Et styringshistorisk tilbakeblikk

Den dynamiske kraft i utviklingen er fagligheten. Renessansen markerer ikke bare en slags gjenfødelse. Mer markerer den starten på et brudd med fortiden, den nære (den kristne Middelalderen), men til dels også den fjerne (Antikken). Den representerer den sekulære faglighetens ekspanderende gjennombrudd. Denne faglighet markerte seg på alle felt, også medisinens og styringen og ledelsens. Den vant frem i svært stor grad på de naturvitenskapelige felt, om enn slik at medisinen stadig ble forstyrret av lekmannsinnslag og for så vidt av alternativ faglighet. På styringens og ledelsens område vant den også frem, men møtte her langt større motstand fra den lege folkelighet. Historien er derfor på dette «metaområde», en historie om dragkamp mellom faglighet og det vi i dag gjerne kaller populisme, eller lekmannsskjønn. Styrings- og ledelsesfagligheten ble dog også, og langt mer enn medisinen, preget av fagstrid.

Litt upresist sagt, med Renessansen vokste nasjonalstaten, men særlig i vest og nord av Europa, frem som den dominerende politiske enhet. I tiårene etter Den annen verdenskrig var den nesten blitt den globale politiske enhet, selv om en del enheter fortsatt hadde imperial karakter, som Sovjetunionen (frem til slutten av 1991), og andre enheter hadde et ustabilt nasjonalt grunnlag. FN bygde, og bygger, imidlertid på nasjonalstaten.

Den nasjonalstaten som vokste frem for ca. 500 år siden, vokste frem som en kongelig basert enhet. Den var «moderne». Den slo seg frem ved å slåss oppover, mot de overnasjonale enheter, som det hellige tysk-romerske keiserrike og den romerske kirke og nedover, mot føydale enheter av ulike slag og de mer eller mindre frie byer. Den sloss på den økonomiske side mot adelen og på den kulturelle mot den «universelle» kirke. Den gjorde det i allianse med det fremvoksende borgerskap på den økonomiske side og det sekulære, vitenskapsbaserte samfunn på den kulturelle side, men i nord-vest lenge også med de opprørske protestanter.

Det var disse to allierte, det økonomiske borgerskapet og (den sekulære) intelligentsiaen, eller det akademiske borgerskap, som representerte det moderne. Handels- og siden industriborgerskapet var preget av økende grad av lek driftighet og nyskapning. I lengden ble det imidlertid mer og mer påvirket av, og til slutt helt avhengig av, det akademiske borgerskap. Det var det siste som gav stadig flere av premissene for den økonomiske innovasjon. Det var også dette siste som både gav stadig flere av premissene for den ekspansive nasjonalstats styring. I økende grad ble de også styringsapparatet, som et styringsborgerskap; fra det 19. århundre av gjerne også omtalt som byråkratiet, særlig i de germansktalende land (med unntagelse av de angelsaksiske).

Den første fase, tiden frem til midten av det 18. århundre, var preget av statskonsolidering og statsbygging, innad som utad, med den statlige administrasjon og det statlige rettsvesen som én pillar – opptatt av penetrasjon av (lokal)samfunnet, krigsmakten som den annen – opptatt av beskyttelse mot og konkurranse med rivaliserende nasjonalstater. Tredveårskrigen (1618–1648) og Westfaler-freden ble symbolske begivenheter for utviklingen, men skapte også det maktpolitiske grunnlag for nasjonalstatssystemet (i Europa). Denne fasen endte mange steder med det som misvisende kalles enevelde: Kongen fikk stor diskresjonær myndighet, men samfunnsstyringen var langt fra gjennomgripende. Den styringsfaglighet som nå vokste frem var hierarkisk preget, eller «planpreget». Den ble blant annet omtalt som merkantilisme* Mer eller mindre parallelt med fremveksten av det nasjonalstatlige eneveldet utviklet også ulike statsvitenskaper seg. Kjernen i disse ble på Kontinentet jusen (offentlig rett) og statshusholdningsvitenskapen (merkantilisme), til dels også (den institusjonelle) stat-istikken. Der ble også talt om en politivitenskap; (folke)helsepolitikken ble omtalt som medisinal- eller sunnhetspoliti. I England ble det talt om politisk økonomi. Men noen samlende statsvitenskap kom ikke, verken på Kontinentet eller i de engelsktalende land. Den statsvitenskap som ble utviklet fra annen halvdel av det 19. århundre ble en empirisk-forklarende, ikke en anvendt, politikkvitenskap..

Innad ble styringen preget av at maktoppbyggingen ble utvidet nedover i samfunnet. Befolkningen ble mer og mer sett på som en ressurs som måtte foredles, gjennom utdannelse, befolkningspolitikk – inkludert «sunnhetspoliti «. Statsstyringen ble altså mer og mer «mobiliserende». Mobiliseringen kom snart også til å gjelde utbyggingen av infrastruktur, som veier og havneanlegg og utover i det 19. århundre, jernbane og siden telegraf.

I annen halvdel av det 18. århundre, altså i opplysningstiden, ble den planpregede styringsfaglighet utfordret av den nye, skotsk-baserte, økonomikken. Den gikk ut på at staten skulle skape rammebetingelsene for konkurranse mellom tilbydere om etterspørreres gunst, men også selv sørge for det de (klassiske) økonomene siden skulle kalle «offentlige goder», goder som i liten eller ingen grad blir skapt i konkurransemarkeder* Offentlige goder defineres gjerne som goder preget av lav (ingen) grad av ekskluderbarhet og lav (ingen) grad av rivaleri. Det vil si, når et gode, som trygghet eller frisk luft, er skapt, kan man ikke ekskludere noen, for eksempel noen som ikke vil betale for godet, fra adgang til det; ei heller er det slik at når én nyter godet reduserer det ikke andres mulighet for å nyte det. Vanligvis ansees den amerikanske økonomen Paul A. Samuelson som begrepets skaper. Han lanserte sin teori om offentlige goder i artikkelen «The Pure Theory of Public Expenditure» (Review of Economics and Statistics 1954; 36 (4): 387-89.) Begrepet og teorien er siden gjort til gjenstand for en omfattende litteratur og en betydelig grad av differensiering. Denne differensieringen har også bidratt til, som vi skal se, en betydelig raffinering av samfunns- og til dels bedriftsstyring og –ledelse.. Denne «alternative» styringsfaglighet ble snart den dominerende, særlig i Vest- Europa og i de britisk-baserte nybyggersamfunn i vest og syd. Den preget samfunnsstyringen inntil slutten av det 19. århundre. Men ettersom kombinasjonen av et aktivt næringsborgerskap og ny (ingeniør)faglighet vokste frem, og skapte den industrielle revolusjon, ble de små, håndverks- og laugspregede tilbydere raskt utfordret og til dels erstattet av kapitalisteide storforetagender, ikke minst fabrikker. I disse kom den «synlige hånd» tilbake, og vi fikk et nytt oppsving for planledelsen, ikke minst i USA, det landet som nå overtok det økonomiske moderniseringsinitiativ* Den amerikanske bedriftshistorikeren Alfred D. Chandler Jr. (1918–2007) har gitt den klassiske beskrivelsen av denne utviklingen, kfr. hans The Visible Hand. The Managerial Revolution in American Business, Cambridge MA: The Belknap Press of Harvard University Press, 1977.. Utviklingen ble teoretisk summert opp, og symbolisert, gjennom mekanikkingeniøren Frederick Winslow Taylors (1856–1915) meget innflytelsesrike bok The Principles of Scientific Management. Den kom i 1911.

