Fra verktøyfag til filologi og tilbake

Karakteristisk nok var medisinsk historie et av de første undervisningsfag ved Det medisinske fakultet som i 1814 ble etablert ved det nye Kongelige Frederiks universitet i Christiania. Det medisinhistoriske tilbakeblikket, især på fagets litteratur, preget lenge samtidens medisinske praksis. Det var den gang en nødvendighet, fordi så mye av både medisinsk og annen vitenskap var basert nettopp på eldre kunnskap. I kartleggingen av hvordan overførbare sykdommer spredte seg, ble den medisinhistoriske disiplinen historisk-geografisk patologi et viktig verktøy, også i den tiden da mikro­organismene begynte å bli kjent.

Etter hvert fjernet medisinsk historie som akademisk fag seg noe fra praktisk medisin og gikk over til å bli tiltrukket av blant andre klassiske filologer, som dels gjorde banebrytende arbeid med eldre materiale.

Men så skjedde det noe: I siste halvdel av det 20. århundret utvidet medisinsk historie gradvis sitt interessefelt. Blant annet ble medisinske historiske emner og synsvinkler inkludert i sosialhistorien, og omvendt (1). Betegnelsen medisinsk historie omfatter i dag også alle helseprofesjoners historie, helsetjenestens historie og folkehelsens utvikling.

Medisinsk historie og lokalhistorie

Som historieområde kan medisinsk historie sammenliknes med lokalhistorie. Begge områdene preges naturlig nok av den allmenne utvikling (3), og de studeres med de samme metodene som historiefaget for øvrig (4). Men slik lokalhistorien er geografisk avgrenset, er medisinsk historie faglig avgrenset. Begge områdene har dessuten en slags nedenfra og opp-karakter der beskrivelsene og analysene oftere kommer fra områdenes «innbyggere» enn fra de historikerne som arbeider med tematikk på overordnet nivå. I likhet med lokalhistorien, danner også medisinsk historie på mikronivå, f. eks. institusjonshistorie, biografier, sykdomshistorie, forutsetninger og grunnlag for overgripende historieskriving. Både lokalhistorie og medisinsk historie ivaretas i større grad av historisk interesserte og bare delvis formelt historiskskolerte entusiaster, enn av akademiske faghistorikere. Publiseringen preges av et mangfold av små, sprikende beretninger, mer enn av store, overordnede vitenskapelige prosjekter.

Hva er immateriell medisinsk historie?

Selve betegnelsen immateriell, med et såkalt privativt prefiks som gir begrepet negativ betydning (5), innbyr til en forståelse som omfatter alt som ikke er materielt. Språklig koples ordet immateriell oftest til rettigheter, verdier og ressurser. Immateriell kapital defineres for eksempel som «ein varig, ikkje-fysisk storleik som gjev eigaren og samfunnet inntekter eller avkastning, i ei eller anna form over ein lengre periode, Kunnskap er et døme på immateriell kapital» (6).

I videste forstand vil immateriell historie være historien til alt som ikke er fysisk; ideer, tanker, tradisjoner, rutiner, handlinger, teknikker og alt ­annet som ikke er av stofflig karakter. Immateriell medisinsk historie vil tilsvarende omfatte alle ikke-fysiske aspekter ved det medisinske fagområdet.

Tre avgrensninger er i denne forbindelse nyttig, alle mot fagfelt som også beskjeftiger seg med immaterielle fenomener:

Det ene er en avgrensning mot folkloristikken og etnologien som handler om folkekultur, og som kan karakteriseres som kulturhistorie. Studier av tidligere tiders folkeeventyr og liknende fortellinger er i disse fagene gradvis supplert med samtidsfenomener som identitet og gruppetilhørighet (7). Selv om folketro og folkemedisinske elementer, f.eks. knyttet til fødsel og død, kan inngå i slike studier, handler det mest om allment hverdagsliv uten særlig medisinsk relevans. Metodene som brukes for innsamling av folkelige tradisjoner, er imidlertid også relevante for medisinens immaterielle historie.

