Ulike syn på rutinar i sjukeheim

Artikkelen handlar om rutinane i sjukeheim og i kva grad desse kan opplevast som strukturmakt, samt i kva grad rutinane gjev rom for fleksibilitet for pleiarar og bebuarar i sjukeheim. Med problemstillinga «Daglege rutinar i sjukeheim – hinder eller pragmatisk skjema?», drøftar vi funn frå langvarig feltarbeid i sjukeheim i lys av omgrepet makt.

Eit samfunnsliv utan makt er utenkeleg i følgje Engelstad (1). Det fins makt i alle slags relasjonar og desse formar livet til kvar enkelt borgar. Alle vert stilt overfor maktforhold, fordi dei er underlagt normer og krav, påbod og forbod (1). Makt har fleire sider. Makt kan fascinere, men kan òg verke skremmande, fordi den kan opplevast som ein trussel mot enkeltmennesket sin autonomi og fridom. Dette gjer at makt vert tvetydig og vanskeleg å gripe. Å gjere makt forståeleg er difor ei viktig oppgåve for forsking og analysar om maktforhold.

Når vi snakkar om makt og samfunnsforhold, ligg det implisitt at vi oppfattar makt som noko relasjonelt (2). Makt er noko som angår og skjer innan forhold mellom menneske, til dømes i sjukeheimen. Makt og rutinar føreset at nokon forheld seg til andre og kan påverke deira situasjon eller handlingar. Makt kan òg handle om å makte, til dømes å makte å stå i pleierolla dagleg (3). Omsorg for dei svakaste i sjukeheimen handlar om å sørgje for den andre utan å forvente noko tilbake (4). Pleiarane må evne å gje denne omsorga innanfor fastlagde strukturar av rutinar. Perspektivet for denne artikkelen er difor i hovudsak sett frå pleiarane sin ståstad. Pleia vert utført i relasjon til bebuarane, som difor vert nemnt for å syne eksempel undervegs.

Rutinar i sjukeheim er eit omdiskutert tema både i forskinga og i samfunnet elles. Kritikken mot rutinane ligg i at dei kan vere for stringente, slik at bebuarane vert makteslause og ikkje står fritt til å leve livet slik dei ynskjer. Rutinane er difor gjenstand for diskusjon, og har ofte fått krass kritikk, både gjennom samfunnsdebatten, men òg gjennom forsking. Fleire studiar har synt betydinga av rutinar i sjukeheim (5 – 9). Nokre studiar har synt at rutinar i sjukeheim har forrang framfor bebuarane sine individuelle behov (6). Bradshaw og medarbeidarar (10) syner korleis negative aspekt ved livet i sjukeheim har fått fokus i forskinga, med beskrivingar av eit sterilt liv med manglande meiningsfulle erfaringar. Som døme nemner dei at nokre heller vil døy enn å flytte på sjukeheim, mangel på privatliv og verdigheit, stringente rutinar og ei kjensle av tomrom og tap av kontroll for bebuarane (10). Uheldige konsekvensar kan vere at rutinane dominerer praksis og reduserer bebuarane sine høve til innverknad, og dei kan oppleve maktløyse (11).

Hauge (12) sin studie av sjukeheimen som heim skildrar korleis fellesskapet i sjukeheimen i hovudsak er styrt av pleiarane. Hauge drøftar korleis dei bebuarane som ynskjer tid for seg sjølv, må kjempe for retten til å bryte sterkt rutineprega forventningar om at bebuarane skal vere saman på daglegstova (12). Harnett (9) har synt at bebuarane sine moglegheiter for medverknad er avhengige av personalet sine rutinar, om det ‘matchar’ eller forstyrrar rutinane. Jacobsen syner at det var liten tid til overs, og at pleiarane berre rakk det mest nødvendige stellet (13). Dette gjev grunn for å tru at det kan vere ein del uheldige konsekvensar av rutinane i sjukeheimen, som avgrensar bebuarane sin innverknad.