Fagfolk på styringens og ledelsens område spilte slik en økende rolle, spesielt fra opplysningstiden av. Men fagfolkene, i samarbeid med det økonomiske borgerskap, ble stadig utfordret av lekfolket, enten det befant seg på toppen av samfunnet, som Kongen og siden politikerne, eller (stadig) lenger nede i samfunnet. Lederne lot seg av og til friste av de muligheter for maktutøvelse den nye faglighet representerte, teknisk og styringsmessig, delvis for å utvide sin egen makt og delvis for å styrke nasjonen. Nasjonsbyggingen hadde også skapt nasjonalisme og en ny form for identitetspolitikk. Napoleon brukte nasjonalismen og fagligheten for å utvide sin egen makt. De gamle dynaster i Sentral- og Øst-Europa brukte i 1914 den nye fagligheten til å forsøke å bevare sine familiers makt og den identitet historiens mystikk hadde skapt rundt dem. De tyske nazister utnyttet fagligheten for en nesten mystikkbasert nasjonalistisk identitetspolitikk. Fagligheten lot seg altså stadig utnytte for ulike personlige og identitetsmessige formål.

Men andre legmenn, «folk flest» eller ulike grupper utenfor den øverste maktssfære, spilte også en rolle for utviklingen. Ettersom den kongelig drevne maktoppbyggingen gikk over til en dypere nasjonsmobilisering og modernisering, reagerte spesielt borgerskapet på innslagene av vilkårlighet i statsstyret. Der kom derfor, i tiden etter Napoleons (1769–1821) fall, stadig mer høylytte krav om at staten, eller Kongen, måtte styre på en mer forutsigbar måte. Der kom krav om at statsstyret måtte bli rettsstatlig. Det var et krav Kongens egne forvaltere også hadde sans for, spesielt hvis de var jurister, hvilket de fleste på Kontinentet og i Norden var, men også hvis de representerte den ennå bare fremvoksende statshusholdningsvitenskapen, eller den politiske økonomi (i Storbritannia). Den «eneveldige» staten ble slik gradvis temmet og gjort til en rettsstat frem mot midten av det 19. århundre. I Norge ble den nærmest en juriststat, eller som den, mer generelt ble kalt, en embetsmannsstat.

Men presset nedenfra, som moderniserings- og mobiliseringspolitikken langt på vei hadde skapt, ble bare forsterket av rettsliggjøringen av staten. Den allmennfolkelige utfordring av elitefolkeligheten førte snart til krav om at maktutøvelsen ovenfra måtte demokratiseres. Det begynte å skje i annen halvdel av det 19. århundre og var, i de fleste vest-europeiske og «fjern-europeiske» land fullført før Den første verdenskrig. En utvikling som hadde startet gjennom kongelig-statlig aktivisme, altså som en slags høyrepolitikk, ble slik gradvis mer venstrepreget, først gjennom rettsstatsoffensiven, så gjennom demokratiseringspresset, og, da det var i ferd med å føre frem, gjennom krav om at staten måtte bidra til å skape velferd for alle. Omkring det forrige århundreskifte startet omfordelingsrevolusjonen i de fleste vest-europeiske og til dels også fjern-europeiske land (med USA som delvis unntak). Den revolusjonen var fullført i løpet av 1950- og 1960-årene i nesten alle disse land, og altså delvis bortsett fra i USA. I tabell 1 er det gikk en skjematisk oversikt over utviklingen, med vekt på utviklingens politiske logikk. Oversikten er inspirert av Stein Rokkans statsog nasjonsbyggingsmodell* Kfr. Stein Rokkan, “Dimensions of state formation and nation-building: A possible paradigm for research on variations within Europe” I: Tilly C. (red.) The formation of national states in Western Europe. Princeton: Princeton University Press, 1975, s. 562-600. På norsk som «Dimensjoner ved statsdannelse og nasjonsbygging: Et mulig paradigme for utforskning av variasjoner i Europa» I: Rokkan S. Stat, nasjon, klasse, Oslo: Universitetsforlaget, 1987, s. 347-80..

Ved faglighetens bistand ble slik de vest-europeisk baserte land velstående og det på en slik måte at de fleste fikk ta del i denne rikdommen. Hovedmålene for alle disse land ble altså velstand, relativt likt fordelt. Vi har sett at styrings- og ledelsesfagligheten, som i betydelig grad hadde vært basert på staten som tilrettelegger og allmenngodeskaper, fra slutten av det 19. århundre så en renessanse for den synlige hånds hierarkiske styring. Det siste skjedde først i næringslivet. Med fremveksten av velferdsstaten ble også staten stadig mer direkte planstyrende.

Børssammenbruddet i USA i 1929 bidro til å diskreditere den usynlige hånds velstandsskapende rolle og vi fikk en mer og mer inngripende stat. Inspirert blant annet av John Meynard Keynes (1883–1946) fikk vi det som ble kalt planøkonomi.

Store deler av fagøkonomikken beveget seg i «hierarkisk» retning. Den gjorde det ikke fordi den egentlig utfordret Adam Smiths usynlige håndfilosofis dypere premisser, men fordi den, mer enn Smith og hans arvtagere, spesielt David Ricardo (1772–1823), ble opptatt av at mye markedskonkurranse førte til «svikt» og at mange «private» goder, også hadde positive «offentlige» sider, blant annet helse og utdannelse/kunnskap, eller negative slike sider, knyttet til konsumering og bruk av mange varer. Staten, mente disse (venstre)økonomene, måtte altså intervenere nærmest «overalt», for å kompensere for markedssvikten.

I årene etter krigen hørte lekpolitikerne i økende grad på styringsfagfolkene, og bedriftseierne på ledelsesfagfolkene. Vi fikk, i noen grad, det som ble omtalt som en avideologisering. Den norske planøkonomen Ragnar Frisch (1895–1973) mente han og hans fag hadde mulighet for å avskaffe mye av lekmannspolitikken. Han så for seg at man kunne bestemme samfunnets nyttefunksjon ved å stille de folkevalgte en rekke spørsmål om deres preferanser* Frisch skilte, influert blant annet av Max Weber, mellom, som han sa, sak og vurdering, altså er og bør. Vitenskapen er opptatt av sak, politikerne skulle komme med vurderingene. Ved å «fange» politikernes vurderinger gjennom nøye utviklede spørreskjemaer kunne økonomene ta seg av det saklige, altså å bestemme sammensetningen av virkemidlene. Kfr. Bjerkholt O, Strøm S. “Decision Models and Preferences: The Pinoneering Contributions of Ragnar Frisch” I: Tangian Andranik S, Gruber J. (red.), Constructing and Applying Objective Functions, Berlin: Springer-Verlag, Berlin, 2001, s. 17 – 36.. Taylors etterfølgere i forretningsadministrasjonen mente noe liknende kunne skje med legmannseierskapspolitikken. Kunnskap kunne erstatte legmannsskjønn. Kunnskapens forvaltere hadde nådd et hittil ukjent nivå av selvsikkerhet – og arroganse.

1970-årene og den allmenne styrings- og ledelsesrevolusjonen

Idyllen, som den svenske statsviter, og redaktør i Dagens Nyheter, Herbert Tingsten (1896–1973) kalte den fagpregede og avideologiserte situasjonen i de to første etterkrigstiår, tok slutt i siste halvdel av 1960-årene* Tingsten H. Från idéer til idyll, Stockholm: P. A. Norstedt & Söner, 1966.. Uroen hadde i første omgang sammenheng med gjenoppdagelsen av ulikheten i vestlige samfunn, med den avmakt den kalde krig konfronterte Vesten med, spesielt i Vietnam, og ikke minst, møtet med stor finansiell og økonomisk uro i kjølvannet av Yom Kippur-krigen i oktober 1973. Yom Kippur- krigen, som startet som en arabisk hevnkrig mot Israel på grunn av ydmykelsen i 6-dagerskrigen i 1967, førte i løpet av et år til en firedobling av oljeprisen og til «stagflasjon» i Vesten. Samtidig ble det klart for Vesten at de offensive offentlige velferdsprogrammer, nå ledsaget av en snart tiårig utdannelsesekspansjon, ville utsette Vesten for store finansieringsproblemer. Svaret på krisen, eller krisene, ble først og fremst en styrings- og ledelsesrevolusjon. Med andre ord: den renessanse for legmannspolitikken man fikk i slutten av 1960-årene, ble kortvarig. Politikerne ble skremt av krisen etter 1973 og måtte igjen kalle på fagfolkene.

