Bakgrunn

Helsesektoren i vestlige land står overfor utfordringer med et økende antall pasienter, spesielt eldre og kronisk syke (1). For å møte disse utfordringene er det de senere årene innført reformer hvor et fellestrekk er desentralisering av oppgaver og ansvar. Dette gjelder de nordiske landene, samt europeiske land som England og Nederland (2).

Norge har en topografi preget av fjorder, fjell og en lang kystlinje med befolkede øyer. Landet har et spredt bosettingsmønster, og mange innbyggere har lang vei til sykehus. Et mål er å legge oppgavene i helsetjenesten til laveste administrative nivå, som er kommunene. Antallet norske kommuner er høyt, 422 i 2018. Disse er planlagt redusert til 356 innen 2020, men tallet er fortsatt høyt i nordisk sammenheng (3, 4).

I 2012 ble samhandlingsreformen innført. Et sentralt mål med reformen var «å bedre pasientforløp og å gi tjenester nærmere der pasienten bor» (5). Det ble iverksatt en rekke rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske tiltak (2).

En viktig del av samhandlingsreformen er «øyeblikkelig hjelp døgnopphold» (ØHD), også kalt «kommunalt akutt døgnopphold» (KAD). Dette er et nytt, kommunalt tilbud for behandling av en selektert pasientpopulasjon (6). Øyeblikkelig hjelp døgnopphold er definert som «innleggelse av pasienter med behov for hjelp som er påtrengende nødvendig, og hvor innleggelsen ikke er planlagt på forhånd» (5). Dette kan være pasienter med forverring av kroniske sykdommer som hjertesvikt, astma/KOLS eller diabetes, eller akutte, men avklarte tilstander som infeksjoner i lunger og urinveier, fall og hjernerystelse. Innleggende leger er i hovedsak legevaktsleger, dernest fastleger. Noen pasienter legges også inn fra akuttmottak eller spesialisthelsetjeneste (7).

Intensjonen med ØHD er å redusere antall innleggelser i sykehus for pasienter med forventet behandlingslengde på få dager, men samtidig gi minst like god behandling som i sykehus (5, 7). En evaluering av samhandlingsreformen viste at innføring av ØHD med god tilgang til legetjenester resulterte i færre sykehusinnleggelser, først og fremst for pasienter over 80 år i medisinske avdelinger (2). Opprinnelig var veiledende liggetid satt til maksimalt 72 timer. Dette har en gått bort fra. Det skal være pasientens tilstand og/eller psykososiale forhold som avgjør når utskrivning kan skje (5).

Fra 1. januar 2016 skulle alle norske kommuner tilby ØHD for somatiske pasienter og fra 1. januar 2017 også for pasienter med lettere og moderate psykiske helse- og/eller rusmiddelproblemer (5). Mange kommuner etablerte ØHD-tilbudet for somatiske pasienter allerede i 2012.

Kommunene har relativt stor frihet i hvordan de organiserer ØHD. ØHD-plassene er i hovedsak lokalisert til sykehjem, distriktsmedisinske sentre, helsehus, sykestuer eller i tilknytning til legevakt. Små og store kommuner disponerer fra 0.2 til 73 plasser for denne type akuttinnleggelser. I 2017 var det opprettet totalt 700 ØHD-plasser. Det er store forskjeller mellom kommunene i utnyttelsen av ØHD-plassene. Målt per innbygger bruker små kommuner tilbudet mer enn store kommuner (7).

Omtrent 70 prosent av kommunene har organisert ØHD interkommunalt, som et samarbeid mellom flere kommuner. Det vanligste er at to til fire kommuner samarbeider om ØHD (2). I kommuner som selv organiserte tilbudet erfarte helsepersonell ØHD som et pasientnært, fleksibelt tilbud som medførte et kompetanseløft i kommunehelsetjenesten (8).

Riksrevisjonens rapport fra 2016 påpekte at ØHD ikke ble benyttet i samsvar med intensjonen (9). En årsak var fastlegenes tvil om kvaliteten på tilbudet. Bruken av ØHD økte påfølgende år, men beleggsprosenten ble likevel ikke høyere enn ca. 40 i 2017.

Avansert behandling er overført til kommunehelsetjenesten (2, 6, 10). Legene ved ØHD-enhetene er ansvarlige for den medisinske behandlingen. Det er derfor viktig å studere hvordan leger med erfaring fra dette tilbudet vurderer kvalifikasjonsbehovet. Denne studien har undersøkt hvilke kunnskaper og ferdigheter og hvilken generell kompetanse leger med erfaring fra ØHD ser som viktige.