På den andre sida har forsking synt at rutinar kan bidra til å skape meiningsfulle, trygge rammer og struktur for bebuarane (5, 7, 8). Zisberg og medarbeidarar (8) syner korleis bebuarane opplevde at rutinane bidrog til ei kjensle av velvære. Liukkonen (7) peikar på at bebuarane i sjukeheim trivst med «husreglane», og at dei til dømes likar å stå opp og bli kledd før frukost, og påpeikar det dersom det blir endringar i rutinane.

Norske studiar av pleiekultur i sjukehus syner korleis ernæring, søvn og stell er grunnleggande strukturerande element som arbeidet vert organisert rundt (14, 15). Dette gjev avdelinga eit syklisk preg og er organisert etter eit fast mønster (14). Olsvold (15) beskriv eit liknande mønster, i det at kollektivet har verdiar om at alle passar på og har ei viss oversikt over pasientane. Felles ansvar står sterkt, og over tid har det vorte nedfelt ei praktisk og sosial organisering av arbeidet. På postar med mykje pleie er ein slik pleiekultur ofte velutvikla i følgje Olsvold (15).

Rytterström (5) gjer greie for rutinane si betyding for pleiearbeidet i sjukeheim, og tek utgangspunkt i at rutinane er eit viktig symbol for pleiekulturen. Rutinane vart beskrivne som pragmatiske og meiningsfulle, men samstundes til hinder for god pleie. Dei meiningsfulle rutinane bidrog til god pleie i dei tilfelle den enkelte pleiar sine vurderingar harmonerte med pleiekulturen sitt ethos (særpreg). Det fans likevel ein risiko for at rutinar vart til hinder for god pleie om rutinane vart forståtte som gjentakande handlingar utan rom for tilpassing til bebuaren sine behov (5). I ein studie blant sjukepleiestudentar i sjukeheim syner Skaalvik (16) korleis eit læringsmiljø med fagleg og kritisk refleksjon var vesentleg for læreprosessen, dersom den ikkje skulle resultere i passiv tilpassing til etablerte rutinar i omsorga for eldre.

Gjennomgåande syner litteraturen ei kritisk haldning til rutinane, fordi dei kan vere til hinder for god pleie og bidra til manglande medverknad. Nokre studiar gjev likevel indikasjonar på at rutinane kan fungere som eit gode, noko vi ser vidare på i denne artikkelen som syner korleis rutinane kan representere ei form for positiv makt. Rutinane bidreg til at bebuarane i sjukeheim har tryggleik og faste rammer i høve til sine behov i kvardagen.

Daglege rutinar i sjukeheimen

Dei daglege rutinane i sjukeheimen treng ei nærare avklaring. Pleiepraksisen og dagleglivet i sjukeheim er i stor grad bygd opp rundt daglege rutinar som personleg hygiene, måltid og aktivitetar. Etter morgonrapport startar pleiarane med morgonstellet. Morgonstellet går ut på å hjelpe bebuarane opp, følgje dei til toalettet, kroppsvask/dusj, påkledning, pusse tenner samt følgje dei til kjøkenet for frukost. Nokre bebuarar er fullstendig pleietrengande og får all pleie utført i senga, samt servert måltider der. Andre vel å ete frukost på senga, for å stå opp seinare. Frukosten vert vanlegvis servert mellom kl. 09.00 og kl. 10.00. Pleiarane serverer, legg til rette, og hjelper dei som treng det med å ete. Vidare ryddar pleiarane opp etter måltidet, og følgjer bebuarane til romma sine, aktivitetsstova eller daglegstova.

På aktivitetsstova er det ulike tilbod for bebuarane, alt frå filmframsyning, song og musikk, til ulike former for handarbeid. Andre tilbod bebuarane har, er andakt, musikkstunder, utflukter, kafébesøk, basar og nokre gonger besøk frå barnehage- eller skulebarn.

