FN-systemet: kontakter og oppdrag

Protein advisery group (PAG) var en ekspertkomite nedsatt av tre FN-organisasjoner: FAO, WHO og UNICEF. Gruppen var opprettet fordi en i 1960-årene mente at verdens mest alvorlige ernæringsmangel var underskudd på protein i kostholdet. PAG eksisterte i om lag 10 år, fra 1967 til 1977, og ble senere avløst av andre råd og ekspertgrupper innen FN-systemet.

Jeg var med på ett møte i PAG, men husker ikke stort av det, bortsett fra at en rekke koryfeer på ernæringsverden var der. PAG ga ut sin egen journal, og her ble en rekke anbefalinger publisert. Gruppen fikk sin eksistens undergravet av at det viste seg at verdens proteinbehov ikke var så stort som opprinnelig antatt. Gruppen ble etter hvert omdannet til FN-systemets Subcommittee on Nutrition.

FNs Food and Agriculture Organization (FAO) har sitt hovedsete i Roma. Da jeg var blitt utnevnt til professor i ernæringsvitenskap, ble jeg bedt om å være med i ernæringsarbeidet til Statens ernæringsråd. Noen av Ernæringsrådets medlemmer var sammen med kontorsjefen i rådet, Arne Løchen, delegater til de årlige FAO-konferansene i Roma. Møtene gikk over flere dager, opptil en uke. Jeg lærte mye om omfanget av internasjonale ernæringsproblemer, men lite om hvordan kunne løse disse problemene. Jeg ble lite imponert over det arbeidet som ble utført av FAO. Men Løchen var en god veiviser, både til de enkelte kontorer og møter i FAO, men også til gode restauranter i Roma. Møtene i FAO-komiteen gjorde at jeg ble ganske godt kjent i Roma, som siden den gang har vært min favorittby.

De mer uformelle møtene i Roma blant annet under Verdens matvarekonferanse i 1974, var til stor nytte for vårt internasjonale nettverk. Vi hadde flere møter med Lester Brown, som senere ble en viktig person i det internasjonale arbeidet med ernæring og miljø og rettferdig fordeling av jordens matressurser. Jeg fikk kontakt med delegasjonen fra USA, og traff senator Warren, som hadde foreslått en slags ernæringspolitikk for USA. Det skulle han kanskje ikke ha gjort, fordi hans forslag var altfor radikalt for den amerikanske befolkning. Han ble derfor ikke gjenvalgt som senator ved neste korsvei, og hans politiske forslag for ernæring og kosthold ble det ikke noe av.

Helsearbeid og ernærings- og matforsyningspolitikk i Palestina

I begynnelsen av 1990-årene ble det opprettet et strukturert samarbeid mellom UiO og akademiske institusjoner i Palestina. Institutt for forebyggende medisin hadde hatt et samarbeid med palestinske helsemyndigheter i flere år, initiert av Ebba Wergelands iherdige innsats. Hun var med å formulere prinsippene for en palestinsk helseplan, og tok initiativet til at norske medisinske studenter kunne utplasseres i primærhelsetjenesten i Palestina.

Etter et delegasjonsbesøk fra UiO i 1994, ledet av daværende rektor Lucy Smith, ble det undertegnet en intensjonsavtale mellom palestinske utdanningsmyndigheter og UiO om utdanning og forskning. I februar 1995 ble det utarbeidet en strategisk plan for et slikt samarbeid, med finansiering av norsk UD. Planen var ganske ambisiøs, den var laget i den optimistiske tonen etter at Oslo-avtalen var blitt offisiell. På bakgrunn av de forhandlinger og planer som var skissert, reiste en norsk delegasjon fra Det medisinske fakultetet til Palestina i januar 1995 for å legge til rette for et utvidet samarbeid mellom det medisinske miljøet ved UiO og palestinske helsemyndigheter og palestinske høyere utdanningsinstitusjoner innen helse. Delegasjonen besto av Gerd Holmboe-Ottesen, Jak Jervell, Espen Bjertness og Kaare R. Norum. Vi besøkte blant annet Community Health Department ved Birzeit University (BU) i Ramallah. Hovedhensikten med det besøket var å få til et forskningssamarbeid innen ikke-smittsomme sykdommer og bidra til opprettelse av et Senter for epidemiologi ved Community Health Department. Hovedpersonen ved BU var Rita Giacaman. Hun var (og er) gift med Dr. Mustafa Bargoti, som i mange år har ledet organisasjonen Union of Palestinean Medical Relief Committees, som er en sammenslutning av organisasjoner som driver helsearbeid i Palestina, både i Gaza, på Vestbredden og i Jerusalem.

