Internasjonaliseringen av helsearbeidet

Helse og medisin, både som fagfelt og som politisk virkefelt, var gjenstand for økende internasjonal aktivisme og aktivitet fra siste halvdel av 1800-tallet, og særlig i første halvdel av 1900-tallet. Tre endringsprosesser var med på å drive internasjonaliseringen av helsefeltet fremover.

For det første var et særtrekk ved perioden nettopp den økende internasjonale samhandlingen i seg selv (2). Et stadig økende antall internasjonale sanitære konferanser i siste halvdel av 1800-tallet dannet bakteppet for en gryende etablering av organisasjoner som arbeidet med helsespørsmål over landegrensene. Etableringene i 1902 av Pan American Sanitary Bureau (i dag Pan American Health Organization) i USA og i 1907 av Office International d’Hygiène Publique (OIHP) i Paris, ble de første mer permanente organisasjonene i internasjonal helse. Etter første verdenskrig ble Folke­forbundets helseorganisasjon hjørnesteinen i den fremvoksende floraen av internasjonale, etter hvert også overnasjonale, initiativ som arbeidet for bedret helse. Disse tidlige internasjonale helseorganisasjonene jobbet bredt, og arbeidet blant annet med å skape møteplasser for en større internasjonal dialog i medisinsk forskning, med innsamling av medisinsk statistikk, i forhold til epidemiske sykdommer og deres behandling, samt karantene­tiltak.

For det andre ble internasjonaliseringen av helsearbeidet også drevet fremover av og var tett sammenvevd med at medisin i seg selv hadde blitt et transnasjonalt fagfelt og en transnasjonal profesjon, gjennom en gradvis standardisering, profesjonalisering og internasjonal utveksling (3).

For det tredje sammenfalt den økende viljen til internasjonal innretting av helsefeltet med et økende internasjonalt humanitært engasjement. Dette ga seg utslag i et vell av organisasjoner, tiltak og aktiviteter på tvers av lande­grenser, med mål om å avhjelpe menneskelig nød og lidelse, og å skape fred og velferd. Internasjonal helse var et av feltene der dette humanitære engasjementet fikk utløp, i tillegg til eksempelvis arbeid for fred og nedrustning, flyktninger, internasjonal rett og enkeltgruppers rettigheter (4). Sunil Amrith fremhever at en drivende faktor bak internasjonaliseringen av helsearbeid lå i den økende interessen for komparativ offentlig administrasjon og utvikling som særlig fulgte med det britiske imperiets administrasjon av sine kolonier (5). Selv om koloniale ambisjoner kan synes fjernt fra småstater som Norge, kan en liknende interesse for best mulig offentlig administrasjon og politikk gjenfinnes i mellomkrigstidens politiske og helsefaglige debatter, der den gjenspeiles i en gradvis økende oppslutning rundt sosialmedisinske idéer og tro på muligheten for planlegging og styring av sosial utvikling (6). Samtidig var helsearbeid, nasjonalt som internasjonalt, et område for mange og uensartede aktører.

Rockefeller Foundations særstilling: idéer, virkemidler og nivåer

Som den historiske forskningen på den norske velferdsstaten peker på, bar velferds- og helsetilbudet fra 1870-årene til slutten av mellomkrigstiden preg av at både private veldedige organisasjoner og offentlige myndigheter stod for tjenestetilbudet (7). I den norske ‘sosialhjelpsstaten’ hadde det offentlige begrenset ansvar for sine innbyggere, og sosial og medisinsk hjelp var på et minimumsnivå, kun innrettet mot de aller fattigste. Staten var avhengig av et utstrakt samarbeid med private organisasjoner for å kunne tilby et grunnleggende velferdstilbud, og private og/eller religiøse organisasjoner samt engasjerte enkeltaktører spilte omfattende roller. Som Eldrid Mageli peker på, spilte frivillige organisasjoners deltakelse ofte helt avgjørende roller for at staten skulle oppfylle sine mål (8). Offentlig-privat samarbeid var dermed avgjørende for at det begrensede velferdssystemet som eksisterte skulle fungere.

Dette var også et fremtredende trekk i internasjonalt helsearbeid, der de langt mektigste og mest innflytelsesrike impulsene ikke kom fra offentlige myndigheter, men bunnet i private initiativ. Den amerikanske filantropiske organisasjonen Rockefeller Foundation, etablert av oljemagnaten John D. Rockefeller (1839–1937) i 1913, stod i en særstilling. Stiftelsen kan beskrives både som en sentralt plassert aktør i og samtidig et produkt av alle de nevnte endringsprosessene. Rockefeller Foundation var en drivende kraft i internasjonaliseringen av den medisinske profesjonen og helsearbeidet, og finansierte institusjonaliseringen av internasjonal helse, mest tydelig gjennom finansieringen av Folkeforbundets helseorganisasjon sitt arbeid. I tillegg la Rockefeller Foundation premissene for oppbyggingen av helse­institusjoner og -administrasjon i en rekke land, gjennom bilateral bistand. Samtidig må Rockefeller Foundations aktiviteter i seg selv forstås som uttrykk for og produkt av den økende tendensen til internasjonal humanitært engasjement, da stiftelsen var et resultat av Rockefellers store engasjement for nettopp filantropisk, humanitært arbeid.