En viktig grunn til at de gjorde det, var at det var blitt politisk vanskelig, ja, umulig, å reprivatisere finansieringen av velferdsprogrammene og stanse den offentlige utdannelsesoffensiven. Politikerne, altså legfolkene, matte spørre styrings- og ledelsesfagfolkene om de kunne peke på effektiviseringsløsninger som kunne gjøre det unødvendig å gi betalingsansvaret for velferdstiltak, men også høyere utdannelse, tilbake til folk flest som enkeltindivider, med voksende ulikhet som konsekvens. Vesten var blitt vant til (individuell) velstand for om ikke alle, og ikke like mye for alle, så for de aller fleste, og uten for stor ulikhet i velstandsfordelingen. Legpolitikerne ville gjerne ha tilbake idyllen fra 1950-årene og begynnelsen av 1960-årene. De ville igjen gjerne «halvabdisere». Krisene fra slutten av 1960-årene var riktignok delvis en funksjon av fagfolkenes, selvsagt teknologenes og legenes, men også økonomenes, overmot, men folkets kårne så ingen andre utveier enn igjen å kalle på det som under John F. Kennedy (1917–1963) (og Lyndon B. Johnson (1908–1973)) ble kalt «The Best and the Brightest»* Kfr. Halberstam D. The Best and the Brightest. New York, NY: Random House, 1972..

Svaret ble, generelt sagt, mål- og resultatstyring og ditto ledelse. Man kunne gjerne også kalle det «presisjonsledelse»: Målene ble i økende grad kvantitative. Private bedrifter ble ansett for å være langt bedre ledet enn offentlige, og her dominerte (ofte) en bestemt form for målledelse, avkastningsledelse, en (nesten) helt presis ledelse.

Staten og statlige virksomheter burde lære av bedriftene, mente de nyoffensive styrings- og ledelsesentreprenørene. Offentlige målsettinger var flere og til dels mer komplekse, men langt på vei var de de samme: avkastning av den investerte kapital, dvs. nasjonal velstandsmaksimering (BNP/capita), gitt noen likhetskrav. Sektormål, som helse og kunnskap, kunne nok sees på som mål i seg selv, og ble det langt på vei, men ble også i noen grad forstått som midler til velstanden, med den begrensning at hva gjaldt helse og kunnskap burde tilgjengeligheten være forholdsvis lik* Hva dette mer konkret skulle innebære, var ofte uklart. Det var også en ideologisk preget uenighet om likhetsforståelsen..

Den nye styringen og ledelsen krevde at staten spesialiserte og profesjonaliserte sine oppgaver. Den måtte sørge for de offentlige goder, som sikkerhet og et trygt og sunt miljø, en «god» (nasjonal) kultur, og, for så vidt, markeder der konkurransen kunne fungere godt og «riktig». Staten måtte i tillegg fortsette å ha som oppgave å regulere samkvemmet i samfunnet, fra samferdsel til privatliv. Endelig skulle staten fortsette å ha som oppgave å skaffe til veie, direkte eller indirekte, en rekke primært private goder, som utdannelse og helsetjenester. Det var viktig at alle disse oppgavene ble utført på en målrettet måte. Når det gjaldt slikt som utdannelse og helsetjenester, altså i stor grad private tjenester, måtte ytelsen av slike foregå i bedriftslignende institusjoner eller praksiser (for helsetjenester), og disse måtte også ledes profesjonelt, det vil si uten politisk-amatørmessig innblanding. Verdiene knyttet til f.eks. helsetjenester skapes i et marked, det vil si en sosial ordning hvor etterspørrere, pasienter, og tilbydere, helsetjenesteytere, møtes. I den grad staten (det offentlige) skulle stå for eierskapet til tilbyderinstitusjonene, men uten å ha monopol, måtte den utøve eierskapet på en ikkediskriminerende måte, ikke minst hva finansieringen av tjenestene angikk.

Staten kunne, hva helsetjenester angikk, velge alt fra rent hierarkiskstatlige, altså planbaserte, monopolordninger, via ulike former for blandede konkurranseordninger til rent private konkurranseordninger. Relasjonen mellom staten som eier og de utøvende offentlige institusjoner og praksiser måtte på toppen ha utgangspunkt i en skjermet eierinstitusjon, og nedover bestå i målbasert kontraktsledelse. I den grad staten ville bruke private tjenesteytere, måtte den gjøre det enten ved å la slike konkurrere på like finansielle vilkår om etterspørrerne som de offentlige, eller ved at de i større eller mindre grad skulle fungere som kontraktører med offentlige bestillere – helst etter forutgående anbudskonkurranse.

Styringsproblemene utover i 1970-årene bidro i noen grad til å diskreditere den synlige hånds faglige tilhengere. Høyreliberale økonomer slo tilbake og pekte på at såkalt markedssvikt, det vil si konkurransesvikt, ikke uten videre kunne løses gjennom offentlig inngripen. Gitt økonomenes rasjonalistisk-egoistiske premisser var det ikke uten videre grunn til å tro at staten, det vil si politikerne og byråkratene, hadde (egen)interesse av å gjøre som (de «idealistiske») fagfolkene rådet den til å gjøre. Annerledes sagt: Den «gode» staten kan betraktes som et offentlig gode, og et offentlig gode «underproduseres» i et «marked» (for stater). Det gjør den først og fremst fordi dens representanter forsøker å maksimere egne, altså private, interesser. De vil ofte avvike fra det som er statens «ideelle» interesser, som å maksimere «det felles beste». James Buchanan (1919–2013), professor ved Virginia Tech og siden George Mason University, og skaper av «public choice»-skolen i økonomikk, konstaterte at hans skole

«has been the avenue through which a romantic and illusory set of notions about the workings of governments and the behavior of persons who govern has been replaced by a set of notions that embody more skepticism about what governments can do and what governors will do, notions that are surely more consistent with the political reality that we may all observe about us»* Buchanan JM «Politics without Romance: A Sketch of Positive Public Choice Theory and Its Normative Implications”. I: Buchanan JM, Tollison RD. (red.) The Theory of Public Choice – II, Ann Arbor, MI: The University of Michigan Press, 1984, del 2, s. 11-22. Sitatet er fra s. 11. Artikkelen ble oprinnelig trykket i HIS-Journal: B1-11, 1979..

