Organisasjonsfloker

Organisatorisk har sykehuset en stor utfordring i å organiseres seg etter fagspesialiteter på den ene siden og etter pasientforløp på den andre siden. Sykehusets suksess er tuftet på at det stadig har spesialisert seg og dyktiggjort seg på stadig mindre områder. Den medisinske spesialisering, og etter hvert grenspesialisering, er grunnstrukturen i sykehusets organisering. Sykehuset deler opp pasientene etter diagnose og plasserer ansvaret etter hoveddiagnose. Dette blir av Mintzberg omtalt som «pigeonholing» og beskriver hvordan klassifisering og kategorisering danner basisen for sykehusets grunnstruktur (7). Etter hvert som sykehuset har blitt mer spesialisert blir det vanskeligere å plassere pasienten hos bare én spesialitet. Flere spesialister må samarbeide om samme pasient, og pasienten har ofte flere diagnoser. Dette gjør at spørsmålet om en ikke skal organisere seg rundt pasienten istedenfor dukker opp med gjentagende kraft. Sykehuset løser dette med ulike varianter av matriseorganisering, som igjen gir store ledelsesutfordringer fordi samme arbeidstaker får flere ledere å forholde seg til.

Denne organiseringsfloken er opphav til mange reformer. Da sykehusene gikk fra fylkeskommunalt til statlig eierskap og fra forvaltningsorganisering til foretaksorganisering valgte de regionale foretakene å fusjonere de aller fleste sykehus til større foretak – den største kom i 2008 og omfattet fusjonering av Ullevål, Aker, og Rikshospitalet-Radiumhospitalet med nærmere 22 000 ansatte. Fusjonene skulle sikre større fagmiljø som et svar på at den stadig økte spesialiseringen skapte mange små fagmiljø. Sykehusene var faglig sett for små, men driftsmessig ble de for store. Studier av sykehusfusjoner har vist at sykehus i liten grad blir mer kostnadseffektive (8) og at dette påvirker arbeidsmiljøet og sykefraværet negativt (9).

De store og fragmenterte helseforetakene har strammet til floken ytterligere, og behovet for koordinering har økt innad i foretakene. Den aller nyeste reformen som treffer sykehus i alle de skandinaviske landene er såkalt «pakkeforløpsorganisering». Dette er en utvidelse av ventelistegarantiene som skal sikre at pasientene får behandling i tide. I nasjonal helse- og sykehusplan omtales reformen som at her er det pasientene som er endringsagenter og pakkeforløpene vil tvinge sykehuset til å organisere på tvers av fagspesialister og fagseksjoner. Det opprettes egne pakkeforløpskoordinatorer og pakkeforløpsledere som skal koordinere hele pasientforløpene slik at hele behandlingsforløpet gis etter en forutbestemt avtale om tid, omfang og kvalitet (10).

Ledelsesfloker

En stor utforing innen ledelsesområdet ved sykehus er å få fagpersonell til å ta et helhetlig ledelses ansvar. I tråd med at det er faget som er sykehuset grunnstruktur har det også vært vanlig at det er en profesjonsdelt ledelsesstruktur – primært mellom leger og sykepleiere der avdelinger har vært ledet av en lege, en sykepleier og ofte en med administrativ bakgrunn (kontorsjef ). Dette blir i Danmark omtalt som troikaledelse. I Norge ble dette beskrevet som problematisk fordi det ble vanskelig å se hvem som hadde budsjett- og personalansvar og hvem som hadde fagansvar. «Enhetligledelse» ble vedtatt av stortinget i 1999 og påla sykehusene å innføre dette ledelsesprinsippet ved alle sykehusavdelinger innen 2001. I 2003 hadde 90 % av sykehusene dette (11).

Intensjonen bak enhetlig ledelse er at det ikke skal være tvil om hvor ansvarslinjene går og skal sikre et helhetlig ansvar for pasientene. Ved mange enheter er reformen fornuftig. Dette er særlig ved de tverrprofesjonsbaserte* En mer vanlig betegnelse ville være tverrfaglig, men siden flerfaglig eller tverrfaglig oppfattes av leger som å bestå av ulike medisinske spesialiteter som kirurgi og indremedisin, bruker jeg her betegnelsen «flerprofesjonsbaserte» for å understreke at dette inkluderer også andre yrkesgrupper enn bare leger. enhetene, det vil si enheter som består av flere yrkesgrupper. Pasienten møter alltid en rekke ulike yrkesgrupper i sykehuset. Det betyr at skal sykehusene organisere seg med pasienten i sentrum så må de organisere seg i tverrfaglige team som består av både sykepleiere og leger og andre yrkesgrupper. Utfordringene er der vi ser at lovanvendelsen har før til større skott mellom yrkesgrupper i sykehuset ved at sykehusene har organisert seg bort fra det helhetlige ansvaret som følge av reformen ved at hver enhet kun har en leder.

Tilsynelatende ledes nå alle sykehusavdelinger av en profesjonsnøytral leder. Tittelen avdelingssykepleier og avdelingsoverlege er erstattet med tittelen avdelingsleder og tilsvarende heter det ikke lenger sjeflege og sjefsykepleier men det heter medisin- og helsefaglig leder. Riktig nok rapporterte 61 prosent av sykehusene i 2009 at de fortsatt hadde titlene avdelingssykepleier og her er det også antagelig mørketall (12,13).