Rockefeller viste tidlig en særlig interesse for helsearbeid og medisinsk forskning, for eksempel gjennom etableringen av USAs første institutt for biomedisinsk forskning i 1901; Rockefeller Institute of Medical Research. Rockefellers praktiske innsats i helsearbeid begynte med Rockefeller Sanitary Commission (1909–1914), som jobbet for utryddelse av parasitten hakeorm i USAs sørstater.

På bakgrunn av disse erfaringene ble helse en egen avdeling i Rockefellerstiftelsen, i form av dens International Health Division (IHD)^{* Opprinnelig International Health Commission, og i perioden 1916–1927 International Health Board. Denne artikkelen bruker for enkelhets skyld betegnelsen IHD, med unntak av enkelte sitater fra årene 1923–1926.} . Mandatet var ‘Fremme av offentlig sanitet og spredning av offentlig kunnskap om vitenskapelig medisin’ (9). IHD fortsatte arbeidet mot hakeorm, samtidig som malaria og gulfeber også ble omfattende innsatsområder.

Men først og fremst ekspanderte IHDs arbeid innen public health. Startskuddet var etableringen av en ‘School of Hygiene and Public Health at Johns Hopkins, to be followed (…) by a similar establishment at Harvard.’ Disse to sentrene kombinerte forskning og opplæring, og dette ble en modell som IHD ønsket å fremme, slik at liknende institusjoner kunne etableres internasjonalt. Dette åpnet for et utstrakt samarbeid med en rekke lands myndigheter. I perioden fra etableringen av IHD i 1913 til 1949 investerte Rockefeller Foundation i overkant av 95 millioner dollar i en rekke ulike public health-tiltak i Europa, og siden også i Canada, Sør-Amerika og Asia (10). På sitt største finansierte IHD aktiviteter i 90 land (11).

IHDs bistand antok hovedsakelig tre former:

• For det første ‘(…) aid in establishing public health laboratories; and assistance in developing essential divisions of state health services.’

• For det andre finansiering av etablering av ‘schools of hygiene and public health’.

• For det tredje ‘fellowships’ som skulle muliggjøre opplæring av menn og kvinner som var tiltenkt strategiske stillinger i offisiell helseadministrasjon eller som lærere i skolene for hygiene og folkehelse (12).

IHDs public health-arbeid rettet seg inn mot to ulike nivåer på en og samme tid, både det internasjonale og det nasjonale, på et vis som kunne virke motsetningsfylt. Det var for det første et hovedhensyn å skape en trans­nasjonal medisinsk ekspertise, og internasjonal utveksling hadde en sentral rolle å spille i dette. Rockefeller Foundation og IHD ønsket å ‘facilitate (…) international exchange of ideas.’ Gjennom å hjelpe skoler og universiteter til å sende offisielle representanter til utlandet, ved å organisere internasjonale medisinske kommisjoner, og ved å stimulere til internasjonal utveksling av professorer og medisinske fagfolk, håpet IHD å muliggjøre en fruktbar, internasjonal utveksling og overføring av idéer i public health (13). Det sentrale virkemiddelet var nettopp finansiering av stipender og utvekslinger, både fra Rockefeller Foundation sentralt og gjennom internasjonale organisasjoner. For eksempel samarbeidet IHD fra 1922 med Folkeforbundets helseorganisasjon, og finansierte The League of Nations Interchange. Interchange-ordningen stod for en storstilt videreutdanning og internasjonalisering av helsearbeidere gjennom flere årlige studiereiser og -møter, der også norske medisinere deltok (14). Eksempelvis hadde Einar Andersen (1864–1954) fra Den norske Nationalforening mot Tuberkulosen^{* Til tross for at tuberkulosebekjempelse var Nasjonalforeningens opprinnelige mål, ble folke­helsetiltak snart et generelt, overordnet mål for foreningen, reflektert i navneskiftet i 1963 til Nasjonal­foreningen for folkehelsen.} studieopphold ved Rockefeller Foundations Interchange of Health Officers i New York i 1923 for å lære siste nytt innen public health (15).

For det andre var det et hensyn å arbeide direkte opp imot nasjonale myndigheter, for å skape engasjement rundt public health. IHD forstod nemlig public health som et ansvar som nettopp tilhørte et lands offentlige myndigheter. Finansiell støtte ble gitt med uttalt mål om å starte opp og/eller styrke offentlige myndigheters helsearbeid, og støtten skulle være midlertidig (16). For å sikre forpliktende deltakelse fra mottakerlandenes myndigheter, ble bistand gitt på betingelse av at mottakerlandet selv måtte stå for en egenandel, og love fortsatt drift etter at bistanden var avsluttet. IHD beskrev selv formålet med alle aktivitetene som ‘the promotion of public health. Every phase of the program is intended to be a step toward helping society to develop its own governmental functions so that health will be greatly improved’ (17). Den medisinske kunnskapsutvekslingen og ekspertisen skulle dermed være transnasjonal, mens iverksettingen av tiltak skulle foregå nasjonalt, i regi av statlige myndigheter, men med starthjelp fra Rockefeller Foundation. Det var nettopp denne praktiske, nasjonale iverksettingen vi kan se at Rocke­feller Foundation og IHD muliggjorde i norsk sammenheng.