Han sa også at vi ikke kan ta utgangspunkt i at byråkrater er «economic eunuchs»* Buchanan JM. Cost and Choice, Chicago: Markham Publ., 1969; her sitert etter Ridley M. The Origins of Virtue, London: Penguin Books, 1996, s. 27.. Chicago-skolens mangfoldige Gary Becker (1930–2014) karakteriserte engang, ironisk, den weberske teori om almenorienterte offentlige tjenestepersoner som «the sissy theory of bureaucracy». Den amerikanske Rand-baserte økonomen Charles Wolf Jr. (1924–2016) omtalte politikeres og byråkraters interesseadferd som uttrykk for «internaliteter»* Wolf C Jr. “A Theory of Non-Market Failures”. The Public Interest, våren 1979, s. 114-33; se spesielt s. 121-26. Wolf definerer også internaliteter som private goder (“private goods”).. Etter årtusenskiftet har mer venstreliberale økonomer for så vidt gitt en indirekte støtte til «public choice»-teoretikerne ved å peke på at «internalitetene « i mange tilfeller reflekterer at de er «fanget» av interessenter, særlig private, av ulike slag: Internalitetene kan slik bli uttrykk for korrupsjon* Kfr. ikke minst Stiglitz JE. The Price of Inequality, New York: W.W. Norton & Co., 2012, særlig kap. 5, talende kalt “A Democracy in Peril”. “Public Choice”-teoretikerne er dog ikke blinde for muligheten for at beslutningstakere kan bli “kjøpt”. De har pekt på at jo mer omfattende, og dermed inngripende, statsstyringen er, jo større blir de “styrtes” fristelser til å påvirke de styrende. For dem skaper sosialisering korrupsjon. Den høyreliberale Chicago-økonomen George J. Stigler lanserte i 1971 sin berømte «capture theory»; kfr. hans “The Theory of Economic Regulation”, The Bell Journal of Economics and Management Science 1971; 2(1): 3-21. Stigler nevner blant annet hvordan mange yrkesgrupper, blant annet legene, fikk (del)statene til å lisensiere dem, og slik gi dem et økonomisk gunstig tjenestemonopol. Å bruke staten (eller andre) for egen økonomisk vinning omtales av økonomer som «rent seeking». Det var «public choice»-pioneren Gordon Tullock (1922–2014) som lanserte teorien i 1967 («The Welfare Costs of Tariffs, Monopolies, and Theft», Western Economic Journal 1967; 5 (3): 224-32), men betegnelsen ble laget av Anne O. Krueger (1943-) i 1974 («The Political Economy of the Rent-Seeking Society», American Economic Review. 1974; 64 (3): 291-303.. Paul A. Samuelson (1915–2009), en av USAs ledende venstreliberale økonomer i de første etterkrigstiår og forfatter av den mest brukte læreboken i økonomikk, tok «den gode stat» nokså mye for gitt i førsteutgaven av sin lærebok fra 1948. I utgaven fra 1985, skrevet sammen med Yale-økonomen William D. Nordhaus (1941-), er synet på myndighetenes evne til effektiv handling redusert. De skriver i 1985: «Before we race off to our federal, state, or local legislature, we should pause to recognize that there are government failures as well as market failures».* Samuelson PA. Economics: An Introductory Analysis, New York: McGraw-Hill, 1948. Den første utgaven med William D. Nordhaus som medforfatter, kom i 1985. Den 19. utgaven kom i 2009, det året Samuelson døde. Uthevelsen i teksten er forfatternes. Her sitert etter Gostlin LO, Wiley LF. Public Health Law: Power, Duty, Restraint, Oakland, CA: University of California Press, 2016, s. 200. I viktige henseender oppdaget venstre- og høyreøkonomene at de ikke var så uenige; de var alle nyklassikere.

Hvis offentlige tjenestepersoner opptrer interesseorientert, fragmenterer eller segmenterer, de staten* Begrepet segmentering var sentralt i den første norske maktutredningen (1972–1982). Begrepet ble, inspirert av den amerikanske, rasjonalistisk og «indirekte» «public choice»-orienterte, sosiolog James S. Coleman (1926–1995). Coleman så på politisk beslutningsfatning som bytte- eller forhandlingspreget. Kfr. Hernes G. «Segmentering og samordning», s. 151-66 I: Berg O, Underdal A (red.) Fra valg til vedtak, Oslo: Universitetsforlaget, 1984; Egeberg, Morten m.fl., «Organisasjonssamfunnet og den segmenterte stat», kap. 2 I: Olsen JP. (red.) Politisk organisering, Bergen: Universitetsforlaget, 1978.. De gjør den til en koalisjon av konkurrerende og til dels «krigende» forvaltningsgrener. Det gjør at de påfører hverandre og helheten, omkostninger. Wolf omtalte slike omkostninger – som altså til dels er en følge av internalitetene – som «avledede eksternaliteter». Wolfs terminologi har ikke «satt» seg, men hans poenger er nært beslektet med de mange poenger Buchanan og hans kolleger innen «public choice»-skolen har om statssvikt. Skolen fikk snart stor innflytelse så vel faglig som politisk. Denne innflytelsen ble styrket av den renessanse den høyre-liberale økonomikken, og nå særlig representert ved Chicago-skolen, fikk i løpet av 1960- og 1970-årene. Ledende representanter for denne skolen var Milton Friedman (1912–2006), George Stigler (1911–1991), Gary Becker og Robert E. Lucas Jr. (1937-), alle (som Buchanan) etter hvert mottagere av Nobels minnepris i økonomisk vitenskap* Chicago-skolens sterke påvirkning på amerikansk, og til dels generell vestlig økonomisk tenkning, er interessant redegjort for i Johan Van Overtveldts (1955-), The Chicago School: How the University of Chicago Assembled the Thinkers Who Revolutionized Economics and Business, Chicago, IL: Agate Publishing, 2007.. Også spillteorien, utviklet av naturvitere, matematikere og økonomer i årene etter krigen bidro nå til å underminere troen på staten som en «god» «Deus ex machina». I Norge ble økonomen, og kommunisten, Leif Johansen (1930–1982) påvirket av spillteorien og bidro slik til å relativisere troen på ikke bare statens, men også økonomikkens «instrumentelle» rolle, og til å gjøre det norske, nokså venstreorienterte, økonommiljøet mere mottakelig for høyre-liberale synsmåter* Kfr. Johansen L. “Spillteori som grunnlag for samfunnsanalyse”, Statsøkonomisk tidsskrift, 1974, s. 89-110..

Denne utviklingen bidro egentlig ikke bare til å underminere den venstre- liberale planstyringen. Den bidro til å underminere statlig styring, ja, styring og ledelse generelt. Den gjorde styring til dragkamp og kamp, nesten til en modifisert hobbesiansk «alles krig mot alle», eller i beste fall, til et spill og til forhandlinger mellom egeninteresseorienterte aktører. Dermed reiser den også spørsmålet om hvem den eller de styrende er. I staten er det i siste instans tjenestepersoner (byråkrater), men disse styrer etter styring fra ministre, som igjen styrer etter styring fra regjering og parlamentsmedlemmer og disse igjen etter «styring» fra velgere – og i et demokrati er det velgerne som er utgangspunktet for styringssyklusen. I denne kjeden av det som omtales av teoretikere som «prinsipaler» (oppdragsgivere) og «agenter» (utførere), der velgerne er de egentlige prinsipaler og tjenestepersonene de egentlige agenter, og de imellom spiller en slags kombinerte roller. Også denne formen for teori vokste frem fra 1970-årene av, men egentlig som en del av den mer generelle (rasjonalistiske) kontraktsteori* Den vanligste historiske referansen til denne typen teori er denne: Michael C. Jensen MC, Meckling WH. “Theory of the firm: Managerial behavior, agency costs and ownership structure”. Journal of Financial Economics 1976; 3 (4): 305–60.. Denne hadde røtter tilbake til 1930-årene og til den britiskfødte Chicago-økonomen Ronald Coases (1910–2013) arbeider om «the theory of the firm»* Coase R “The Nature of the Firm”, Economica. 1937; 4 (16): 386-405.. Den ungdommelige sosialisten ble, kanskje på grunn av sin sosialisme, opptatt av regulering, og dermed jus. Mens mer høyreliberale, og teoretiske, økonomer så bort fra transaksjonsomkostninger (handelsomkostninger), så Coase dem som sentrale og kom til at det var disses størrelse som avgjorde om entreprenører ansatte folk eller inngikk kontrakter med andre entreprenører: De ansatte i den grad det var billigere enn å kjøpe tjenestene i markedet. Coase, som altså endte i Chicago i 1960-årene, men ble vel så mye knyttet til jus som til økonomikk, kom tidlig til at offentlig regulering ofte gjorde mer ondt enn godt og forble knapt noen venstreliberal økonom. Coases elev Oliver E. Willamson (1932-) førte hans arbeid om transaksjonsomkostninger – og forholdet mellom markeder og hierarkier – videre* Kfr. hans Markets and Hierarchies: Analysis and Antitrust Implications, New York: Free Press, 1975 og The Economic Institutions of Capitalism, New York: Thre Free Press, 1985.. Begge fikk Nobels minnepris i økonomikk.