Det andre er en avgrensning mot idehistorien som handler om de store tanker og teorier, og ligger nært opp mot filosofi. Trond Berg Eriksen karak­teriserer idehistorien som «historiens ryggrad» og «kulturell selvrefleksjon» (8). Idehistorien beskriver utviklingen av tenkemåter og virkelighetsopp­fatning gjennom tidene og vektlegger særlig ideologiers opphav og betyd­- ning (9).

Også det vi kan kalle medisinsk idéhistorie, handler om helhet og sammenheng på et overordnet plan, der verdier og menneskesyn er viktige elementer, og der ideologier står sentralt. Eksempler på dette finner vi i Karin Johannissons (1944­­ – 2016) analyser av kultursykdommer som nostalgi og melankoli (10,11). Slike filosofiske overbygninger både former og formes av de medisinsk-historiske beretninger.

Ser vi den medisinske historie som en parallell til lokalhistorien, dreier den immaterielle delen seg mer om avgrensede emner som skikker, tradisjoner, teknikker og enkelthendelser enn om de lange linjer og høye himler. Ambisjonen er mer å gi eksempler enn å dekke en helhet. Slik skiller den immaterielle medisinske historien seg tematisk fra folkloristikken, og perspektivmessig fra idehistorien.

Den tredje avgrensningen er overfor fag som sosialhistorie, demografi og andre nærliggende historiske felt. Medisinsk historie skiller seg fra disse fagene ved et innebygd «medisinsk blikk» som inkluderer folks sykdomsforståelse og opplevelse av helse og sykdom.

Eksempler fra medisin og helsetjeneste

Den immaterielle medisinske historie omfatter både sykdom og helse, pasi­enter og helsepersonell, og kommunikasjonen mellom alle de involverte. Ikke bare lege-pasient-forholdet, men også kollegiale relasjoner inngår. Handlinger, altså noe som utføres eller uttrykkes, er et viktig utgangspunkt, men de holdninger de avspeiler, er ofte enda viktigere.

Så vel store begivenheter som hverdagshendelser forteller noe om den tiden de utspant seg i. De avspeiler holdninger og kunnskapstilfang som kanskje ble lite påaktet i samtiden, men som i ettertid framstår som karakteristiske uttrykk for en bestemt tidsepoke eller kultur. De mest hverdagslige hendelser er pasientkonsultasjoner, helsestasjonskontroller og pleieoppgaver i helse­institusjoner. Større begivenheter omfatter et spekter fra åpning av nye helseinstitusjoner og -tjenester til håndtering av større ulykker og natur­kata­strofer.

Rutiner som er knyttet til bestemte situasjoner, er andre eksempler. Helse­tjenesten er rik på rutiner. Grensegangen kan være uklar mot ritualer som defineres som «en formell handling som gjentas bevisst etter et bestemt mønster fra gang til gang», som ofte består av «en serie formelle handlinger i en fast rekkefølge i en stilisert form, og som oftest foregår i en sosial sammenheng» (12). Også i dag eksisterer det lite kjente og påaktede ritualer, f.eks. knyttet til død og pleie av døende. Eivind Berthelsen har studert pleiepersonalets stell av døde (13). Han viser blant annet hvordan «vinduet åpnes slik at sjelen kan befris og gardinene stenges for å forhindre innsyn» av respekt for den døde. Det er også vanlig å tenne et hvitt lys på nattbordet (14).

Rutiner kan endre seg raskt, og erstattes av nye. Da glemmes gjerne de gamle. For å ta vare på rutiner må de enten utføres jevnlig, tilpasses nye tider og omgivelser, eller dokumenteres på en måte som gjør det mulig å «lagre dem». Pasientinformasjon, spesielt ved alvorlige tilstander, forberedelse til operasjoner og dagens bruk av retningslinjer og pakkeforløp kan være eksempler. Her har medisinsk historie en oppgave.