Den norske delegasjonen ble vel mottatt på BU, men hadde vansker med å komme frem på grunn av israelske soldater som delvis sperret adkomsten til BU. Vi fikk altså ganske fort se hvilke stressende forhold palestinerne lever under. BU startet i 1934 som et college, men ble etter hvert et universitet, vesentlig finansiert av arabiske penger. Det tok tidlig et klart og skarpt standpunkt mot den israelske okkupasjonen, og ble derfor stengt i flere år. BU er det største og viktigste universitetet i Palestina.

Helsearbeidet i de palestinske områdene var tredelt: en offisiell del drevet av palestinske myndigheter, en FN-administrert del og en del drevet av frivillige organisasjoner som vil hjelpe palestinerne. Et av de største helseproblemene i Palestina er diabetes, med komplikasjoner som opptrer i ganske tidlig alder. Vi fikk også vite at det var en rekke andre helseproblemer som hadde sin sammenheng med galt kosthold, røyking og lite fysisk akti vitet. Vi diskuterte ganske inngående hvordan vi kunne hjelpe BU med å få en bedre oversikt over forekomsten av diabetes i de palestinske områdende. Jervell var sentral i denne diskusjonen. Det var et fruktbart og nyttig besøk til BU, men vi fikk inntrykk av at de helseplaner og den utdannelsespolitikken som ble planlagt var vel ambisiøs; spesielt på bakgrunn av de økonomiske forhold som palestinerne hadde (og fremdeles har).

Vi dro til Gaza. Det var vansker ved grenseovergangen, med stor kontroll. Bakgrunnen for den utvidete kontrollen var at det dagen i forveien hadde vært en stor aksjon fra palestinske selvmordsbombere som hadde tatt livet av 21 israelere. Men vi kom etter hvert inn i Gaza, og fikk se og oppleve hvordan en innesperret befolkning hadde det. Okkupasjonen var slutt, og de soldatene vi så, var palestinere. Men rundt områdene til de israelske bosettingene var det full beskyttelse med israelske soldater. Den norske delegasjonen ble vist omkring, og vi traff både politikere og kolleger, og noen var begge deler. Vi så både flyktningeleirer, nye boligområder og en levende og livlig by med sauer og esler i gatene.

Vi besøkte både offisiellere helsemyndigheter og frivillige organisasjoners helsekontorer, sykehus og poliklinikker. Alle steder der vi snakket helse, ble vi fortalt at ett av de største problemene var diabetes. Vi besøkte helseministeren, Dr. Riyad Al-Za’Noun, to ganger. Første gangen var en introduksjon og andre gangen en oppsummering av hva vi hadde sett og opplevd og planlagt i Gaza. Helseministeren var meget interessert i å få bygget opp et ernæringssenter i Gaza, og spurte om Norge kunne hjelpe til med det. Det ble der og da satt ned et utvalg på to personer, en fra Gaza og en fra UiO, som skulle arbeide videre med sakene som ble tatt opp i Gaza, både på sykehusene og med de offisielle helsemyndighetene. Det ble starten til neste fremstøt i Palestina, nemlig et initiativ for å få laget en ernærings- og matforsyningspolitikk for de palestinske områdene. Det ble bestemt at vi skulle lage en konferanse i Gaza med deltagelse fra sakkyndig personale fra både palestinsk og norsk side.

