en utvidelse av forskningsagendaen, slik at forskningen skjer mer i tråd med anbefalte behandlingsmønstre og med pasientenes behov.

Pasienters prioriteringer av forskningsspørsmål ble også undersøkt i The Macmillan Listening Study (Corner et al. 2007), som viste at pasientene rangerte håndtering av praktiske, sosiale og følelsesmessige tema høyere enn biologiske og behandlingsmessige aspekter. Disse artiklene var en bakgrunn for en serie artikler i tidsskriftet The Lancet som i 2014 hevdet at over 80 % av helseforskningen som gjennomføres er bortkastet (Chalmers et al. 2014).

I Storbritannia var myndighetene tidlig ute med å anerkjenne brukermedvirkning i forskning, og prosjektet INVOLVE ble etablert i 1996 i regi av National Institute for Health Research. Erfaringer herfra har vist at bruker­medvirkning i forskning kan gi bedre forskningskvalitet gjennom mer hensiktsmessig forskningsdesign og økt rekruttering og deltakelse i ­kliniske studier (National Institute for Health Research 2013). Dette instituttet utga i 2018 en omfattende håndbok om involvering av pasienter og samfunn i helse- og velferdsforskning, som omhandler flere sentrale tema, som etikk og samtykke, planlegging og forberedelser, evaluering, sjekklister etc. (National Institute for Health Research 2018).

Nasjonal veileder

De regionale helseforetakene i Norge utarbeidet i 2014 nasjonale retningslinjer for brukermedvirkning i helseforskning på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (Helse Nord, Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst 2015), som deretter ble befestet gjennom styrevedtak i helseregionene.

I 2018 kom en nasjonal veileder for brukermedvirkning i spesialist­helsetjenesten. Den ble utarbeidet av helseregionene i fellesskap (Helse Vest, Helse Nord, Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst 2018). Veilederen har relevans også for andre som driver med forskning og forskerutdanning, som universiteter og høgskoler.

Veilederen beskriver hva brukermedvirkning i forskning innebærer, både på overordnet strategisk nivå og direkte i forskningsprosjektene. Det er beskrevet hvordan brukere kan rekrutteres til forskningsprosjektene og hvilken type brukermedvirkning som kan være egnet, avhengig av om prosjektet har en tydelig målgruppe eller mer allmenne problemstillinger.

Brukermedvirkning kan gjennomføres på mange måter, og veilederen gjør rede for hvordan det kan foregå på et grunnleggende plan. Betydningen av rolleavklaring og forventninger er fremhevet. Videre er det inkludert en oversikt over hvordan brukermedvirkning kan foregå både i planlegging, gjennomføring og i avslutningen av forskningsprosjekter, herunder formidling og anvendelse av forskningsresultater.

Veilederen viser til at brukermedvirkning skal honoreres i tråd med regionale satser. Den peker også på mulige interessekonflikter som kan oppstå og behovet for opplæring. Det er i tillegg referert til felles retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå i helseforetak (Helse Vest, Helse Sør-Øst, Helse Nord, Helse Midt-Norge 2017). Avslutningsvis er det vedlagt en sjekkliste for praktisk anvendelse.

Opplæring

Både brukerorganisasjoner og helseforetak har et ansvar for opplæring av brukerrepresentanter. De regionale helseforetakene gir en grunnleggende opplæring, særlig ved oppnevning av medlemmer til regionale brukerutvalg.

Til dette formålet har Helse Sør-Øst laget et e-læringskurs om brukermedvirkning på systemnivå.

Opplæring i forskningsmetodikk skjer gjerne på helseforetaksnivå eller sykehusnivå. Et eksempel på slik opplæring er kursene som arrangeres av St. Olavs hospital i samarbeid med Kompetansesenter for brukererfaring og tjenesteutvikling. Brukerkursene omfatter blant annet vanlige svakheter i forskning, hvordan man kan finne forskningsstudier, bruk av forskningsresultater og forskningsmetoder, grunnprinsipper i kvalitativ forskning, hvordan brukeres problemstillinger kan fremmes, og erfaringer med medforskning og brukererfaring.

Elektroniske ressurser er også tilgjengelige. Helse Vest har i samarbeid med det regionale brukerutvalget utviklet et e-læringskurs for brukermedvirkning i helseforskning som er rettet mot både brukere og forskere. Kurset bygger blant annet på den nasjonale veilederen og gir en innføring i hva brukermedvirkning i helseforskning er, samt praktiske tips for et godt samarbeid mellom brukere og forskere.