Etter desse aktivitetane held pleiarane fram med å hjelpe resten av bebuarane med morgonstellet. Dei reier senger og ryddar rommet til den enkelte, og samstundes med dette får bebuarane servert drikke og frukt. Når morgonstellet er avslutta, tek personalet matpause. Denne er ofte delt i to, slik at halvparten av pleiarane har pause, medan den andre halvparten er i avdelinga med bebuarane.

Etter dette er det førebuing til middag. Pleiarane startar med å hjelpe bebuarane til toalettet, og følgjer dei deretter inn til middagsbordet. Sengeliggande bebuarar blir sett godt til rette før måltidet. Mellom kl. 12.30 og kl. 13.30 vert det servert middag. Bebuarane får tilrettelagt måltida etter behov, nokre et sjølv, andre treng litt hjelp, nokre treng å få mosa eller delt opp maten, medan andre treng hjelp til alt.

Etter middagen vert dei bebuarane som ynskjer å kvile følgt til rommet sitt. Etter vaktskifte vekkjer personalet bebuarane etter middagskvilen, og kaffi vert servert til bebuarane rundt kl. 15.30. Pleiarane set seg gjerne ned og drikk kaffi saman med bebuarane, om dei har høve til det. På denne tida er ofte pårørande på besøk, og desse kan drikke kaffi saman med sine.

Seinare blir det førebudd kveldsmat. Bebuarar som sit på rommet sitt blir tilbydd følgje til kjøkenet om dei ynskjer å ete der saman med andre bebuarar. Kveldsmaten blir servert rundt kl. 18.00. Etter kveldsmaten går nokre til rommet sitt, eller dei ser på fjernsyn utover kvelden. Etterkvart ynskjer nokre å legge seg, og pleiarane hjelper dei med kveldsstell, toalettbesøk, tannpuss med meir. Nokre har fjernsyn eller radio på rommet som står på ei stund, medan andre vil ha det roleg. Slik held det fram til stort sett alle bebuarane har lagt seg for natta, då nattevaktene kjem om lag kl. 21.30.

Slik går arbeidet i sjukeheimen sin gang frå dag til dag. Sjølv om dette er ei svært forenkla framstilling, syner den rytmen og strukturen på arbeidet.

Feltarbeid i to sjukeheimar

Det empiriske materialet som ligg til grunn for denne artikkelen, er henta frå ein etnografisk studie på åtte månaders feltarbeid i to sjukeheimar (17). Feltarbeid bidreg til at ein får tileigna seg førstehands erfaringar. Konteksten for studien var to langtidsavdelingar i to sjukeheimar. Utvalet var dei tilsette pleiarane i desse to langstidsavdelingane. Totalt 45 pleiarar ga informert samtykke til å delta i studien, 24 hjelpepleiarar og seks sjukepleiarar i sjukeheim 1, og 13 hjelpepleiarar og to sjukepleiarar i sjukeheim 2.^{* Studien er innmeld og godkjend hjå NSD (Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste), prosjekt nr. 19614/2008.}

Data vart skapt i møtet med informantane; ved hjelp av deltakande observasjon, intervju med nøkkelinformantar, samt dokumentanalyse. Vidare vart det utført intervju med til saman ti pleiarar (fire sjukepleiarar og seks hjelpepleiarar) i slutten av feltarbeida på dei to sjukeheimane. Dette var i hovudsak med pleiarar som hadde vorte nøkkelinformantar gjennom perioden med deltakande observasjon.

I etnografiske studiar er ikkje analysen ein separat del av forskingsprosessen, men ein kontinuerleg prosess som startar ved litteraturstudiet og held fram til arbeidet er endeleg avslutta (18, 19). Analyse inneber såleis ein runddans mellom teori, forskingsspørsmål, metode og data medan ein driv feltarbeid (19). Åtte månader i feltet, med deltakande observasjon, intervju og dokumentstudiar resulterte i eit stort tekstmateriale som danna grunnlaget for vidare analysar.