Store deler av medisinen bygger på – og er – praktisk håndverk og ferdig­heter. Ikke bare dagens, men også gårsdagens ferdigheter er av interesse. Laboratorietester har i stor grad overtatt for kliniske undersøkelser i medisinsk diagnostikk, men hvilke håndgrep som ble benyttet og hvilke «knep» som ble brukt, og som kanskje senere ble erstattet av teknologi, fortjener ikke bare å bli husket, men kan i gitte situasjoner komme til nytte igjen. Det gjelder for eksempel ulike kirurgiske teknikker og forløsningsmetoder.

Medisinen og holdningene til den forandres

En endret sykdomsforståelse og et utvidet helsebegrep er viktige elementer i den immaterielle medisinske historien. Eksempel: For 200 år siden var Norge et land med meget høy sykelighet og meget høy dødelighet, men i praksis uten noe fungerende helsevesen. Nå har Norge en folkehelse i verdenstoppen og en stort sett velsmurt, heldekkende helsetjeneste. Dette kan betraktes som materiell historie. Men viktigere enn de materielle forandringene, er de holdningsendringene som var drivkreftene og som lå bak den utviklingen som skjedde.

Fra slutten av det 20. århundret økte helsetjenestens ambisjoner fra sykdomsbehandling og -forebygging i tradisjonell forstand til også å inkludere helsefremmende tiltak. WHOs Ottawa-charter fra 1986 (15) introduserte utsagnet «Helse i alt vi gjør» («Health in all policies») som et uttrykk for denne ambisjonen.

Den norske folkehelseloven fra 2011 legger ikke lenger ansvaret for folks helse på helsetjenesten, men på kommuner, fylkeskommuner og statlige myndigheter. Loven fastslår at «Kommunen skal fremme befolkningens helse, trivsel, gode sosiale og miljømessige forhold og bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse, bidra til utjevning av sosi­ale helseforskjeller og bidra til å beskytte befolkningen mot faktorer som kan ha negativ innvirkning på helsen» (§4). Sammen med kraftig økende velstand i vår del av verden, øker dette forventningene til et sykdomsfritt liv, fortrinnsvis med bevarte kroppslige og mentale funksjoner til høy alder. Et mulig gap mellom forventninger og realiteter er også et eksempel på den immaterielle historien.

Et aktuelt tema i vår tid er spørsmålet om deler av helsevesenet leverer unødvendige og kanskje endatil skadelige tjenester. Mye av dagens medisinske behandling innebærer stor risiko for bivirkninger og komplikasjoner, og kan gjøre mer skade enn nytte om den ikke gis på helt bestemte indikasjoner. Det gjelder både kirurgiske inngrep og medikamentell behandling.

Med økende forekomst av antibiotikaresistens har f. eks. holdninger til antibiotikabruk endret seg både hos leger og pasienter. Det samme gjelder holdningen til andre tiltak som bruk av bildediagnostikk, screeningundersøkelser og medikalisering av lette psykiske lidelser. To internasjonale kampanjer, Too much medicine med utgangspunkt i Storbritannia og BMJ og Choosing Wisely med utgangspunkt i USA og Canada, tar sikte på å redusere unødvendige tiltak gjennom kartlegging av risiko versus nytte og bevisstgjøring av helsepersonell og publikum. En norsk variant av Choosing Wisely er etablert av Den norske legeforening under navnet Gjør kloke valg. En rapport om uønsket variasjon i helsetjenesten drøfter årsakene til og konse­kvensene av både over- og underbehandling (16). Den internasjonale koordi­natoren av Choosing Wisely, dr. Wendy Levinson fra Canada, oppsummerer problemstillingen i fem ord: «It is all about culture». Slike kulturendringer er viktige deler av den immaterielle medisinske historien.

Hvordan ta vare på den immaterielle historien

På samme måte som sporene til lokalhistorien søkes i det fysiske nærmiljøet, søkes sporene til den medisinske fortid i det faglige nærmiljøet, først og fremst i helsetjenesten selv. Som i lokalhistorien (17), kan disse sporene deles i flere kategorier:

• Gjenstander

• Skriftlige kilder

• Representerende kilder, dvs. konkrete ting som formidler noe annet, f.eks. fotografier, malerier etc.