Coase og Williamson gav både ny legitimitet til styring som sådan (blant økonomer), men gjorde også styring mer sofistikert. Det siste bidro til at styring og ledelse fremstod som mer ekspertisekrevende og dermed profesjonell. Det bidro, kan man også si, til at de to mest konkrete styringsvitenskaper, jusen og økonomikken nå, for første gang, virkelig kunne (også intellektuelt) integreres. Særlig Coase kom etter hvert til å se på seg som like meget som «jurist» som som økonom. Det er ikke tilfeldig at han tok over, og gjorde til et institusjonsbyggende foretagende, tidsskriftet Law and Economics i 1964. Tidsskriftet ble grunnlagt i 1958, utgitt av the University of Chicago Press og støttet av Chicago-universitetets juridiske fakultet og handelshøyskole. Coase satt som dets redaktør til 1982.

Høyre- og venstreøkonomene fant altså nå, som vi har nevnt, egentlig hverandre. De var i ferd med å «samle» den nyklassiske økonomiske teori. Den ble en teori som på et konsistent rasjonalistisk-egoistisk grunnlag gjaldt både markeder og alle former for hierarkier, for å bruke Williamsons begreper. Men «subjektproblemet», altså spørsmålet om hvem som skulle styre og lede hierarkiene, ikke minst de statlige, og hvordan de skulle gjøre det, ble ikke besvart. Litt ukritisk ble (aksje)eiere og «folket» (velgerne) utpekt som de «riktige» styrere og ledere. Men for så vidt som disse var like rasjonelt nyttemaksimerende som andre ville det innebære at de, eller rettere, noen blant dem, ville bruke hierarkiene til egen fordel og ikke til det man kunne kalle det felles, eller alles, beste, eller til realiseringen av noen idealer man gjennom saklig diskusjon var blitt enige om (som Jürgen Habermas (1929-) ville si)* Habermas har redegjort for sine betraktninger om den tvangsfrie, moralsk sannehetssøkende samtale flere steder, men mest utførlig i det monumentale verket Theorie des kommunikativen Handelns, Band 1, Handlingsrationalität und Gesellshaftliche Rationaliserierung, Frankfurt am Main: Suhrkamp Verlag, 1981, særlig del I.. De styrende («prinsipalene») ville forsøke å styre ut fra egne interesser, men kunne få problemer med å få disse realisert når det skulle skje i regi av like egeninteresseorienterte iverksettere («agenter») – uansett hvor mye fantasi de brukte på å utforme agentkontraktene. Annerledes sagt, de klarte ikke å løse egoismens problem, det problem de som tenkte, og tenker, som dem, hadde formulert som «fangens dilemma»* Dette konflikt/samarbeidspillets struktur ble påvist opprinnelig av matematikerne Merrill Flood (1908–1991) og Melvin Dresher (1911–1992) i 1950. De arbeidet da ved the RAND Corporation. De gav også spillet det navn som raskt satte seg. Spillet ble viktig for både nydarwinister og nyklassiske økonomer fordi det sådde tvil om deres antagelse om at individuell nyttemaksimering gav optimale utfall: Spillet kan kalles et avmaktsspill.. Men dette spørsmålet tok de ikke opp. Deres egoistiske forutsetninger var betingede, som de hadde vært siden Adam Smith. Men Smith var eksplisitt. Han forutsatte, hva Hobbes ikke hadde gjort, at den egoistiske konkurransen i markedene var betinget av «moral sentiments»: Folk holdt avtaler også når de kunne ha fordel av å bryte dem* Smith A. The Theory of Moral Sentiments, London: A. Millar, 1761 (2. utg., første 1759). Bokens første setning lyder slik: “How selfish soever man man be supposed, there are evidently some principles in his nature, which interest him in the fortune of others, and render their happiness necessary to him, though he derives nothing from it except the pleasure of feeling it” (s. 1).. Slik forble markedene i stor grad konkurransemarkeder og ikke krigssoner. Smith så også på deler av samfunnet, som privatsfæren, som drevet av andre hensyn enn de selviske: Disse sfærer var med på å gjøre at borgernes adferd som handlende ble mindre preget av «juks». Men, som Hobbes hadde påpekt, og siden den norsk-amerikanske økonomen Torstein Veblen (1857–1929) skulle påpeke: Smiths «forhåpninger» var, i lengden, urealistiske. Fangens dilemma-spillet, det klassiske avmaktsspillet, ville gjøre at brutalismen spredte seg. Veblen var påvirket av den nye overlevelsesorienterte evolusjonslæren* Veblen er vanskelig å plassere teoretisk. Han var, i tillegg til Darwin, påvirket av den tyske historiske skole i økonomikk og Marx. Han mente, i motsetning til nyklassikerne at økonomien var tett integrert i samfunnet for øvrig og ble slik en slags sosiologisk økonom. I boken The Theory of the Leisure Class (New York: MacMillan, 1899), viser, og ironiserer, han således over hvordan kapitalistene tok seg til rette (med «conspicuous consumption»).. Men økonomer flest nølte med å trekke slike slutninger, og de ledende blant dem, både oppførte seg altruistisk (også når det ikke «lønte seg» for dem) og idealistisk. De var opptatt av å legge grunnlaget for bedre styring og bedre samfunn – i mer enn en aggregert betydning av «bedre». Det er heller ikke tilfeldig at så mange av dem, når modellene ikke kunne forklare alt de så, trakk inn (eller ut av hatten) preferanser (holdninger) som ikke var rasjoneltselviske, som når Anthony Downs (1930-) trakk inn «democratic sentiments « for å forklare hvorfor velgerne stemte, selv om de (som regel) ikke hadde individuell nytte av det* An Economic Theory of Democracy, New York: Harper, 1957., eller Albert O. Hirschman (1915–2012) trakk inn det ikke-reduksjonistiske motivet lojalitet for å forklare at flere tydde til «voice» når «exit» var den mest selvisk-rasjonelle reaksjonen på misnøye med en vare eller en tjeneste de hadde kjøpt* Exit, Voice, and Loyalty, Cambridge, MA: Harvard University Press, 1970..

Selv om økonomene nå ikke fant noe svar på styringssubjektsproblemet, tok de, man kan nesten si idealistisk, utgangspunkt i det som fremstod som de «naturlige» styringssubjekter (prinsipaler), aksje/eierne i bedrifter og velgerne, eller i praksis, dem de velger (politikerne), i samfunnet. De forutsatte altså at disse subjekter kunne opptre som «idealister», men at de skulle styre og lede som om dem de skulle styre og lede opptrådte på en «anstendig» selvisk måte. Men de høyre- og venstreliberale foreslo litt ulike strategier, spesielt hva gjaldt den offentlige styring. De første la mer vekt på å flytte ut (privatisere) mest mulig av den markedsrettede virksomheten, inkludert kliniske tjenester og det som tidligere ble sett på som naturlige monopoler, som telefontjenester og vann- og energiforsyning. En del av dem ville også frata politikere – «provinsielle amatører» – mest mulig autonomi, altså muligheter for å fatte diskresjonære (løpende) beslutninger, ved å «fristille» institusjoner, spesielt sentralbanken, og la dem styres av fagfolk (med utgangspunkt i noen presise mål)* Denne filosofien ble blant annet begrunnet av de høyreliberale økonomene Finn E. Kydland og Edward C. Prescott i artikkelen «Rules Rather Than Discretion: The Inconistency of Optimal Plans». Artikkelen ble publisert i Chicago-skolens tidsskrift, The Journal of Political Economy 1977; 85 (3): 473-92. Artikkelen skulle bli én av flere de to i 2004 fikk Nobels minnepris i økonomisk vitenskap for. Jens Stoltenberg, som før og etter årtusenskiftet var en nesten entusiastisk tilhenger av den nye ledelsesfilosofien, sa i anledning pristildelingen at det var Kydland/Prescott-filosofien som lå til grunn for den norske halvt politisk abdiserende «handlingsregelen».. De andre aksepterte i større grad offentlig eierskap til markedsrettet virksomhet, blant annet kliniske tjenester, men ville styre dem som private bedrifter, altså målrettet og kontraktsbasert overfor medarbeidere og leverandører. Det hang ikke minst sammen med deres høyere rangering av utjevningshensyn. Men både de høyre- og venstreorienterte stod for en mer gjennomgripende styring og ledelse enn man hadde hatt før. Det reflekterte den større grad av forståelse av egoismens logikk den økonomiske forskning hadde ført til siden 1960- og 1970-årene. Det skulle få spesielt tydelige konsekvenser for profesjonstunge verdiskapende virksomheter, enten de var offentlig, ideelt eller kommersielt forankrede: Her hadde autonomien vært betydelig. Nå ble den i stigende grad begrenset. Men, som vi skal se, for klinikkens vedkommende henger det også sammen med at medisinen ble mer presis og standardisert og lettere å styre og lede.