Medvirkning versus medforskning

I den nasjonale veilederen skilles det mellom medvirkning og medforskning (Helse Vest, Helse Nord, Helse Midt-Norge og Helse Sør-Øst 2018). Bruker­medvirkning handler om innflytelse på forskningen på et strategisk eller rådgivende nivå, mens medforskere deltar i gjennomføringen av prosjektet, kanskje bidrar de også inn i vitenskapelige publikasjoner. Det skilles med andre ord på medvirkning og deltakelse, men dette skillet er ikke like tydelig alle steder, og begrepsbruken varierer.

Begrepet samarbeidsforskning ble benyttet i et prosjekt om kvalitetsforbedring av tjenester for personer med kols (Halding et al. 2016). Et av målene i prosjektet var likeverdig deltakelse i forbedringsarbeidet, men brukerne var ikke involvert i artikkelskrivingen.

Enkelte har satt likhetstegn mellom medforskning og brukermedvirkning. Det skal stilles krav til medforskere i form av kunnskap og relevante erfaringer, men det mangler kriterier for dette (Lofthus et al. 2017).

I et prosjekt i regi av Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse fikk medforskerne mulighet til reell innflytelse i prosjektene og samarbeidet mellom forskere og medforskere ble studert (Hoel 2018). Tidlig involvering var en suksessfaktor, men det var utfordrende å involvere medforskerne aktivt i analyseprosessen, selv om de deltok aktivt i intervjuprosessen. Det ble fremhevet at prosjektledelsen må avklare forventninger til tidsbruk, deltakelse, honorering og medforfatterskap.

Dette er eksempler på at det ikke er enkelt å stille krav til med­forskere i samme grad. Mens forskerne har gjennomført et ph.d.-program som omfatter flere årsverk, vil de fleste brukerne maksimalt ha gjennomført kortvarige kurs eller annen opplæring av relativt begrenset omfang. Dersom det forventes at en medforsker skal bidra fullt ut i forskningsprosjektet, kan det i noen tilfeller føre til at forskerne reduserer på den akademiske kvaliteten for å legge til rette for medforskers deltakelse (Malterud & Elvbakken 2019).

Krav til brukermedvirkning

Myndighetskravet om brukermedvirkning i forskning har medført at det siden 2014 har vært stilt krav til brukermedvirkning også ved utlysning av regionale forskningsmidler i alle helseregioner. Prosjektlederne som får tildelt regionale prosjektmidler rapporterer årlig på sine prosjekter, og brukermedvirkning er et av temaene som inngår i rapportene. Forskerne skal angi om brukere har deltatt i planlegging av prosjektet, i gjennomføring av prosjektet, i formidling av forskningsresultater, i flere faser i prosjekter, eller om det ikke har vært brukermedvirkning i prosjektet.

De årlige rapportene på forskningsprosjektene utgjør deler av grunn­laget for de regionale helseforetakenes nasjonale fellesrapport for forskning og innovasjon, som har vært utgitt årlig siden 2012. Fellesrapporten viste i 2019 at andelen regionale forskningsprosjekter som rapporterer brukermedvirkning har økt fra 20 % i 2014 til 68 % i 2018 (Helse Midt-Norge, Helse Nord, Helse Sør-Øst, Helse Vest, 2019). Tallene er basert på forskernes egenrapportering, og man har hittil ikke innhentet brukernes erfaringer på en tilsvarende måte.

En studie om brukermedvirkning i forskning i Helse Midt-Norge

I Helse Midt-Norge ble det høsten 2019 gjennomført en erfaringsundersøkelse som omfattet både forskere og brukere. Hensikten var å få innsikt i hvordan forskere og brukere oppretter kontakt, hvordan brukere oppnevnes, og andre erfaringer med hvordan brukermedvirkning i forskning fungerer i praksis.

Diskusjon

Kun 43 % besvarte undersøkelsen, men lav svarprosent er ikke uvanlig. I en undersøkelse om brukermedvirkning fra 2014 var også svarprosenten lav, men forskerne oppfattet funnene i undersøkelsen som oppmuntrende (Omeni et al. 2014).