I oktober 1996 hadde vi en tre dagers konferanse i Gaza. Konferansen ble holdt som en slags work-shop for å 1) få frem en god oversikt over matvare- og ernæringsproblemene i Palestina, 2) øke motivasjonen til alle deltakerne, og 3) stimulere til nettverksbygging mellom de ulike organisasjoner og resurspersoner. Følgende områder ble behandlet: Matvaresikkerhet, Underernæring og Sykdomstilstander forårsaket av gal ernæring, Klinisk ernæring, og Matvaresikkerhet og kontroll. Konferansen tok utgangspunkt i hva FAO og WHO hadde konkludert på den Internasjonale Ernæringskonferansen i Roma i 1992, nemlig at hvert land burde ha «National Plans of Action for Nutrition, including attainable goals and measurable targets».

Fra Norge deltok Gerd Holmboe-Ottosen, Atle Ørbech Sørheim og Kaare R. Norum. Det ble laget en ganske fyldig rapport fra konferansen, i form av et dokument som pekte på hvem som etter hvert skulle gjøre hva. Det meste av arbeidet skulle gjennomføres av palestinske myndigheter og resurspersoner, mens de norske representantene skulle sørge for faglig bistand fra Norge, både fra Statens ernæringsråd, Statens næringsmiddeltilsyn, Avdeling for forebyggende medisin og Institutt for ernæringsforskning.

I 1997 var Mustafa Barghouti i Oslo for å få til et samarbeid med Ullevål sykehus og Ingvar Hjermann, for å sette opp en undersøkelse etter modell av Oslo-undersøkelsen. Jeg hadde god kontakt med Mustafa mens han var her, og foreslo at han skulle ta et møte med Gro Harlem Brundtland, både for å snakke om palestinsk politikk i konflikten mellom Palestina og Israel og for å gi Gro sin støtte til hennes valgkampanje for å bli generalsekretær i WHO. Vi hadde et hyggelig møte i Stortinget, der Mustafa lovet å snakke Gros sak overfor sine venner i Midt-Østen. Og Gro uttalte seg meget positivt om palestinernes sak.

Vårt arbeid i Palestina ble senere fulgt opp med søknader om bistand til opprettelse av en enhet for Ernæring og forebyggende helse ved Birzeit University. Søknadene gikk til NUFU og til NORAD, og en viss støtte ble innvilget til de palestinske myndighetene for å arbeide videre med planlegging av ernæring- og helseprosjekter. Det førte til at en delegasjon fra Palestina kom til Norge i juni 1998 for å arbeide videre med tre prosjekter som skulle settes i gang i Gaza. Gerd Holmboe-Ottesen fulgte opp besøket fra Palestina ved selv å reise til Gaza i september for å fullføres prosjektsøknadene. De tre prosjektene var 1) Opprettelse av en Avdeling for matvareforsyning og ernæring, 2) En avdeling for mattilsyn og kontroll og 3) Ernæringsutdannelse for mor-barn klinikker. Søknaden vedrørende disse tre prosjektene ble sendt til NORAD og skulle være en del av den norske støtte til Palestina. Det ble bestemt at samarbeidende partner fra norsk side skulle være Nasjonalt råd for ernæring og fysisk aktivitet.

Etter hvert ble situasjonen i Gaza og andre palestinske områder forverret, og vårt arbeid i Gaza ble vanskeliggjort på grunn av israelsk politikk. Vi prøvde så godt vi kunne holde kontakten med palestinerne. Forsøk ble gjort for å fortsette samarbeidet, men våre samarbeidspartnere innen helseministeriet i Gaza ble stadig skiftet ut. Under landsforhandlingene mellom NORAD og de nasjonale palestinske myndighetene, sa den nye helseministeren nei til prosjektene, ut ifra begrunnelsen om at de ikke en gang hadde råd til å betale sine ansatte i ministeriet. Prosjektet «døde» i 2004.

Høsten 2000 ble situasjonen i Israel/Palestina konflikten verre og universitetet i de palestinske områdene ble delvis stengt. Jeg var på den tiden rektor for UiO, og sendte et støttebrev til rektorene for alle de palestinske akademiske institusjoner. Det gjorde jeg på et UiO-skrivepapir. Det skapte en ganske stor røre blant noen ansatte professorer ved UiO, som mente at mine personlige meninger ikke skulle skrives på offisielt UiO-papir. Jeg tok den kritikken ganske rolig fordi jeg fikk et langt større antall støtteerklæringer fra andre professorer ved UiO. Jeg fikk en rekke takkebrev fra palestinske universitetsfolk.