Virkefeltet til Rockefellerstiftelsens International Health Division (IHD) utvides til Norge

På 1920-tallet, under IHDs andre leder, Frederick F. Russell (1860–1970), utvidet IHD programmet sitt i Europa kraftig, særlig innen public health-tiltak. Dette var et helsefelt som, i likhet med hygiene og sosialmedisin, fikk stadig økende oppmerksomhet gjennom 1920- og 1930-tallet, både internasjonalt og i Norge (18). Russells lederperiode, 1923-35, ble også den perioden IHD investerte mest i bygninger, medisinsk utstyr og legater (19). Høsten 1923 ble også en innretting mot skandinaviske land vedtatt, og denne utvidelsen skapte viktige forbindelser mellom Rockefeller Foundation og norske politiske og helsefaglige beslutningstakere.

IHDs innretting mot Skandinavia skjedde på bakgrunn av en anbefaling fra Selskar M. Gunn (1883–1944), daværende leder av Rockefeller Foundations kontor i Paris. Gunn hadde gjennomført en undersøkelse av public health-situasjonen gjennom et besøk i Norge i februar 1923, og en rundreise i alle de skandinaviske landene seks måneder senere. Ifølge Gunn var ‘the public health work being done in the Scandinavian countries (...) in many respects excellent,’ men han anbefalte samtidig å gi ‘public health fellowships’ til høytstående embetsmenn i landenes helseforvaltning, til studier av public health-aktiviteter i USA^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 23. oktober 1923.} . IHDs stipendordning var allerede omfattende; i 1923 deltok 130 medisinere fra 22 land (20). Utvidelsen til Skandinavia ble vedtatt, og året etter kunne man i Rockefeller Foundations årsrapport lese at ‘the International Health Board (...) brought to the United States as its guests health officials and scientists from (…) Norway (21).’ Av navnene til de tidligste norske mottakerne av støtte kan vi se at IHD rettet seg mot kjernen av den norske helseforvaltningen. Blant disse var medisinaldirektør Harald Mathias Gram (1875–1929), Nils Peter Løberg Heitmann (1874–1938), overlege for tuberkulose i Medisinaldirektoratet og senere medi­sinal­direktør, og Andreas Diesen (1881–1958), sunnhetsinspektør i ­Kristiania^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 26. mai 1925.} .

IHDs stipendordning rettet seg bevisst mot sentrale beslutningstakere, eller også stilte opp som betingelse for støtte at deres ‘fellows’ skulle komme inn i sentrale posisjoner. IHD beskrev retningslinjene selv som ‘the Board is inclined to award a fellowship to some promising resident of the country, provided that government recommends him and assures him an important public health post on his return from his studies’ (22). Strategien ble sentral i samarbeidet med Norge. Tre generasjoner norske medisinaldirektører; Harald Mathias Gram (medisinaldirektør i perioden 1919–1926), Karl Wilhelm Wefring (i perioden 1927–1930), Nils Peter Løberg Heitmann (i årene 1930–1938), i tillegg til andre høytstående embetsmenn og medisinere, var tett forbundet med Rockefeller Foundation, enten som mottakere av IHD fellowships eller også gjennom direkte samarbeid med stiftelsen. Det totale antallet norske fellows er ukjent, men norske mottakere nevnes relativt ofte i Rockefeller Foundations årsrapporter for mellomkrigsårene (23). IHD ga også ofte reisemidler til studiereiser for norske ‘public health officials’ (24), som blant annet inkluderte reise og opphold i USA for medisinaldirektøren (25). I tillegg kunne reisemidler inngå som del av mer generell støtte til helseinstitusjoner (26).

Nær kontakt mellom Rockefeller Foundations Europa-kontor og sentrale ansatte i norsk helseforvaltning ble sannsynligvis også fremmet av at stiftelsen hadde en praksis med aktiv oppfølging av tidligere fellows og deres videre karrierer (27). Norske fellows tok også ofte turen innom kontoret i Paris og oppdaterte IHDs ansatte om tema som den politiske situasjonen i Norge, personalsituasjonen i helseforvaltningen, andre tidligere fellows’ arbeid og pågående samarbeidsprosjekter (28). Det var likevel først og fremst gjennom det mangeårige samarbeidet i konkrete prosjekter at grunnlaget for kontakten ble skapt. Det viktigste av disse var samarbeidet om Statens institutt for folkehelsen.

Fra norske ambisjoner til amerikanske løsninger: IHD og Statens institutt for folkehelsen

Samarbeidet mellom IHD og Norge om Statens institutt for folkehelsen ble muliggjort gjennom den økte norsk-amerikanske kontakten og en omfattende, felles interesse for public health/folkehelse. For ettertiden kan det fremstå som et lykkelig sammentreff at det fantes norske planer for et tiltak som tilsynelatende passet som hånd i hanske med IHDs prioriteringer, og som i tillegg hadde et stort behov for finansiering, nettopp idet Rockefeller-finansieringen rettet seg mot Skandinavia.

I 1916 hadde Medisinaldirektoratet etablert et laboratorium som hadde produksjon av vaksiner og sera som hovedformål. Man innså tidlig et behov for større lokaler, og fra 1917 av arbeidet laboratoriets bestyrer, overlege Peter Aaser (1848–1923), med støtte fra medisinaldirektør Michael ­Holmboe (1852–1918) og Sosialdepartementet, for en utvidelse. En komité ledet av Aaser, med daværende epidemilege Harald Mathias Gram som sekretær (29), utarbeidet et forslag for opprettelse av et nytt og langt større institutt. I 1918, med Grams utnevnelse til medisinaldirektør, var den politiske støtten ytterligere sikret. Spørsmålet om et nytt institutt ble behandlet i næringskomité nr. 2 i Stortinget, og 15. mars vedtok et samlet Storting en ekstraordinær bevilgning på kr. 95 000; ‘kr 80 000 til indkjøp av tomt og kr. 15 000 til utvidelse av endelige planer og overslag samt omkostninger ved tomtekjøp m.v. til et nyt statens seruminstitut’ (30). Moderne laboratorier skulle bygges på en tomt i Geitmyrsveien, der alt laboratoriearbeid skulle samles, inkludert produksjon av vaksiner og sera, diagnostiske undersøkelser for syfilis og kolera, kjemiske analyser av vann og mat, kurstilbud for medisinstudenter og helseadministratorer samt forskning.