I analysearbeidet søkte vi etter fellestrekk og særtrekk i materialet. Ein viktig føresetnad for å få gode analyser er at forskaren stiller analytiske spørsmål til teksten. Vi stilte til dømes spørsmål om kva som styrer handlingane til pleiarane. Materialet vart vidare koda og sortert utifrå meiningsberande einingar eller omgrep som sto fram i analysearbeidet (18), og vi kom slik fram til ‘forpliktande rutinar’, eller ‘når pleiarane endrar rutinane’. Forpliktande rutinar har vi tidlegare drøfta og publisert med eit anna perspektiv (20). I denne artikkelen held vi ‘forpliktande rutinar’ opp mot ‘når pleiarane endrar rutinane’ og set funna på spel med makt som analytisk grep. Vi har valt å sjå spesielt på omgrepa strukturmakt og viljesmakt, og syner korleis rutinane og endring av desse kan sjåast i lys av desse omgrepa.

Rutinar – hinder eller pragmatisk skjema?

Eiga forsking i sjukeheimar syner at forplikting til både rutinane og bebuarane står sterkt i arbeidet (17). Dersom ein rutine vert forstått som ei gjentakande handling utan rom for tilpassing til bebuaren sine behov, er det likevel ein risiko for at rutinar vert til hinder for individuell pleie. Vidare syner funna at pleiarane sjølve i nokre tilfelle tek initiativ til å endre dei fastlagde rutinane, til dømes ved å flytte på middagsmåltidet eller setje i gang med aktivitetar for bebuarane.

Standardisering versus individualisering?

Forplikting til både rutinane og bebuarane står sterkt i arbeidet til pleiarane. Den føregåande diskusjonen har synt at forpliktinga kan fungere som eit gode for bebuarar som likar den tryggleiken dei faste rammene i dei faste rutinane gjev.

Det at rutinane er pragmatiske og at også det individuelle blir rutine, kan likevel i nokre tilfelle bli eit hinder i den enkelte sin situasjon på sjukeheimen. For kva om ein ynskjer å ombestemme seg og ikkje stå opp til den vanlege tida likevel? Eller kva om ein får besøk av ein pårørande og vil kose seg oppe ein kveld istadenfor å overhalde den «vanlege» rutinemessige leggetida kl. 21?

Tidlegare forsking syner at det å kunne ombestemme seg er ei relevant form for medverknad for bebuarar i sjukeheim (23). Å ombestemme seg i dette tilfellet vil truleg gje utfordringar til pleiarane som har innarbeidd rutine at alle bebuarane er stelte for natta til nattevaktene kjem, fordi det er knappare ressursar på natta. Rutinane blir ei form for standardisering som i nokre situasjonar kan verte til hinder for individuelle valg. Det kan verte utfordrande å leggje til rette for at ein bebuarar kan ombestemme seg, for eksempel om ein ønskjer å endre tidspunkt for dusj/bad, måltid eller ein tur ut.

Med innføringa av kvalitetsforskrifta ynskte ein å standardisere grunnleggande behov og individuelle forskjellar (24). Forskrifta er tydeleg på at kommunen skal ha nedfelte skriftlege prosedyrar for å sikre at grunnleggande behov skal dekkast (24). Pleiarane er ikkje opptekne av forskrifta i arbeidet sitt, men handlar automatisk og utan at dei tenkjer over det (20). Dette er i tråd med det som er særeige for alle profesjonar, nemleg profesjonen si utøving av eit fagleg skjønn (25). I denne faglege pleie og omsorga ligg både helsefremming, førebygging av sjukdom, undervising og behandling. Det faglege skjønnet har sin plass i rommet mellom teorien og den praktiske mangfaldige og komplekse verkelegheita ein har i sjukeheimen (26). Det er i dette rommet pleiarane har høve til å ta avgjersler her og no, i tråd med den enkelte bebuar sine ynskjer.