Det arbeidet som den norske forskergruppen ved UiO hadde satt i gang på 1990-tallet, bar etter hvert frukter i form av utdannings- og forskningssamarbeid. Den første palestiner som tok doktorgraden ved UiO på samarbeidsprosjektet var Abdullatif Said Husseini fra Birzeit University. Han disputerte i Oslo i begynnelsen av mars 2002. Hans avhandling var en undersøkelse om utbredelsen av diabetes på Vestbredden. Flere universitetsfolk fra Palestina var med Husseini til Oslo, og vi fikk av våre palestinske kolleger høre hvor vanskelige arbeidsforhold de hadde på grunn av den israelske okkupasjonen, spesielt var det hendelser i Jenin som oppskaket oss. Sammen med palestinske kolleger tok jeg et initiativ til at akademikere og samfunnstopper skulle protestere på en verdig måte mot hvordan Israel oppførte seg overfor palestinere generelt og palestinske utdanningsinstitusjoner spesielt. Det ble laget er ganske moderat opprop, som tallrike akademikere og samfunnstopper skrev under på. Det var folk fra Norge, USA, Palestina og også fra Israel. Vårt initiativ førte til en fredelig demonstrasjon foran Stortinget, og professor Dagfinn Føllesdal, biskop Gunnar Stålsett og jeg fikk et møte med Stortingets utenrikskomite. Vi hadde med oss et brev som forklarte bakgrunnen for vårt initiativ og flere hundre underskrifter på vårt opprop.

Her er det brevet som ble overlevert:

Som så mange ganger før, førte ikke vårt initiativ til noe utspill fra våre myndigheter. Men vårt initiativ var likevel viktig for våre palestinske venner: det viste at de så absolutt ikke var glemt.

I juli 2010 publiserte The Lancet et eget nummer om Research in the Occupied Palestinian Territory * Lancet 2010; 376: 7-8., med en leder av redaktøren, Richard Horton. Her er det norske bidraget fremhevet og rapportert. Det er et imponerende resultat av det palestinske-norske samarbeidet som startet i 1995: 11 palestinske PhDstudenter, 9 Masterstudenter, og flere enn 40 publikasjoner i et samarbeid som omfattet 250 palestinske og norske forskere.

Mine mange besøk til Palestina og mitt gode samarbeid med palestinske venner og kolleger har hele tiden preget mitt syn på konflikten mellom Palestina og Israel. Jeg har hatt gode venner blant israelske kolleger som både direkte og indirekte har støttet palestinere, og vist at det går an å skape både vennskap og samarbeid over grensen. Men det har blitt vanskeligere etter hvert. Det som sitter igjen etter alle disse årene, etter alle disse besøkene og etter alle disse samtalene, er et nært vennskap med Palestina og dets befolkning. Jeg har gode og glade minner fra selskapelighet i Gaza og Ramallah, – og i Jerusalem. Jeg har gode minner fra hyggelige besøk og kulturelle opplevelser på begge sider av konflikten. Det har vært fint å kunne besøke alle de historiske stedene, vandre gjennom Gamlebyen, og ikke minst besøke flyktningeleirene, der hverdagsmodige mennesker har bygget opp ganske gode levevilkår, gode skoler og godt helsevesen. Men det er uakseptabelt at det ikke går an å leve bedre sammen i området, og at Israel til stadighet undertrykker palestinerne og bygger nye bosetninger på deres land. Palestinere og jøder er jo av samme slekt.