Brukerne hadde et ønske om å påvirke forskningsspørsmålene med tanke på å bidra til bedre behandling på sikt. Forskerne opplevde brukermedvirkningen som motiverende og at den bidro til økt legitimitet. Dette er også kjent fra litteraturen, blant annet i en studie hvor forskerne erfarte at brukerinvolvering endret fokus på planlagte studier, forskningsdesign og innhold (Trivedi & Wykes 2002). De dokumenterte også at samarbeid med brukere kan reise nye forskningsspørsmål og andre valg av utfallsmål, så vel som å sikre at intervensjoner gjøres på en brukervennlig måte. En artikkel om kreftpasienters prioriteringer innen forskning påpekte også den etiske dimensjonen, forskersamfunnet og pasientrettigheter (Wright et al. 2007). Forskerne konkluderte med at brukerinvolvering var etablert som en nødvendig del av helseforskningen, noe som krever omhyggelig planlegging og anvendelse. Dersom forskerne skulle mislykkes i å involvere brukerne, kunne det medføre utfordringer. Det er derfor viktig å arbeide for god tilrettelegging.

Rolleavklaring og opplæring er to viktige elementer i et velfungerende system for brukermedvirkning i forskning, som også belyses i resultatene fra denne undersøkelsen. Noen av svarene tydet på at det var usikkerhet om rolleavklaring var gjort, eller om opplæring var gjennomført. Da har ikke involveringen vært god eller tydelig nok.

Rolleavklaring var gjennomført i flertallet av prosjektene, og erfaringene var gjennomgående positive. Forventnings- og rolleavklaringer fremheves også i den nasjonale veilederen. Forskerne har et særlig ansvar for dette.

Det var ulike erfaringer med opplæring av brukerrepresentanter. Over halvparten svarte at opplæring ikke hadde funnet sted, noe som kan tyde på at det er behov for en forsterket innsats innen opplæring. Dette er et velkjent problem. På midten av 2000-tallet ble det gjort en studie av betydningen av brukerinvolvering i forskning med vekt på forskningsprosess og utvikling av tjenester (Minogue et al. 2005). Her ble det konkludert med at det var behov for mer opplæring både av pasienter og forskere. Her i landet er det tilrettelagt for opplæring av brukerrepresentanter både gjennom fysiske kurs og møter, informasjonsmateriell som den nasjonale veilederen og gjennom nettbaserte kurs. Flere av de elektroniske ressursene og kursene er utarbeidet av de regionale helseforetakene i fellesskap og kan enkelt tas i bruk.

Resultatene kan tyde på behov for økt bevissthet om oppnevning av brukerrepresentanter, for å skille bedre mellom pasienter og brukere, og mellom medforskere og medvirkere. Flertallet av brukerne viste til at de var oppnevnt, men mange pekte også på at de var rekruttert gjennom behandlende lege eller prosjektleder, og svarene fra forskere viste usikkerhet om oppnevningen.

Rekruttering av pasienter fra diagnostisk virksomhet kan være en naturlig følge av pasienters rett til innflytelse på egen behandling. Da kravet om brukermedvirkning i forskning var nytt, måtte man begynne et sted. Samtidig kunne man forvente at kravet om brukermedvirkning i forskning var modnet noe mer på fem år og at bevisstheten om at man representerer en gruppe brukere var høyere både hos forskere og brukere. Innsatsen på dette området bør derfor forsterkes og pasientforeningene bør ha et særlig ansvar for oppnevning. Forskermiljøene har ansvar for å etterspørre oppnevning når brukere involveres i forskningen.

I undersøkelsen var det en betydelig spennvidde i tilbakemeldingene på hvordan involvering skjer og hvilke erfaringer man har gjort. Svarene varierte fra ingen medvirkning til deltakelse i alle beslutninger. Det er også diskrepans mellom brukere og forskere med hensyn til hvordan det fungerer. Dette er kjent fra litteraturen, eksempelvis i en undersøkelse av ulike modeller for involvering (Beresford 2002), som konkluderte med at brukermedvirkning må settes høyt på agendaen for å oppnå et mer likeverdig forhold mellom forskere og brukere, og for å oppnå en mer lik oppfatning av hvordan brukermedvirkningen fungerer.

En systematisk gjennomgang av brukermedvirkning i forskning viste at involvering av pasienter kan gjennomføres på mange måter (Domecq et al. 2014). Det var mest vanlig med brukermedvirkning i starten av et prosjekt og brukermedvirkning kan øke inklusjon av deltakere i studiene. Det kan være en naturlig følge av at det er enklere å delta i planlegging av studien enn i selve gjennomføringen, som inkluderer innsamling av data og bearbeiding av resultater.