Fokuset på den enkelte person og medverknad står sterkt i forskrifta (17, 24). Personsentrert praksis i geriatrisk sjukepleie har fått auka merksemd dei seinare åra, og McCormack har utvikla ein modell for personsentrert praksis, i tillegg til å vise korleis denne kan implementerast i sjukeheimar (27, 28). Personsentrert praksis handlar om å behandle menneske som individ, med respekt for deira rettar som menneske. Vidare at ein byggjer på gjensidig tillit og forståing, samt utviklar terapeutiske relasjonar. Eigenskapane til den enkelte pleiar er sentrale, i tillegg til sjølve pleiemiljøet, med fokus på korleis pleia blir utført. Dette kan vere utfordrande å få til, og McCormack syner korleis pleiarar i sjukeheim, er ein kritisk faktor i utviklinga av personsentrerte forhold (28). Denne utfordringa er knytt til pleiarane si sterke forplikting til dei fastlagde rutinane (20), som kan gjere det vanskeleg å alltid ha individet i fokus. Pleiarane kan difor hamne i ein skvis mellom fagleg skjønn og kravet om å følgje dei standardiserte rutinane. Skal dei stelle alle bebuarane før nattevakta kjem, eller kan dei i tråd med viljesmakt og eige faglege skjønn la dei bebuarane det gjeld sitte oppe med gjestene sine til nattevaktene kjem. Det er ofte berre ei nattevakt i kvar avdeling, medan det på ettermiddag og kveld er fleire tilsette. Ei slik endring vil difor få konsekvensar for nattevakta sine prioriterte oppgåver og kunne gå utover andre bebuarar sine individuelle behov.

Ein ser at det her kan oppstå ei utfordring mellom ei standardisering av rutinane versus individuell tilrettelegging for den enkelte bebuar. På den eine sida har ein strukturen med standardiserte rutinar som sikrar at arbeidet blir gjort. På den andre sida står dei sentrale verdiane om individet i fokus. Dei fastlagde rutinane representerer ei strukturmakt med relativt faste forhold og det kan vere utfordrande for pleiarane å bryte desse rutinane for å møte den enkelte bebuar, dersom han eller ho til dømes ynskjer å ombestemme seg, og legge seg til ei anna tid enn det som har vorte «vanleg rutine» for denne bebuaren (21).

Når situasjonane er komplekse, samansette og usikre hevdar Alvsvåg (26) at det faglege skjønnet vert det rette å bruke. Det er da det faglege skjønnet er på sin plass. Kva standardane seier må tolkast i dei konkrete og praktiske situasjonane (26). I sjukeheimen arbeider sjukepleiarar mest sjølvstendig. Det er få profesjonelle andre å rådføre seg med, og bebuarar i sjukeheim har ofte mange sjukdommar og lidingar samstundes (26, 29). Difor blir det faglege skjønnet til sjukepleiaren utfordra. Sjølv om standardisering og rutinar kan vere nyttige og pragmatiske for å få arbeidet gjort, er det her sentralt med eit fagleg skjønn hos den som tek avgjersla i den enkelte situasjon. I situasjonar når ein bebuar får kveldsbesøk og ynskjer å sitje lenger oppe, utfordrar det pleiarane, som veit at det er knappe ressursar på natta. Skal dei likevel ta sjansen på å la vedkomande sitte oppe med besøket sitt og rekne med at nattevakta klarar å handtere denne oppgåva i tillegg? Kva om det oppstår noko ekstra med ein av dei andre bebuarane? Det er her skjønnet kjem til sin rett, når det ikkje er opplagt korleis ein skal handle. Skjønnet må ha eit rom å røre seg i. «Vi har ein regel, men i dette tilfellet..», seier ein av sjukepleiarane Alvsvåg intervjua (30). Det er akkurat det skjønnet handlar om, at ein i enkelte tilfelle skal kunne ha høve til å avvike frå reglane. Pleiarane i sjukeheimen står i denne komplekse verkelegheita dagleg, og balanserer i sin praksis mellom strukturar og kreativitet – standardisering og individualisering. I særleg utfordrande situasjonar nyttar dei fagleg skjønn for å ta val i kvardagen, noko som går på tvers av rammer, standardar og rutinar, men som gjev rom for individualisering og personsentrering.