Nasjonalt kvalifikasjonsrammeverk for livslang læring (11) beskriver begrepene kunnskap, ferdigheter og generell kompetanse. Kvalifikasjonsrammeverket er også relevant for arbeidslivet. Vi valgte derfor å bruke denne tilnærmingen til kvalifikasjoner i studien.

Materiale og metode

Vi ønsket å få kunnskap om hvilke legekvalifikasjoner erfarne leger vurderer som viktige for arbeidet ved ØHD og valgte derfor et kvalitativt design (12). Det ble gjennomført tre fokusgruppeintervjuer våren 2016 (13, 14). Fokusgrupper passer godt når vi ønsker å studere erfaringene til profesjonelle yrkesutøvere (14).

Resultater

Funnene viser hvilke kvalifikasjoner leger i urbane og rurale strøk vurderer som viktige for arbeidet ved ØHD. Tre hovedtema relatert til kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse blir presentert: 1. allmennmedisinske kunnskaper, 2. kliniske og kommunikative ferdigheter og 3. avansert lagarbeid.

Diskusjon

Tre tema uttrykker essensen av hvilke legekvalifikasjoner informantene vurderte som viktige ved ØHD: 1. allmennmedisinske kunnskaper, 2. kliniske og kommunikative ferdigheter og 3. avansert lagarbeid.

I denne studien ble den allmennmedisinske kompetansen vektlagt. Men hva innebærer denne? Ser vi på de nordiske landene er kommunehelsetjenesten, inkludert allmennmedisinsk virksomhet, ulikt organisert. Allmennlegens utøvelse av medisinske, kirurgiske og tekniske prosedyrer varierer også mellom landene. Finske allmennleger har mer avansert teknisk utstyr tilgjengelig enn sine øvrige nordiske kolleger. Islandske allmennleger rapporterer å være involvert i et smalere spekter av medisinske tilstander enn andre allmennleger i Norden, mens danske allmennleger utfører en rekke prosedyrer sjeldnere enn sine nordiske kolleger (17). I Norge må pasientene ha henvisning for å komme til spesialist, til forskjell fra i blant annet Island og Sverige. Denne «portvaktfunksjonen» kan bidra til at norske allmennleger ser ut til å være mer involvert i oppfølging av kroniske sykdommer (18). En slik erfaring gir en breddekompetanse som er verdifull for arbeidet ved ØHD, der det er pasienter med både akutte sykdommer og kroniske sykdommer med akutt forverring. Tidligere forskning har vist at bredden i de medisinske problemstillingene er betydelig ved innleggelser i intermediæravdelinger utenom sykehus, som sykestuer, lokalmedisinske sentre eller spesialiserte korttidsenheter (20).

Det har imidlertid vært reist spørsmål om allmennlegen har behov for systematisert veiledning fra sykehusspesialister (21). Behovet for veiledning fra spesialisthelsetjenesten ble omtalt i intervjuene i denne studien, hvor informantene beskrev at de særlig konfererte med kolleger ved medisinske avdelinger om pasientene. Kanskje spørsmålet om eventuell systematisert veiledning bør diskuteres etter hvert som kommunene får erfaring med ØHD. Fra 2017 har ØHD også tatt imot pasienter med psykiske helse- og/eller rusmiddelproblemer. Det vil være interessant å studere kompetansebehov og eventuelt behov for veiledning fra spesialisthelsetjenesten med tanke på å ivareta denne pasientgruppen.

Spesialitet i allmennmedisin er høyeste legekompetanse i den kurative delen av kommunehelsetjenesten i Norge. For å oppnå norsk spesialitet i allmennmedisin kreves fire år i allmennmedisin, eventuelt to av disse ved ØHD eller sykehjem og ett år på sykehus. Dessuten stilles en rekke spesifikke krav til veiledning og til deltakelse i legevaktarbeid, kurs og veiledningsgruppe, samt attestasjon av praktiske ferdigheter og prosedyrer (19). Ny spesialistforskrift basert på en rekke læringsmål trådte imidlertid i krraft 1. mars 2019. Medisinskfaglig veileder for kommunale akutte døgnplasser omtaler ØHD som allmennmedisin og anbefaler at leger ved ØHD er spesialister i allmennmedisin (6). Dette sammenfaller med det legene i vår studie formidlet om behovet for legekvalifikasjoner ved ØHD. Tidligere forskning understøtter at det blir stilt store krav til legeoppgaver i kommunene (2). Allmennlegene ved ØHD bør ha en solid kompetanse, noe som sikres gjennom spesialitet i allmennmedisin.