Det er også en betydelig bredde i helseforskningen*NTNUs temaside om helseforskning: https://innsida.ntnu.no/helseforskning, fra klinikknære undersøkelser til mer grunnleggende forskning. I vår undersøkelse var forskerne mer usikre på nytteverdien av brukermedvirkning i basale prosjekter. Et tilsvarende spørsmål er hvorvidt det er hensiktsmessig at brukene deltar overalt, og om det i tilstrekkelig grad legges til rette for medvirkning (Haugen 2013). Brukernes stemme er verd å lytte til når det gjelder forsk­ningens etiske standarder og samhandling med andre, men for at brukerne skal kunne ivaretas på en god måte, må det legges til rette for gode møteplasser der brukerne kan fremme sine synspunkter. Kanskje er det i basale prosjekter behov for en ny tilnærming som sikrer både forskernes og brukernes behov på en bedre måte.

Det er viktig å diskutere hva slags involvering som er hensiktsmessig og ønskelig. Både forskere og brukere må delta i en slik diskusjon for å sikre reell innflytelse i forskningen, for å unngå at medvirkningen bare blir symbolsk.

Aktiv deltakelse fra brukere kan gi positive følger for brukere i form av kunnskap, erfaringer og trygghet (Minogue et al. 2005), bedre og mer relevante forskningsresultater (Domecq et al. 2014), men også utfordringer i form av tidsbruk, finansiering og medforfatterskap (Hoel 2018).

Litteraturen drøfter mulighetene for at involveringen kan bli uvirksom eller symbolsk (Domecq et al. 2014, Malterud & Elvbakken 2019). Dersom en bruker opplever å være med bare for å sikre forskningsfinansiering, kan det være et eksempel på at involveringen er symbolsk. Brukerrepresentanten kan oppleve å bli et gissel, og en slik situasjon er ikke ønskelig. Respondentene ga tydelig uttrykk for at de ønsket å bidra med sin komplementære kunnskap for bedre og mer relevant forskning.

Konklusjon

Kravet om brukermedvirkning i helseforskning ble innført i 2014. Det bygger på lovfestet brukermedvirkning i helsetjenesten, slik at pasienter skal ha innflytelse på egne tjenester og egen behandling. Videre er kravet bygget på internasjonale erfaringer med brukermedvirkning i forskning, bl.a. fra Storbritannia, og i særdeleshet på forskning som har vist at pasienter har andre preferanser for hva det skal forskes på enn forskerne. At pasienter prioriterer annerledes enn forskerne, har ført til internasjonale anbefalinger om at forskning i større grad bør skje på etablert behandling og mer i samsvar med pasientenes behov.

Erfaringsundersøkelsen som ble gjennomført i Midt-Norge i 2019 ga innsikt i hvordan brukermedvirkning i helseforskning fungerer i praksis. Undersøkelsen ga informasjon om hva brukermedvirkning betyr, både for brukere og forskere. Brukermedvirkere og forskere har i stor grad gode intensjoner og felles forståelse av hvordan brukermedvirkning i helseforsk­ning skal gjennomføres. Samtidig viste tilbakemeldingene at det fortsatt bør arbeides videre med brukermedvirkning, og at innsatsen innen rekruttering, oppnevning og opplæring bør forsterkes. Det må tas høyde for at brukermedvirkning kan gjennomføres på mange måter, og det bør være et mangfold, slik at medvirkningen kan tilpasses brukerne og deres komplementære kunnskap, og de mange ulike typer forskningsprosjekter som finnes.

Det er i dag langt mer forståelse for kravet og konseptet brukermedvirkning i helseforskning, men foreløpig er ikke involvering i forskning like godt etablert som involvering i helsetjenesten. Fortsatt er det enkeltforskere som ved søknad om midler ikke ser forskjell på rekruttering av pasienter som skal inkluderes i en studie og på brukermedvirkning i forskning. ­Kanskje er det også underkommunisert at det å være oppnevnt som brukerrepresentant, ikke i kraft av seg selv, men på vegne av flere, er en styrke.

Brukernes innflytelse i helsetjenestene har blitt en forutsetning for å tilby tjenester av høy kvalitet. På samme måte bør brukermedvirkning i helseforskning bli en forutsetning for relevant forskning av høy kvalitet. Brukermedvirkning i forskning har kommet for å bli, og det er et felles ansvar å sørge for fortsatt innsats og mer forskning på området. Slik kan vi få bruker­medvirkning med virkning.