Samtidig som omfattende og ambisiøse planer eksisterte på norsk side, og den politiske støtten var åpenbar, strandet det nye seruminstituttet raskt på økonomiske skjær. Tomten i Geitmyrsveien ble innkjøpt i 1920, og fra 1921 av ga Sosialdepartementet en rekke ekstraordinære bevilgninger til byggearbeidet, før de gjorde en plutselig helomvending og nedla forbud mot anvendelse av midlene. Av de bevilgede kr 855 000 hadde omkring 550 000 allerede blitt brukt til å oppføre ‘staldbygning og funktionærboliger,’ før byggearbeidet måtte stoppes (31). Årsaken kan finnes i de dramatiske endringene i europeisk økonomi som slo innover Norge nettopp i begynnelsen av 1920-årene. I etterkant av verdenskrigen ble den norske økonomien preget av sterk tilbakegang, som raskt gikk over i en svært ustabil periode^{* 1920- og 1930-tallet var en periode preget av hyppige og alvorlige kriser i den norske og internasjonale økonomien. For litteratur, se f.eks. Lie E. Norsk økonomisk politikk etter 1905. Oslo: Universitetsforlaget, 2012, evt. Lie E. Økonomisk politikk uten politikere, https://www.norgeshistorie.no/forste-verdenskrig-og-mellomkrigstiden/teknologi-og-okonomi/1610-okonomisk-politkk-uten-politikere.html, åpnet 30.01.19.} . Statsfinansene led, og dramatiske tiltak ble gjort for å redusere underskudd og gjeld (32). Såkalte ‘øksekomitéer,’ etablert i 1922 og 1932, foreslo store kutt, spesielt i Sosial- og Kirkedepartementenes budsjetter (33). Arbeidet med instituttet ble lagt på is.

Løsningen ble at Sosialdepartementet i 1924 søkte Rockefeller Foundation om støtte for å ferdigstille ‘the Institute of Hygiene in Kristiania’, og et beløp på 140 000 dollar ble anslått å være tilstrekkelig. Behandlingen av den norske søknaden ble imidlertid utsatt, på grunn av begrensede tilgjengelige midler på 1924-budsjettet^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 6. november 1924.} . Samtidig ble søknaden oppfattet svært positivt av IHDs leder, Frederick Russell, som beskrev det som ‘a project of merit’. I tillegg vektla IHD at planene for det nye instituttet var lagt av dr. Einar Aaser (1886–1976), som også var tenkt å etterfølge sin far Peter Aaser som direktør for det planlagte nye instituttet. Aaser hadde i 1922 mottatt Rockefeller-stipend og gjennomført et tre måneders studieopphold ved New York State Laboratories i Albany, New York^{* Ibid. Se også Larsen Ø. Norges Leger. Bind I. Oslo: Den norske lægeforening, 1996: 56.} . Den norske søknaden kom i tillegg på et gunstig tidspunkt i forhold IHDs oppskalering av aktiviteter i Europa. Selskar Gunn, IHDs daværende avdelingsdirektør for Europa, beskrev stiftelsens arbeid som ‘at a very important stage; that the Board has a definite influence in a number of European countries; that this in itself increases the Board’s responsibilities.’ Videre mente Gunn at IHDs samarbeidsprosjekter var basert på solid grunnlag, og at de kommende fem årene ville vise den store verdien av disse prosjektene.

Den norske søknaden ble gjenopptatt av IHD i New York våren 1925, på basis av Gunns innrapporteringer om at norsk helseforvaltning ‘compares favourably with that of most European countries, and that the higher officials are well informed and on the whole up to date’^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 26. mai 1925.} . Det største behovet for støtte fantes i ‘the completion of the new building for the Institute of Hygiene.’ På grunn av vanskelige tider i norsk økonomi var ingen videre norsk finansiering mulig, og alle byggearbeider på tomten i Geitmyrsveien var stilt i bero. Det ble fremhevet at oppgradering imidlertid var nødvendig, da ‘the departments of the national public health laboratory are located in extremely crowded quarters’. Sakspapirene fremhevet videre Aasers status som Rockefeller fellow, og oppholdet hans i New York ble presentert som en hovedkilde til inspirasjon for instituttet^{* Ibid.} . I mai 1925 besluttet dermed IHD å gi en ekstraordinær bevilgning tilsvarende kr. 1 085 000, for å fullføre byggingen av ‘the Norwegian Institute of Public Health’. Dagen etter ga Rockefeller Foundations styre en ekstraordinær bevilgning til IHD, tilsvarende støtten til Norge, slik at den regulære ­driften kunne opprettholdes^{* Ibid.} .