I tråd med anbefalingene framhevet de intervjuede legene nettopp den erfarne allmennlegens kompetanse i ØHD-sammenheng, gjerne med bakgrunn fra sykehjem og med kjennskap til geriatriske pasienter. Behovet for gode kunnskaper i farmakologi ble også løftet fram. Dette er interessant med tanke på legemiddelsamstemming (det å lage en liste over pasientens aktuelle medisiner) og legemiddelgjennomgang (systematisk gjennomgang av pasientens medisiner). Disse temaene er aktuelle i sykehus og primærhelsetjeneste, og særlig i ØHD-sammenheng, hvor flertallet av pasientene er eldre og det er behov for oppdaterte medikamentlister i den akutte behandlingen (7). I denne pasientgruppen ses ofte problemer knyttet til polyfarmasi. Statens Legemiddelverk skriver at legen som overtar behandlingsansvaret for en pasient, alltid bør utføre legemiddelsamstemming og eventuelt legemiddelgjennomgang (22). Dette er aktuelle oppgaver også for legene ved ØHD-enhetene.

Legene pekte på at gode kommunikasjonsevner er viktige i ØHD-arbeidet, særlig i arbeidet med pasient og pårørende. De vektla et familieperspektiv i behandlingen og en type helhetsforståelse som skiller seg fra behandlingsparadigmet i spesialisthelsetjenesten. Tidligere forskning har også fremhevet verdien av en holistisk tilnærming ved behandling i lokalmiljøet (23, 24, 25). En slik forståelse vil være en viktig generell kompetanse for leger ved ØHD.

Tydelig kommunikasjon er sentralt i alt lagarbeid. Et interessant funn i studien er allmennlegens rolle med å styre komplekse, tverrprofesjonelle samarbeidsprosesser om ØHD-behandling. Det kan derfor være behov for en redefinering av allmennlegerollen, slik den tradisjonelt har vært i Norge. At allmennlegen får ansvar for å behandle en pasientgruppe som tidligere ville bli lagt inn i sykehus, krever at legen tar et overordnet lederansvar for den medisinske behandlingen.

Samhandlingsreformen har fokus på tverrprofesjonelt samarbeid (26). ØHD er et nytt behandlingstilbud som krever vektlegging av tverrprofesjonelt samarbeid for sikker pasientbehandling. Dette har også relevans for medisinerutdanningen, hvor tverrfaglig teamarbeid anses som svært viktig (27, 28).

Konklusjon

Vår undersøkelse om legekompetanse for øyeblikkelig hjelp døgnopphold peker på at dette primært er generalistens domene, med allmennlegens breddekunnskaper og kliniske ferdigheter. Det nye behandlingstilbudet krever at legen går inn i en ny rolle og leder et komplekst, tverrprofesjonelt, medisinsk lagarbeid. Resultatene fra denne studien kan gi innspill til medisinerutdanningen om kunnskaper, ferdigheter og generell kompetanse som kreves ved ØHD.

Abstract

What Doctor Qualifications are necessary in Emergency Hospitalization in the Norwegian Primary Health Care Service?

Emergency hospitalization in the municipality is a new kind of treatment for patients needing urgent medical care in the Norwegian primary health care service. The purpose of this study was to obtain an insight into what qualifications doctors with experience from emergency hospitalization in the municipality deem important. Ten Norwegian doctors with experience from emergency hospitalization in the municipality were interviewed in three focus groups spring 2016. Systematic text condensation was used in the analysis. The doctors saw the need for general and comprehensive competence. In their experience, central qualifications were thorough knowledge of primary health care, good clinical and communicative skills, and competence in advanced teamwork. Emergency hospitalization in the municipality leads to a new responsibility for doctors in the Norwegian primary health care service. Findings suggest that the work demands experienced doctors who work independently, but who also take the lead in interprofessional collaboration.

Key words: Health care reforms, primary health care, doctor competence, doctor qualifications, medical education.

Vi takker legene som deltok i intervjuene og lokale medarbeidere som tilrettela for intervjuene.