Det var denne styringsfagligheten som gav premissene for styrings- og ledelsesrevolusjonen fra slutten av 1970-årene, men som særlig gjorde seg gjeldende fra 1980-årene av. Den ble, og blir gjerne, for offentlig sektor, omtalt som «ny offentlig ledelse»* Begrepet «New Public Management» oppstod i Australia, New Zealand og England i 1980-årene, i de to første land under sosialdemokratiske regjeringer. Det ble så tatt i bruk i andre deler av den engelsktalende verden og siden i (resten av) Europa og Det fjerne Østen. For en faglig og politisk innflytelsesrik redegjørelse for begrepet og fenomenet, se Christopher Hood (1947-), «A Public Management for All Seasons», Public Administration 1991; 69 (1): 3-19. For en diskusjon av hva NPM har ført til, se Christopher Hood og Ruth Dixon, A Government that Worked Better and Cost Less? Evaluating Three Decades of Reform and Change in UK Central Government, Oxford: Oxford University Press, 2015.. Men det er viktig å ta med at den også skapte en mindre radikal ledelsesrevolusjon i konkurrerende, private som offentlige, bedrifter. Også her ble ledelsen mer presis, og mer gjennomtrengende.

I begge sektorer, det må nevnes, spilte teknologiutviklingen en betydelig rolle. Ny teknologi, medregnet ny kunnskap, gjorde det mulig å utvikle nye, mer spesialiserte og standardiserte produksjonslinjer. Spesielt viktig her er utviklingen av den digitale teknologi. Med den kunne stadig mer av ledelsen, kontrollen med produksjonen inkludert, overtas av maskinprogrammer. Teknologi- og kunnskapsutviklingen skulle bli viktig også for klinikken: Skulle den nye ledelsen virkelig bite, måtte medisinen og dens resultater bli mer presise. Bare slik kunne den kliniske autonomi som gjorde ledelsen i klinikken så slarkete, reduseres og eventuelt elimineres.

1970-årenes styrings- og ledelsesrevolusjon: konsekvenser for medisinalvesenet, spesielt det kliniske

Da styrings- og ledelsesrevolusjonen kom, var klinikken i Vesten enten offentlig eid eller eid av ikke-kommersielle (ideelle) instanser. I USA spilte kommersielle eiere en viss rolle, men i andre vestlige land bare en marginal rolle. Som nevnt var klinikken overalt, også der den var kommersiell, preget av at legene hadde betydelig autonomi, særlig i praksisene, men også på sykehusene. Spesielt var det overlegene og legene som kollektiv som hadde slik autonomi, og i praksis dominerte måten klinikken, ja, til dels også medisinalvesenet generelt, fungerte på. De ledende legers erfaringsbaserte skjønnsutøvelse lå til grunn for det meste av de beslutninger som ble fattet. De gav klinikken og til dels vesenet et medikratisk preg. Det innebar at ikke bare underordnede leger – inntil de ble overordnede, men også andre klinikkgrupper og administratorer og teknikere av ulike slag var underordnet medisinsk styring og ledelse. Det innebar videre at de overordnede leger, praksislegene medregnet, også hadde nokså stor grad av kontroll over det kliniske marked. Langt på vei «styrte» de publikums etterspørsel, delvis ved kollektivt å hindre kollegial konkurranse (konkurranseorientert legeatferd, for eksempel gjennom reklame, ble sett på som uttrykk for illojalitet) og delvis ved å «disiplinere» pasientene (til legelojalitet, det frie legevalg skulle helst bare skje én gang).

I noen grad innebar det også at medisinen, spesielt ved de overordnede og selvstendige leger, i noen grad klarte å «erobre» kommandopostene i medisinalvesenet, både nasjonalt (i Norge gjennom Medisinaldirektoratet, fra 1945/48 Helsedirektoratet) og lokalt (i Norge gjennom sunnhetskommisjoner/helseråd og lokale sykehuskomiteer/styrer).

Denne styringsformen var kommet under økende press i tiårene etter krigen, men den begynte ikke for alvor å rakne før fra midt i og mot slutten av 1970-årene. Denne prosessen har siden fortsatt. Den er møtt med motstand fra legehold, men motstanden er gradvis blitt mindre. Den var tydelig da «angrepet» fra klinikken for alvor begynte i 1970-årene og var minst like tydelig da «angrepet» ble bredere og mer gjennomtrengende utover i 1980- og til dels 1990-årene. Fra midten av 1990-årene har de «sekulære» myndighetene fått overtaket og legene og deres forening blir mer reagerende enn agerende. Legenes, og Legeforeningens strategi ble gradvis å bytte makt – altså medikrati – med penger, altså privat velferd for «alle» leger. I Norge var det Sverre Strand som skulle orkestrere dette strategiskifte for Legeforeningen. Det startet for alvor da han ble hentet fra arbeidsgiversiden og ansatt som foreningens første forhandlingssjef (1977) (via kontorsjefsposten i Yngre Legers Forening (1974))* Kfr. Tom Sundar, «Legeforeningens grå eminense», intervju Tidsskr nor legeforen 2001; 121(22): 2650-1; Skaset M. I gode og onde dager.. De norske legene og staten 1945–2000, Oslo: Det medisinske fakultet (doktoravhandling nr. 424), 2006, s. 187-9..

På makroplan skjedde det, særlig fra 1970-årene av, en viss grad av privatisering av eierskapet til kliniske institusjoner, i første rekke ved at der kom til nye, kommersielle klinikker, eller ved at ideelle klinikker ble kommersialisert. Dette skjedde særlig i USA, men i noen grad også ellers i Vesten, inkludert i de nordiske land. Ellers skjedde der, og spesielt i Storbritannia og de nordiske land, en fristillelse av mange av de tradisjonelt eide offentlige institusjoner. De forble offentlige, men altså delvis fristilt fra politisk-administrativ løpende styring.

Samtidig ble de tradisjonelle, medikratisk pregede, private praksiser gjort om til kontraktspraksiser, etter den nye typen forståelse av kontraktsinngåelse og kontraktsstyring. Resultatet ble altså mer, ikke mindre, styring og ledelse. «Taperne» ble i første rekke legene, særlig de overordnede leger og praksislegene, men etter hvert klinikkens kvinner og menn generelt. De ble delvis gjort til stadig mer nærstyrte arbeidstakere og delvis til nesten like nærstyrte kontraktører. Dette skjedde nesten uavhengig av om klinikkene var preget av offentlig eierskap eller av privat næringsdrift.