IHD: mer enn en finansiør

Rockefeller Foundations videre engasjement i samarbeidet om Statens institutt for folkehelsen fremstår som både direkte, omfattende og dyptgående, noe som også var i tråd med IHDs intensjoner. Deres ansatte skulle stille sin kunnskap og erfaring til rådighet for offentlige tjenestemenn som arbeidet med public health i de områdene de var utstasjonert (34). Et eksempel er at IHDs leder, Frederick Russell, ønsket ytterligere informasjon om de norske planene, og instruerte Selskar Gunn til et nytt besøk i Oslo. I september 1925 inspiserte Gunn tomt, arbeider og fremdrift på byggeplassen i Geitmyrsveien, og holdt møter med sosialminister Lars Oftedal og medisinaldirektør Harald Gram. Gunn rapporterte tilbake til New York med detaljerte oversikter over planer og budsjett for instituttet samt referater av møtene med Gram og Oftedal. Oftedal hadde uttrykt stor begeistring for muligheten for Rockefeller-finansiering. Han hadde vist til at han hadde møtt dr. George E. Vincent (1864–1941), president i Rockefeller Foundation, på en tidligere reise i USA, og hadde fått inntrykk av at det ville være mulig å få støtte. Gunn fremholdt for Oftedal at finansiering var avhengig av at regjeringen garanterte driften av instituttet, og av at de tidligere norske bevilgningene på kr. 466 000 måtte kunne benyttes. Ifølge Gunn hadde Oftedal garantert for at den norske regjeringen ville holde sine forpliktelser, drive og vedlikeholde instituttet, og han hadde utvist ‘a real interest’ for public health-arbeid^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 30: Brev til F. F. Russell fra S. Gunn 1. oktober 1925, vedlegg ‘Interiew with Mr. Oftendhal’ (sic.).} . Basert på møtet med Gram understreket Gunn at byggearbeidet ikke ville kunne fortsette før Rockefeller-­finansieringen var tilgjengelig. Gunn fremhevet også den sentrale posisjonen instituttet var tiltenkt: det skulle være ‘an intrinsic part of the Central Health Services; the Director of the Institute would be responsible to the Chief Medical Officer (Dr. Gram) and, (…) to the Government.’ Denne sentrale rollen ble også understreket da saken ble fremlagt for Rockefeller ­Foundations executive committee, og instituttet ble beskrevet som ‘landets viktigste folke­helselaboratorium’^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 6. november 1925.} .

‘En stor og meget glædelig overraskelse’

Finansieringen av et norsk, statlig institutt for public health ble endelig sikret 6. november 1925, i et møte i Rockefeller Foundations executive committee i stiftelsens hovedkvarter i New York. Komiteen bevilget 187 000 dollar til IHD, til støtte til Norge tilsvarende ‘Norwegian Crowns One million eighty-five thousand’. Nyheten gikk inn i Rockefeller Foundations årsrapport for 1925, som nevnte at et løfte hadde blitt gjort om å bidra til utviklingen av ‘the State Serum Institute at Oslo.’ Instituttet ble omtalt som et landsdekkende laboratorium, som i fremtiden ville ha en viktig rolle i utdannelsen av helsepersonell. State Serum Institute, Oslo, var videre ført opp i rapportens budsjett med 187 000 dollar (35). Begeistringen var stor på norsk side, og i januar 1926 ble nyheten behørig dekket i artikler i blant annet Aftenposten, Dagbladet, Stavanger Aftenblad, Morgenavisen og Norges Kommunistblad. Aftenposten skrev om ‘Rockefellers store gave til Norge og dens betydning’ (36). Artikkelen forklarte hvordan byggearbeidene hadde stanset opp på grunn av mangel på norske midler, og ‘At redningen skulde komme fra Rockefeller-instituttet har nok været et stille haab. Den gode gave kom allikevel som en stor og meget glædelig overraskelse’ (37).

Med finansieringen i orden kunne byggearbeidene i Geitmyrsveien skyte fart. I oktober 1926 besøkte Harald Gram Rockefeller Foundations kontor i Paris, og fortalte Selskar Gunn at man håpet å ferdigstille andre etasje av bygget før vinteren. Instituttet kunne muligens stå ferdig i mai 1927, og tas i bruk fra tidlig i 1928. Gram understreket den vanskelige økonomiske situasjonen i Norge, men at norske myndigheter like fullt var forpliktet i forhold til instituttet. Gram diskuterte videre personalsituasjonen, og nevnte at han ville trekke seg som medisinaldirektør, men understreket for Gunn at hans sannsynlige etterfølger var en mann med betydelig politisk inn­flytelse. Videre mente Gram at Einar Aaser, den blivende direktøren for instituttet, ikke hadde tilbrakt tilstrekkelig med tid i USA. Aasers kollega Dahlstrøm^{* Sannsynligvis Sigurd Dahlstrøm (1882–1933), overlege i psykiatri ved Ullevål sykehus, som under et studieopphold i USA i 1926 blant annet besøkte den amerikanske National Committee for Mental Hygiene, som ble finansiert av Rockefeller Foundation. Se Dahlstrøm S. Mentalhygienen i det daglige liv. I: Dahlstrøm S, Frølich T, Kviberg P, Arctander S, Sveen R. Mentalhygiene. Oslo: Fram forlag, 1931: 55.} var derimot ‘very enthusiastic about his visit to America which undoubtedly was useful.’ Gram understreket igjen den sentrale betydningen instituttet ville få for utviklingen av public health i Norge (38). Informasjonen fra Oslo ble behørig viderebrakt til New York, og Rockefeller ­Foundations årsrapport 1926 omtalte byggearbeidene i Geitmyrsveien som praktisk talt ferdigstilt.