Til å begynne med oppstod det store konflikter da loven skulle innføres. Enkelte sykehus og avdelinger tolket loven slik at avdelinger nå skulle ledes av en profesjonsnøytral leder og ved enkelte avdelinger ble det ansatt ledere med helsefagligbakgrunn også ved kliniske og legedominerte avdelinger. Dette var i stor grad unntaket og etter ti-tolv år stilnet konfliktene og sykehusene tilpasset seg reformen. For å tilpasse seg loven som kom i 1999 laget flere av sykehusene egne legeenheter og egne sykepleierenheter. Dermed kunne legegruppene fortsette å lede seg selv, mens sykepleierne ledet seg.

Disse enhetene er forskjellig både i omfang og innhold. Legeseksjonene er små og bygd opp rundt legespesialitetene. Sykepleieenhetene er store med mange ansatte og bygd opp rundt sengepostene med fokus på driften av disse. Altså er ikke ledelsen av disse enhetene profesjonsnøytrale, snarere tvert imot. Profesjonsledelsen er styrket og enhetene ledes nå i enda sterkere grad side om side. Legeenhetene og sykepleieenhetene befinner seg i de samme lokalene men med ulike oppgaver. Før 1997 ble disse ledet av en lege og en sykepleier i felleskap.

Floken er der fortsatt og bivirkningene har vært store. Bivirkningene gjør seg særlig gjeldende etter at tilnærmet alle sykehus nå er fusjonert og som oftest består av to eller flere sykehusbygg på ulike lokalisasjoner. Resultatet er at for eksempel en kirurgisk klinikk eller divisjon består av en til to store sykepleierenheter med mange ansatte og et kontrollspenn for den enkelte sykepleieleder fra 30 til 120 medarbeidere, mens legeenhetene er mange og små og da gjerne fordelt på flere geografiske enheter (14). Problemet for legene er at de da ikke får stedlig ledelse. En legeleder kan lede fire leger på en lokalisasjon og fem leger ved en annen lokalisasjon.

Matematikeren ville straks regne seg frem til at om vi innførte flerprofesjonsbasert ledelse og delte disse ansatte opp i like store grupper så ville vi ha løst både kontrollspennet og stedligledelse i en smekk. Men dette forutsetter profesjonsnøytral ledelse og er det motsatte av det revitaliserte profesjonsbaserte styre.

Arbeidslivets floker

Flokene i arbeidslivet i sykehuset omfatter særlig rekruttering, medbestemmelse og partssamarbeid, arbeidsgiveransvaret og styringsretten til den enkelte arbeidstakers arbeidstid. Årsaken til flokene er særlig mangel på arbeidskraft.

Det er en økende etterspørsel etter helsetjenester, og vi ser med enkle modeller at vi i all overskuelig framtid vil få mangel på helsepersonell – spesielt hvis vi utelukkende baserer oss på dagens produksjonsmodeller og framskriver dagens bruk av helsepersonell til morgendagens behov (15). Sykehusets utfordring er å rekruttere tilstrekkelig kompetent personell, samtidig som det klarer å legge om dagens arbeidsrutiner og produksjonsmetoder for å redusere fremtidens behov.

Nasjonalt arbeides det med å lage fremskrivningsscenarioer slik at det skal bli mulig å estimere de fremtidige behovene for helsepersonell og at myndighetene kan ta de nødvendige grepene for at de fremtidige problemene ikke skal bli så store. Utfordringen er forståelsen av at dette ikke er en teknisk øvelse men et verdispørsmål om hva slags helsevesen vi skal ha i frem tiden. Sykehusene vil, med nødvendighet, uansett tilpasse seg det tilbudet det er av helsepersonell (16). Nasjonalt legges det føringer på om helsesektoren skal være lege- og sykepleierdominert utfra hvor mange studieplasser det opprettes ved universiteter og høyskoler. Norge har tradisjonelt hatt relativt mange leger i forhold til annet helsepersonell (16).

De lokale tilpasningene i arbeidslivet er særlig knyttet til kampen om arbeidstiden. Dette griper ledelsesmessig inn i kjernen av profesjonens opplevelse av autonomi som motsetning til arbeidsgivers styringsrett. Legene ønsker både høy lønn og å kunne bestemme over egen arbeidstid og dette er også hovedkampen for lønnsoppgjøret i 2016. Lokalt har man ønsket lønnsglidning og unntak fra arbeidsmiljøloven som har gitt store spillerom for både arbeidsgiver og leger som har ønsket høy lønn. Kampen har gjerne oppstått sentralt.

Fagorganisasjonene er hjørnesteinen i drift og organisering av sykehuset. Uten et godt forhold til fagorganisasjonen er det svært vanskelig å drifte sykehus. Dette har mange toppledere erfart og flere direktører ved sykehus har gått nettopp på grunn av at det strammer seg til i samarbeidet med fagorganisasjonene ofte på grunn av krav fra eiere, arbeidsgiverforeningen og politikere. Da direktøren ved Ahus skulle bruke sin styringsrett til å pålegge sykepleierne tre ekstra helgevakter i året ble samarbeidsklimaet så vanskelig og det samme styret som hadde bedt direktøren om å bruke sin styringsrett ba direktøren om å gå (17). Arbeidsgiverforeningen varsler strammere linje i forhold til fagorganisasjonen og selv små kommentarer i kommentarfelt blir konfrontert (som da en lege i kommentarfeltet til Dagens Medisin hadde foreslått å nekte å kode DRG (18). Flokene strammes til.