I en del ideelle organisasjoner, for eksempel diakonale sykehus, ble legene mer nærstyrte arbeidstagere i nærstyrte, kontraktbundne organisasjoner. Styringen og ledelsen ble altså nå strammere og mer gjennomgripende overalt. At det nye regime i USA ble omtalt som «managed care» er betegnende for situasjonen: Det som kom, var styrt undersøkelse og behandling. Annerledes sagt, klinikken gikk fra løst, desentralisert styre til sentralisert, stramt planstyre. Det skjedde, og skjer, i de store private helsefortak i USA, og overfor deres kontraktspartnere, like meget som i de store og mindre store nordiske og britiske kliniske organisasjoner. I USA var det særlig i de store, integrerte HMO-ene* Health Maintenance Organizations. Slike, som regel nokså utpreget styrte, organisasjoner fikk viktig politisk støtte fra føderasjonen gjennom HMO-loven av 1973, vedtatt etter initiativ fra Nixon-administrasjonen. En republikansk president gav altså støtte til fremveksten av den (private) planmedisinen i USA. man fikk denne planstyreutviklingen. Men den kom også ellers i det kliniske USA, med press fra arbeidsgivere (premiebetalere) og myndigheter, et press som ble videreført til og av finansieringsplaner (privat) og Medicare og Medicaid (offentlig)* De to offentlige finansieringsplaner, Medicare (for eldre) og Medicaid (for fattige) ble innført i 1965 (under Johnson-administrasjonen) og gjorde med ett slag det offentlige til den viktigste finansieringskilden for klinikken. Planene markerte høydepunktet, og – frem til 2010 («Obamacare») – endepunktet for amerikansk utjevningspolitikk hva gjaldt kliniske tjenester. For en god redegjørelse for denne utviklingen, se: Starr P. Remedy and Reaction –The Peculiar American Struggle over Health Care Reform, New Haven, CT: Yale University Press, 2011. Sosiologen Starr (1949-) er en erfaren iakttaker av det amerikanske medisinalvesens utvikling og var i begynnelsen av 1990-årene med på å utarbeide Hillary Clintons (1947-) helseplan..

Den republikanske president Ronald Reagan (1911–2004) bidro forøvrig til å bruke de to offentlige finansieringsordningene til å styrke «planmedisinen»: Fra 1983 kom de offentlige penger basert på diagnoserelaterte grupper (DRG), noe som både direkte og indirekte (de offentlige satser ble referansesatser) innebar at pengene ble brukt mer nærstyrende* DRG, «Diagnosis-Related Group» er en ordning for å klassifisere et sykehus «produkter» (for eksempel operasjoner) på en faglig og økonomisk standardisert måte og for å bruke ordningen for å styre den kliniske adferd. Ordningen, som ble utviklet av Yale-universitetets Robert B. Fetter (1924-) og John D. Thompson (1917–1992), erstattet den refusjonspregede (omkostningspregede) finansieringsmetoden med en «prospektiv» metode (for sykehuspasienter under Medicare)..

I USA kom der et lite innslag av planmodifisering gjennom konkurranse organisasjonene imellom om pasienter (også de «offentlige») og forsikringskunder. Et slikt innslag begynte også å komme i Europa utover i 1990-årene, gjennom lovgivning som gav pasientene større grad av frihet til å velge sykehus og for så vidt (som før) leger. Denne «pasientfrigjørelsen» ble styrket av et økende innslag av (påbudt) offentlighet om klinikkenes og klinikernes resultater. Denne spredte «styringen» nedenfra bidro imidlertid mer til å styrke enn svekke styringen ovenfra og førte, sammen med den, til at uthulingen av legenes (klinikernes) autonomi ble enda sterkere: Legene ble fanget i en «knipetangsmanøver». Ovenfra ble de tatt av de nye styrere og ledere, nedenfra av pasientene; ja, styrerne kunne bruke nedenfrapresset til å øke ovenfrapresset, nesten som direktører i konkurrerende bedrifter gjør.

I Storbritannia lanserte Margaret Thatcher (1925–2013), statsminister siden våren 1979, en gjennomgripende ledelsesreform i det britiske National Health Service. Ideen til reformen var ikke hennes, men supermarkedsdirektør (Sainsbury’s) Roy Griffiths (1926–1994). En kommisjon som ble oppnevnt vinteren 1983, og som han ledet, foreslo på forsommeren 1983 at det ble innført generell ledelse overalt i den britiske nasjonale helsetjeneste. Han hadde studert tjenesten og var blitt slått av at den manglet «general management». Den fagledelse han fant, så han ikke på som ledelse i ordets egentlige forstand. Hans forslag ble altså fulgt opp av statsministeren. Den ble et angrep på spesielt de medikratiske ordninger, og møtte massiv motstand fra legehold. Men reformen ble gjennomført og siden fulgt opp med et skille mellom bestillere (distriktskontorer og bestillende primærleger) og utførere (sykehus og primærleger), med et slags indre marked (1991) og, ikke minst, med kontraktualisering av relasjonene mellom myndighetsorganer, andre bestillende organer og utførere. Reformen førte til en gradvis tilstramning av styringen – som var blitt en mål- og rammestyring – ovenfra, altså mer (venstreinspirert) planstyre. Denne styringstilstramningen, med vekt på mål, resultatoppfølging (som «targets and terror»-politikken under Tony Blair (1953-))* Den amibisiøse målstyringsfilosofien, basert på «star ratings» for sykehus og ambulansetjenester, og som gikk ut på at tjenestene, og deres ledere, skulle belønnes eller straffes («targets and terror», eller «naming and shaming») ble utviklet av de ny ledelses-orienterte britiske professorene Gwyn Bevan og Christopher Hood. Politikken ble innført i 2000 og varte til 2005. Politikken kunne også brukes som et eksperiment, siden de nylig «devolved» skotske, walisiske og nord-irske helsetjenester ikke innførte denne målstyringsteknikken. Eksperimentene viste at politikken virket, men også at den førte til strategiske tilpasninger – «gaming». Kfr. Bevan G, Hood C. “Have targets improved performance in the English NHS?” BMJ 2006; 332 (7538): 419-22; Bevan G, Hood C. “What’s measured is what matters: targets and gaming in the English public health care system”. Public Administration 2006; 84 (3): 517-38. er siden, på ulike vis, ført videre av alle senere regjeringer i Storbritannia.

I Norge startet, som nevnt, styrings- og ledelsesrevolusjonen i helsevesenet med Asvalls LEON-plan (1975), og ble fulgt opp gjennom «sosialisering « av styrings- og ledelsesoppgavene (til departement (1983), fylkeskommuner (1970, 1976) og kommuner (1984)), men den gikk først i dybden fra annen halvdel av 1990-årene, da Gudmund Hernes (1941-), senhøstes 1995 overtok som helseminister.

Målstyringsfilosofien hadde dog fått sin spede begynnelse gjennom innføringen av virksomhetsplanlegging i staten fra 1989 – 90 og gjennom utdypingen av den gjennom innføringen av etatsstyring under Gro Harlem Brundtlands siste regjering (1990–1996). Bedriftsliggjøringen av klinikkene og den stadig mer konkrete og kvantitative oppdragsstyringen kom med sykehusreformen i 2001/02 og fastlegereformen i 2001. Samtidig ble styringsapparatet både sentralt og lokalt spesialisert og tilpasset oppdrags- og kontraktsstyringens logikk. Norge fulgte i viktige henseender Storbritannias eksempel, og gjorde det med spesielt stor entusiasme da den Blair-inspirerte Jens Stoltenberg (1959-) ble statsminister i 2000* Stoltenberg tilhørte rundt årtusenskiftet et nettverk av prominente sosialdemokrater (m.m.), som under ledelse av Tony Blair, og under inspirasjon av sosiologiprofessor (LSE) Anthony Giddens (1938-), fra tid til annen møttes til idemøter. Gruppen omfattet i tillegg til de nevnte, blant annet Gerhard Schröder (1944-) og Bill Clinton (1945-). Blair og Schröder lanserte i 1999 sin planfilosofi kalt, «The Third Way», eller «Die neue Mitte». Den baserte seg på Giddens bok fra året før, The Third Way, The Renewal of Social Democracy (Oxford: Polity Press/Blackwell Publishers)..

Den senere Samhandlinsgreformen (2012, men bebudet i 2008) var i noen grad et britisk- inspirert forsøk på å integrere primærhelsevesenet og «sekundærhelsevesenet» – og lage et norsk NHS, et helse-Nor(ge). Cand. oecon. Jens Stoltenberg var, og er, en venstreliberal nyklassisk økonom. Han eksperimenterte litt med mer høyreliberale ideer i 2000 og 2001, men gikk i mer ensidig planstyringsorientert retning da han kom tilbake som statsminister i 2005.