Rockefeller Foundation overførte støtten tidlig i november 1926^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Minutes of the International Health Board 4. november 1926.} , men kun 86 050 av de allokerte 187 000 dollar ble faktisk utbetalt til norske myndigheter (39). Fra norsk side var takknemligheten stor. Allerede senere samme måned skrev den norske ministeren ved legasjonen i Washington, Helmer H. Bryn (1865–1933), takkebrev til John D. Rockefeller Jr. (1874–1960). Den norske regjeringen ønsket å uttrykke ‘its admiration for the splendid idealism and love of mankind, which led your distinguished father to place such enormous resources at the disposal of practical endeavours in the interest of all humanity’. Bistanden fra Rockefeller Foundation hadde muliggjort etablering av et institutt som ville hjelpe Medisinaldirektoratet i å utforme sine forskrifter på vitenskapelig basis. Bryn skrev også at

I svaret sitt forsikret John D. Rockefeller Jr. Bryn om at det var ‘a source of peculiar satisfaction to the Trustees of the Rockefeller Foundation to cooperate with the Government of Norway which has established so high a standard of public health administration.’ Samme måned ble Selskar Gunn mottatt av den norske ministeren Fritz Wedel Jarlsberg (1855–1942) ved legasjonen i Paris, som tildelte ham hedersbevisningen Gunn selv beskrev som ‘Cross and Diploma of Commander of 2nd Class Order of St. Olaf’ (40).

1927–1930: Ferdigstillelse, innflytting og innvielse

I 1927 utbetalte Rockefeller Foundation resten av støtten, 100 627 dollar, til byggearbeidet med ‘The State Institute of Hygiene in Oslo.’ Dermed var totalt 186 677 dollar, eller kr 1 085 000 gitt til prosjektet. Rockefeller Foundations årsrapport trykket bilder av det nye instituttet (41). Bevilgningen var opprinnelig ment å dekke kun bygningene som huset selve instituttet, men samtidig fantes det ønsker på norsk side om å også bygge en direktørbolig, og til dette trengtes det penger. En forespørsel om finansi­ering ble levert til IHD av Einar Aaser høsten 1927, og i oktober diskuterte IHDs saksbehandlere, Charles Bailey og George Strode, dette i Paris. Aaser hadde meldt inn behovet for midler og «håper R.F. kan være villige til å bidra med 50 % av utgiftene til boligen». Det var uvisst hvor mye, om noe, av den opprinnelige støtten fra IHD som ville gjenstå etter at instituttet var bygget. IHD ba Aaser om å søke når han hadde klarhet i hvor mye støtte som kunne fås fra norske myndigheter (42).

Måneden etter, 14. november, var Gram igjen innom IHD i Paris, og fulgte blant annet opp Aasers søknad om midler til bolig, som var tiltenkt direktøren og den assisterende direktøren for instituttet. Gram var medlem av byggekomitéen, og var ifølge Gunn ‘very much interested in the question of residence. He is glad to know there is fairly certain approval on the part of the Foundation for the use of any balance left on the building fund.’ Gram mente også at det ville være mulig å komme til en ordning med norske myndigheter, for å sikre norske bidrag. På spørsmål om boligen måtte ferdigstilles til tidsfristen som var satt for instituttet, november 1928, svarte Strode at det nok ikke var tilfelle, da boligen ikke var del av det opprinnelige programmet godkjent av Rockefeller Foundation (43). Boligen ble til slutt finansiert av Rockefeller-midlene, og stod ferdig i 1929 (44).

I mai 1928 var Gram igjen innom Rockefeller Foundations kontor i Paris, og diskuterte ulike temaer med Bailey og Gunn, som noterte seg at det nye ‘Instituttet [er] snart ferdig og vil sannsynligvis kunne brukes i september (45).’ I juli ble det imidlertid klart fra Strode, som hadde besøkt prosjektet i Geitmyrsveien tidlig på sommeren, at planene lå an til å endres da byggearbeidene hadde blitt forsinket på grunn av streiker i Oslo (46). Det at Strode mente at andre etasje av bygget sannsynligvis kunne tas i bruk snart, må ha virket som en mager trøst, og Gunn bemerket at ‘public health in Norway [is] rather elusive (47).’

Instituttet ble imidlertid klart til innflytting ved årsskiftet 1928/29, og forventningene økte etter som de ulike avdelingene gradvis flyttet inn: i januar 1929 omtalte Aftenposten instituttet som ‘Amerikas nyttårsgave til Norge’ (48). Det nye instituttet ble hetende Statens institutt for folkehelsen, muligens som et resultat av Rockefeller Foundations fokus på nettopp public health (49). Instituttets første årsberetning forklarte at ‘Statens institutt for folkehelsen er reist ved samarbeide mellom den norske stat og The Rockefeller Foundation,’ muliggjort gjennom en gave fra stiftelsen på kr. 1 085 000 (50). Årsberetningen beskrev videre et omfattende anlegg: ‘I første etasje holder serum- og Wassermann-avdelingen til, i 2nen etasje den kjemiske avd. og avdelingen for kokoppevaksine. I 3dje etasje finnes bibliotek og kursussal samt den bakteriologiske avdelings laboratorier.’ Universitetets hygieniske institutt benyttet loftsetasjen (51). Den formelle innvielsen av Statens institutt for folkehelsen fant til slutt sted 16. august 1930, med stor tilstedeværelse fra kongehus, regjering, Storting og helseforvaltning. Fra IHDs side deltok Charles Bailey, som siden beskrev innvielsen som en ‘simple, dignified ceremony attended by the King and the Crown Prince (52).’ I en lengre tale om bakgrunnen for instituttet rettet medisinaldirektør Wefring en personlig takk til Bailey ‘for den interesse og sympati han i mange år hadde vist for dette instituttet (53).’