• Muntlige kilder

Den immaterielle historien avspeiler seg i alle disse kategoriene, og er ikke utelukkende knyttet til immaterielle spor. Det usynlige kan tolkes og forstås ut fra det synlige, f. eks. gjenstander og dokumenter. Uten kjennskap til hvordan kirurgiske instrumenter ble brukt og hvilken tradisjon de sto i, er gjenstandenes historie relativt verdiløs. Den immaterielle historien må like­vel ofte baseres på immaterielle spor. Slike spor kan være beretninger om hva som hendte, hvem som tenkte eller gjorde noe, når det skjedde, hvordan det skjedde, og om mulig også hvorfor. Det betyr at fortellinger kan være viktige kilder, og at historiske metoder for analyse av narrative tilnærminger ofte vil være aktuelle.

Skriftlige kilder

Skriftlige kilder, så vel pasientjournaler som faglitteratur og tidstypisk skjønnlitteratur, kan gi en god beskrivelse av immaterielle fenomener (figur 1).

Pasientjournaler er en åpenbar kilde til forståelse av den medisinske historie. Både sykdomsforståelse og behandlingstradisjoner framgår av de notatene som leger og annet helsepersonell gjør om enkeltpasienter. Petter Aaslestad har brukt en litteraturvitenskapelig tilnærming til slike notater i sin studie av pasientjournaler ved Gaustad sykehus (18). Han viser hvordan legenes holdninger til pasientene varierer gjennom hundre år, og hvordan pasientens «egen stemme» kommer til uttrykk på flere måter, selv om den er blitt filtrert gjennom legens hjerne og hånd.

Både fagtidsskrifter og lærebøker avspeiler også sin tids historie. Et godt eksempel på bruk av slike kilder i studier av immaterielle fenomener, er Kristine Lillestøl & Hilde Bondeviks tolkninger av nevrasteni på bakgrunn av tidsskriftartikler (19). De bygger på materiale fra Norsk Magazin for Lægevidenskaben, Tidsskrift for Praktisk Medicin (fra 1889 Tidsskrift for Den norske lægeforening) og Medicinsk Revue i perioden 1880?–?1920. Nevrasteni ble betraktet som en sykdom «typisk for sin tid» allerede da, og ble knyttet til spesifikke kjennetegn ved samtiden. Slik sett kan denne tilstanden forstås som en kultursykdom. Trekk ved samfunnet og samfunnsutviklingen, den tids tenkning, teknologi, og levesett, ble betraktet som direkte, fysiske årsaker.

Helse og sykdom har gjennom alle tider vært temaer i skjønnlitteraturen, men i ulik form og med ulik betydning til forskjellige tider. Også gjennom fiktive skildringer er det mulig å studere handlinger og holdninger i helsetjenesten. Noen romaner gir i så måte mer kildetilfang enn andre. Et godt eksempel er Trolldomsfjellet av Thomas Mann (1875–1955) (20). Her gir en omfattende og detaljert beskrivelse av et tuberkulosesanatorium på begynnelsen av 1900-tallet leseren innblikk i ulike sider av pasientrollen. «Trolldomsfjellet synliggjør de identitetsskapende sidene ved sykdom og gir oss et sted utenfor helsevesenet, der de kan og bør utvikles», skriver Bjørn Hofmann i en analyse av bokens budskap (21).

Medisinsk faglitteratur blir egentlig aldri utdatert for en medisinhistoriker. Vil man forstå hvordan tuberkulosebehandlingen var og skulle være i 1924 da Trolldomsfjellet (Der Zauberberg) kom ut, er det lærebøkene og de medisinske tidsskriftene som forteller det. Og vil man vite hvordan dette var tretti år senere, ved tiden da Thomas Mann døde, er de samtidige, den gang nye utgavene av de samme lærebøkene og tidsskriftene naturlige kilder.