Denne utviklingen, mot en mer og mer presis, det vil også etter hvert si normativt kvantitativ (målene, levealdersforventning, helsejustert, tilgjengelighet, tjenestekvalitet og (omkostnings)effektivitet) og «teknisk» instrumentell (regler, planer – helt ned til kliniske sådanne) styring og ledelse, var ikke bare avhengig av den ovennevnte utviklingen (siden ca. 1970-årene) av «vitenskapelige» ledelsesteknikker, men også av medisinsk-teknisk presise prosedyrer. Ja, uten de siste, var det begrenset hvor mye man kunne få til med de første. Da ville man blitt stående igjen med «altfor mye» legelig autonomi, og dermed også «alt for mye» medikrati. De ambisiøse styringsog ledelsesteoretikere, og praktikere, var avhengig av at medisinen og teknologien gav styrerne og lederne redskaper som gjorde det mulig for dem å nærstyre og nærlede legene, og andre klinikere. De kom for alvor fra 1970-årene. Erkjennelsen av det skjedde imidlertid med lanseringen i 1990 av betegnelsen og «slagordet» evidensbasert medisin. Med den «bad» legene om å komme under styring og ledelse, av politikere, andre eiere, profesjonelle ledere og, og det er viktig, sine ikke-lenger-klinisk-aktive forskende og kunnskapsforvaltende «kolleger» (eller «ekskolleger»). Det gamle medikrati var avhengig av at medisinen i stor grad var skjønnsbasert (intuitiv), kunstnerisk og delvis personlig forankret. Styrt og ledet omsorg («managed care») fordrer at medisinen er blitt probabilistisk (regelbasert), eller endog helt presis (resultatgaranterende) og uavhengig av personer. Den ble det etter 1970-årene, og særlig fra 1990-årene av, mer og mer, men ikke helt. Vi bør legge til at både medisinen og ledelsen var avhengig av den teknologiske utvikling, ikke minst utviklingen av «tenkende» teknologi. Det er ikke tilfeldig at gjennombruddene for 1970-årenes ideer for alvor kommer fra 1990-årene av.

Det bør legges til at forutsetningen for at styrings- og ledelsesrevolusjonen skulle få slik virkning i medisinalvesenet, var at der var så stor (politisk) enighet om målene, levealderøkning (dog uten spesifisering), tilgjengelighetslikhet (gitt behov), tjenestekvalitet (nær kunnskapsfronten) og (jevnt økende) (omkostnings)effektivitet.

Etter årtusenskiftet skulle det komme en viss dissonans inn i målbildet. Hva gjaldt levealderen, skulle en del av de mest venstreorienterte begynne å kreve reduksjon av helsejustert levealdersulikhet – noe som er nokså kostbart – og en del av de mer høyreorienterte å stille spørsmålstegn ved om man kunne fortsette å ha «full» tilgjengelighetslikhet* Et uttrykk for endringen i, eller utviklingen av, holdningene på venstresiden er Norman Daniels (1942-) utvikling. I 1985 gav han ut boken, Just Health Care (Cambridge, MA: Cambridge University Press) – om lik tilgjengelighet (adgang). I 2008 kom Just Health – Meeting Health Needs Fairly (Cambridge, MA: Cambridge University Press), om større grad av resultatlikhet. Et uttrykk for en mer offensiv holdning på høyresiden er forslagene om å flytte (mer av) styringen fra myndighets-, arbeidsgiver-, tilbyder- og forsikringsselskapssiden til konsumentsiden. I USA presenteres disse forslag kollektivt som «consumer-driven health care». Såkalte «Health Savings Accounts», skattebegunstigede forsikringsordninger med høye «deductibles», styrt og eid av pasientene, er et viktig innslag i slik konsumentdreven helsetjeneste. USA innførte en slik forsikringsordning fra 2004 (under George W. Bush). Om konsumentdreven helsetjeneste generelt, se Regina E. Herzlinger RE. (red.) Consumer-Driven Health Care, San Fransisco, CA: Jossey-Bass, 2004.. De høyreorienterte mente den egalitære tilgjengelighetspolitikk var i ferd med å bli for kostbar. Politikken er altså i ferd med å utfordre noe av «konsensusarven» fra 1970-årene. Den nye «uroen» kommer altså, interessant nok, snarere fra styringsfagfolkene enn fra «amatørstyrerne», politikerne – i alle fall i første omgang.

I figur 2 er «logikken» i utviklingen av medisinalvesenene i Vesten skjematisk illustrert.

1970-årene og det 20. århundres avslutning

Den nye, mer teoretisk offensive styrings- og ledelsesrevolusjon vi fikk fra 1970-årene av, er i stor grad en fortsettelse av den utviklingen som startet for 500 år siden, men markerer en nesten overmodig utgave av den. Samtidig er den også uttrykk for nasjonalstatens siste, og mest ambisiøse, forsøk på å få kontroll over seg selv og samfunnet og dets institusjoner. Nå har imidlertid den statsekspansive dynamikk begynt å tape noe av sin energi. Markedene blir på område etter område større enn nasjonalsamfunnene og blir til dels globale. Det vil også etter hvert gjelde helsetjenestemarkedene. Også den statsbaserte helse- og velferdsstaten vil bli svekket. Den nye teknologien, IT-teknologien, som også for alvor slo igjennom i 1970- og 1980-årene – basert på de integrerte kretser* Jack S. Kilby (1923–2005) ved Texas Instruments utviklet den første integrerte, halvledermetallbaserte, kretsen («micro chip») i 1958, og fikk i 2000 Nobelprisen i fysikk for oppfinnelsen., bidrar sterkt til denne utviklingen, og slik til å redusere ikke bare nasjonen som sted, men overhodet stedet som identitetsdannende realitet. Vi blir alle mer abstrakte, mer mobile og mer sekulære. Det blir stadig mer uklart hvor vi hører til og hvor vi skal.

Men denne stedløse, abstraherende og trosoppløsende globalisering møter også motstand, spesielt blant dem som representerer samfunnsformasjoner som dem vi i Vesten hadde før Renessansen. Motstanden kommer særlig fra den av de to teistiske og misjonerende religioner som er minst verdsliggjort, islam, men den kan også komme fra mulige nymobiliserte deler av kristenheten, blant annet fra det post-kommunistiske Russland (og andre land i Øst-Europa), og fra hinduismen og India. Den kan også komme fra et mer (tradisjonelt) sekulært, men nynasjonalistisk China. Ja, den kan endog komme fra de sekulariserte kristne land, delvis som kristen mobilisering (USA) og delvis som frykt for antisekulær og fremmedreligiøs innvandring (Vest-Europa).

Nytradisjonalismen og nynasjonalismen er i stor grad reaksjoner på den fagbaserte, sekulær-vitenskapelige offensiv fra 1970-årene. Den blir utenfor Vesten sett på som reaksjoner på Vestens forsøk på å universalisere den kultur som, gjennom «organisk» utvikling, er blitt dominerende her. Slik sett er reaksjonene defensive. Et uttrykk for det er også at de land som forsøker å beskytte seg, ikke klarer å la være å spise av kunnskapens tre; de tar i bruk kunnskapen og den teknologi den representerer. De håper at de kulturelementer de tar i bruk, ikke skal være trojanske hester. Det er imidlertid antagelig det de er.

1970-årene kan slik, i nokså dyptgående forstand, bli innledningen til det 21. århundre. Men historien har også en tendens til å overraske. Så hybrispreget som det vitenskapelig funderte, sekulære etablissement er blitt, kan vi ikke se bort fra nye overraskelser, endog dramatiske slike. Kunnskapen har skapt muligheter. Den kan også komme til å skape forskrekkelser.