Videre bevilgninger fra Rockefeller Foundation: ansettelser og utstyr

Rockefeller-bevilgningene gikk imidlertid ikke kun til byggearbeidene, men også til ansettelser og utstyr (54). Gradvis oppstod en bekymring for bemanningssituasjon og drift, både på norsk og amerikansk side, allerede før instituttet ble formelt innviet. Senvinters 1929 anbefalte Rockefeller Foundations Europa-kontor at ytterligere bistand burde gis fra IHD, da de vurderte instituttet som underbemannet og mente det ikke kunne håndtere det store arbeidsvolumet. Strode kontaktet Russell ved IHD i New York, og anbefalte en fortsettelse av støtten til instituttet. Gitt at Rockefeller Foundation og IHD allerede hadde gitt et signifikant bidrag til instituttet, mente Strode at fortsatt støtte ville være ‘veldig fruktbart og effektivisere den betydelige kapitalinvesteringen som allerede hadde blitt gjort’^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, Oslo, 1925–1934, Box 2, Folder 30: brev fra G. K. Strode til F. F. Russell 29. mars 1929. Min oversettelse.} . Instituttet stod overfor store oppgaver, men hadde få ansatte, og flere ansettelser var avgjørende for at instituttet skulle utvikle seg slik IHD hadde håpet. Videre hadde medisinaldirektør Karl Wilhelm Wefring skrevet til Strode personlig for å forsikre ham om at norske myndigheter ville øke sin støtte, dersom Rockefeller Foundation ville forlenge finansieringen til årene 1929–1934. Europa­kontoret anbefalte fortsatt støtte, med ‘an amount not to exceed 35.000 Norwegian crowns per annum over a period of five years.’ Anbefalingen var basert på en avtale med medisinaldirektør Wefring om at han skulle anbefale norske myndigheter å gradvis øke støtten til instituttet slik at norske midler ville bære 25% av kostnadene i det fjerde året, og 50% i det femte. I mai 1929 vedtok IHD støtten, og bevilget ytterligere 47 250 dollar til instituttet, for femårsperioden 1929–1934^{* RAC, RF, RG 1.1, Series 767K Norway, Sub-series State Inst. of Public Health, Oslo, 1924, Box 2, Folder 29: Resolution IH29043 13. mai 1929.} .

På grunn av bevilgningen ble det allerede i juli 1929 mulig å ansette en kjemiingeniør ved den kjemiske avdelingen ved instituttet (55). Gjennom Rockefellers årsrapport for 1931 får man inntrykk av en fleksibel form for finansiering: ‘In Norway aid was continued for the salaries and travel expenses of additional personnel in various divisions of the State Institute of Public Health at Oslo, and for books, periodicals, and a contingent fund (56).’ Samtidig var instituttet helt klare på at Rockefeller-støtten hadde avgjørende betydning for virksomheten; uten denne stillingen ‘vil avdelingen ikke ved siden av å være Medisinaldirektørens konsulent kunne makte å utføre mere enn det rent rutinemessige arbeid’ (57). I 1931 hadde antallet stillinger ved instituttet lønnet av Rockefeller-midler økt til fem (58).

1931–1935: Fra bekymringer til optimisme

Vinteren 1931 oppstod det nye bekymringer innad i IHD rundt både driften av Statens institutt for folkehelsen og kvaliteten på det medisinske arbeidet. I et konfidensielt brev til Strode i mars, skrev Frederick Russel at ‘A public health laboratory man, eminent in the United States’ hadde nylig besøkt Oslo og Statens institutt for folkehelsen. Denne personen mente at direktøren, Aaser, var ‘ganske tilfredsstillende, på det personlige og vitenskapelige området’, men samtidig at hans administrative ferdigheter var mangelfulle. Mer foruroligende var det at den amerikanske vitenskapsmannen var bekymret for at terapeutiske sera og vaksiner produsert ved instituttet ikke holdt tilstrekkelig kvalitet. Russell foreslo en mulig løsning: instituttet kunne sende prøver av sine produkter til amerikanske laboratorier for sammenlikning og kvalitetskontroll^{* Ibid.} . Bekymringen ble imidlertid imøtegått av at Strode to måneder senere, i mai 1931, kunne rapportere til Russell om et nylig besøk i Norge, som hadde overbevist ham om instituttets nytte: ‘My recent visit to Oslo impressed me with the importance which this Institute has to public health in Norway. The activities are increasing in volume, the personnel is excellent and devoted to its work’. Utviklingen kunne riktignok ha vært enda bedre dersom instituttet hadde rådd over et større budsjett, men Strode forsikret samtidig Russell om at norske myndigheter hadde holdt sine løfter om å gradvis øke sin andel av finansieringen. Strode anbefalte dermed at støtten ble opprettholdt^{* Ibid.} . Samarbeidet mellom Rockefeller Foundation og Norge i forbindelse med Statens institutt for folkehelsen fortsatte til 1934, da siste utbetaling i forbindelse med femårsbevilgningen til ansettelser og drift, på 1 609 dollar, ble overført (59).