Kildekritikk

«Medisinsk historie kombinerer de metodiske problemer som er knyttet til historisk arbeid generelt, med de metodeproblemer som finnes i den naturvitenskapelige medisin», skrev Øivind Larsen for femti år siden (42). Dette gjelder fortsatt. Ettersom medisinsk historie ofte studeres av leger og andre ikke-historikere, blir det særlig viktig å kjenne de historiske metodeproblemene som finnes og behandle dem med respekt.

Historieforståelse forutsetter tolking av kilder. Som oftest gjelder det å forstå språklige utsagn, altså tekstanalyse, skriver Knut Kjeldstadli som understreker betydningen av å tolke både innhold og form (26).

Enda mer enn i journalistikken bør man bestrebe seg på å unngå enkeltkilder. Verken dagbøker eller intervjuer er objektive kilder. Det er sagt at kildekritikk er «et spørsmål om sunn fornuft», og en allmenn kritisk sans er nødvendig overfor både skriftlige og muntlige kilder. «Særlig prøver jeg å fokusere på hvordan fortellerinstansen lar pasienten komme til orde og til syne i journalen», skriver Petter Aaslestad om sine journalanalyser (18). Utgangspunktet er at det er legen som hele tiden skriver journalnotatene, og dette må legges til grunn for analysen.

I sin drøfting av kildekritikk peker Kjeldstadli på tre særegenheter ved bruk av muntlige kilder i historiefaget (26). For det første er det en åpenbar fare for glemsel og feilerindringer når fortiden skal gjenkalles. Fortrengninger og andre psykologiske prosesser kan også spille inn. Dernest oppstår de muntlige kildene i en kommunikasjon mellom to mennesker og den dialogen kan i seg selv prege innholdet. Til sist peker han på at fortellinger alltid tilpasses noen grunnmønstre. «Mange skaper et bilde av en større sammenheng, kontinuitet enn det virkelige livet gjerne byr på. Andre bygger fortellingen opp som en todeling mellom før og nå» (26).

Helsetjenesten karakteriseres av to hovedparter; leger og annet helsepersonell (de profesjonelle) og pasienter, pårørende og befolkningen for øvrig (de andre). Ikke bare oppgavene, men også opplevelsene og oppfatningene er forskjellige hos de to partene, og dette preger rimeligvis også beretningene deres.

Personer som brukes som kilder og som selv har vært aktører, vil dessuten som regel ha egeninteresser i historieskrivingen også i lang tid i etterkant av det som har skjedd. I aktørseminarene håndteres dette ved at flere personer, gjerne med ulik erfaring fra samme begivenhet, åpent kan drøfte fortiden sammen og slik sett balansere de subjektive beretningene.

Hvorfor skal vi ta vare på den immaterielle historien?

Det er minst to gode grunner for å ta vare på den immaterielle medisinske historien; dels at den har en verdi i seg selv, dels at den er en forutsetning for å forstå den materielle historien.

Man kan ikke utlede tidligere tiders praksis ut fra teoretiske betraktninger alene. Kunnskap om tidligere tiders holdninger er en forutsetning for å forstå tidligere tiders hendelser. Slik ser vi dessuten at ikke bare teknologi endrer seg, men også tankesett og rutiner. Den umiddelbare konsekvensen av denne utviklingen vi ser bak oss, bør være en forberedelse på endringer også i framtiden. Begrepet kulturarv brukes i vår tid ofte om verdier, blant annet i diskusjonen om det finnes spesifikke nasjonale verdier. Ved å ta vare på kunnskap om tidligere tiders verdier i helsetjenesten, slik de blant annet viser seg i hendelser og helsebegreper, sikrer vi også den medisinske kulturarv.

Mer åpenbart er det at den materielle historien ikke kan forstås uten å kjenne den immaterielle. Det er for eksempel umulig å forholde seg til historiske gjenstander uten å kjenne hvorfor og hvordan de ble brukt. Fredede sykehusbygninger, samlinger av medisinske instrumenter eller presentasjoner av gamle fotografier fra helsetjenesten blir bokstavelig talt meningsløse uten at betydningen de har hatt og sammenhengen de har stått i er kjent, og kan formidles sammen med de fysiske og synlige objektene.