I løpet av perioden 1925–1934 kom dermed flere ulike former for ­Rockefeller-støtte Norge og Statens institutt for folkehelsen til gode. Viktigst av disse var den opprinnelige bevilgningen på 186 677 dollar til selve bygge­arbeidene, som ble bestemt i november 1925. I tillegg kom en ekstrabevilgning på 47 250 dollar til lønninger, utstyr, reiser og diverse innkjøp, innvilget våren 1929 for perioden frem til 1934. Dermed var totalt 233 927 dollar bevilget av Rockefeller Foundation til bygging og drift av Statens institutt for folkehelsen, gjennom perioden.

Rockefeller Foundations årsrapport for 1935 ga gjenklang av medisinaldirektør Heitmanns takkebrev til stiftelsen, og viste til at det lange samarbeidet med norsk helseforvaltning gjennom Statens institutt for folkehelsen hadde ‘been of great value in improving hygienic conditions in Norway’ og skapt stor fremgang innen public health-området (60).’

Konklusjoner: et lykketreff innenfor en større Rockefeller-strategi

Som nevnt over kan den den transatlantiske strømmen av idéer og midler som Rockefeller Foundation stod for bidra til å nyansere vår forståelse av fremveksten av de skandinaviske velferdsstaten, og deres utvikling innen en større internasjonal diskusjon. Internasjonal utveksling av idéer og gjensidig påvirkning var videre ikke tilfeldig, men på enkelte felt villet, styrt, og godt finansiert. Transatlantiske utvekslinger innen helse, medisin, samfunnsvitenskap og økonomi ble i mellomkrigstiden muliggjort gjennom generøse finansieringsordninger fra amerikanske filantropier som Rockefeller Foundation. En rekke skandinaviske universiteter og forskere mottok stipender og direkte finansiell støtte fra stiftelsen, særlig innen økonomi og samfunnsfag (61). Mindre kjent er finansieringen av medisinsk arbeid og forskning, som var lenge var både mer utbredt og omfattende enn støtten til samfunnsvitenskapene (62).

Gjennom et fokus på idéene, investeringene og institusjonsbyggingen som Rockefeller Foundation og Norge samarbeidet om, har artikkelen forsøkt å belyse betydningen av dette samarbeidet i perioden 1923-35. Et viktig bakteppe er at Rockefeller Foundations ekspansjon i Skandinavia sammenfalt med en svært ustabil periode i norsk økonomi, med dramatiske konsekvenser for helse- og velferdstiltak. Imidlertid vokste det også gradvis frem en større norsk politisk enighet om statlig ansvar for helsevesenet gjennom mellomkrigsårene, samtidig som de norske midlene for nettopp slike tiltak var svært begrensede, eller også faktisk ble redusert (63). Utvidelsen av IHDs virkefelt til Skandinavia tidlig på 1920-tallet ga norske medisinere mulighet til å finansiere aktiviteter, utvide virksomheten og bedrive faglig fornyelse. Rockefeller Foundation muliggjorde videre en ekspansjon i norsk helseforvaltning og et økt fokus på public health, i form av Statens institutt for folkehelsen og dets aktiviteter. Dels var det økte fokuset et resultat av et norsk politisk og profesjonsbasert ønske i en tid da norske medisinere spilte en stadig større politisk rolle som premissleverandører og administratorer, og dels var det et utslag av public health-feltets større oppmerksomhet internasjonalt.

For etableringen av Statens institutt for folkehelsen må det sies å ha vært et lykketreff at Rockefeller Foundation utvidet mot Skandinavia nettopp i en periode der planene for instituttet var lagt og utbyggingen var påbegynt, men norske myndigheter ikke kunne fullføre etableringen. Den amerikanske støtten kom som ‘en stor og meget glædelig overraskelse,’ og Rockefeller Foundation ble en svært beleilig finansieringskilde for norsk helseforvaltning. Samtidig inngikk nettopp dette lykketreffet i en større, internasjonal strategi fra Rockefeller Foundation sin side. Den private, filantropiske stiftelsen var en sentral leverandør av både kunnskap og finansiering, som arbeidet for bedret public health på globalt nivå. Et sentralt virkemiddel i denne strategien var å sikre nasjonale myndigheters ansvar og deltakelse gjennom å involvere sentrale statlige tjenestemenn, i denne artikkelen eksemplifisert gjennom de tre norske medisinaldirektørene i årene 1919–1938: Harald Mathias Gram, Karl Wilhelm Wefring og Nils Peter Løberg Heitmann.

Historikeren Josep Luis Barona hevder at Rockefeller Foundation, gjennom faglig og ideologisk påvirkning, var blant en rekke internasjonale aktører som la grunnlaget for økt statlig deltakelse i helsepolitikken, og dermed skapte utgangspunkt for velferdsstatspolitikk slik vi kjenner den fra etterkrigstiden (64). Mens en omfangsrik forskningslitteratur forstår den skandinaviske velferdsstatens og samfunnsmodellens egenart som et resultat av unike skandinaviske historiske erfaringer (65), kan vi gjennom Rockefeller-materialet se at også amerikanske idéer og investeringer har hatt vesentlig betydning for sentrale beslutningstakere samt en sentral institusjon i velferdsstaten. Videre viser materialet at den norske erfaringen inngår i en større global utviklingsprosess, der transnasjonal utveksling og overføring av idéer og investeringer har hatt ringvirkninger for både faglig og politisk praksis.