Ernæringsarbeid i Jordan

Rapporten vår til ACC/SCN* Ending Malnutrition by 2020: An Agenda for Change in the Millennium. Final Report to the ACC/ SCN by the Commission on the Nutrition Challenges of the 21st Century. Food and Nutrition Bulletin 21, number 3, 2000., om fremtidens utvikling innen ernæring og helse og forslag til forbedringer i ernæringspolitikken, vakte interesse hos Dr. Ala Alwan som på den tiden hadde en stilling i WHOs hovedkvarter, men som like etterpå fikk en stilling som sjef for WHO-arbeidet i Jordan. Han ville ha hjelp til å planlegge en ernærings- og matforsyningspolitikk for Jordan. En politikk som også kunne brukes i andre land i regionen. Alwan spurte om jeg ville hjelpe til og svaret var positivt. Jeg ville imidlertid ikke gjøre dette alene og ba Christian Drevon om å bli med, og slik ble det. Christian og jeg hadde to besøk til Dr. Ala Alwan i Amman i 2002. Det første besøket var i mai, og da fikk vi en slags oversikt om hva som var gjort og hva som skulle eller burde gjøres. Det andre var et seminar i oktober 2002, der vi foreslo hvordan Jordan, og også andre land i regionen, burde planlegge en ernærings- og matforsyningspolitikk.

Vår kartlegging og innledende undersøkelser avdekket en rekke vansker. Statistikken over sykdom og uhelse som helt eller delvis skyldtes gal eller mangelfull ernæring, var meget mangelfull. Videre var det usedvanlig liten kommunikasjon mellom de offentlige instanser som arbeidet med helse, ernæring og matforsyning. Dette gjaldt de statlige jordanske kontorer. Men samarbeidet mellom de ulike FN-organisasjonenes kontorer i landet var også helt fraværende. Jordanske myndigheter hadde i 1996 laget en slags plan for ernærings- og matforsynings- politikken. Den så på papiret ganske grei ut. Men ingenting var gjennomført, hverken godkjenning av planen, eller langt mindre forsøk på å implementere den. Christian Drevon og jeg ga, ut ifra våre egne erfaringer både i Norge og i Jordan, råd for hvordan arbeidet med en ernæringspolitikk i Jordan skulle planlegges og gjennomføres. Våre besøk i Amman førte til en større forståelse av problemstillingene og til et bedre samarbeid mellom berørte parter i Jordan. Videre fikk Christian og jeg forståelsen av hvor vanskelig et slikt arbeid kan være i et land under utvikling.

På bakgrunn av Dr. Ala Alwans iherdige arbeid og våre besøk ble det etter hvert utarbeidet en strategisk plan for ernærings- og kostholds-arbeidet i Jordan. Det dokumentet kom ut i 2006* Alwan A, Kharabsheh S. Nutrition in Jordan. A review of the current nutritional trends and major strategic directions of the national food and nutrition policy. Jordan Ministry of Health, 2006..

Dr. Ala Alwan fikk, et par år etter at vi hadde besøkt ham, en ledende stilling i WHOs hovedkvarter. Han skulle lede ernæringsarbeidet i hovedkvarteret, og i 2012 ble han direktør for det regionale WHO-kontoret for «The Eastern Mediterranean Region» som har sete i Kairo. Kanskje kan han nå ha noe nytte av det som Christian og jeg foreslo for 10 år siden?

Jeg spurte ham i 2013 om hva som hadde skjedd i Jordan siden 2006, men har ikke fått noe svar. Forhåpentligvis satte Drevon og Norum noen spor etter seg. Men policy-endringer tar tid.

WHOs vekststudie

På slutten av 1990-tallet ble stillingen som generalsekretær for WHO ledig. Sverre Lie og Tore Godal overtalte Gro Harlem Brundtland til å stille som kandidat. Hun var, etter gode overtalelseskunster fra sine to kullkamerater, villig til å ta på seg vervet. Men så var det å få henne valgt. Utenriksdepartementet stilte opp og hjalp til med å overtale medlemsland til å velge Gro. Philip James og jeg, som begge hadde en erfaring fra WHOs arbeid, briefet Gro og hjalp henne til å skrive taler og innlegg som kunne brukes i valgkampen.

Det var videre viktig å vise aktiv støtte fra Norge til WHOs internasjonale arbeid. Et slikt WHOprosjekt var å utvikle nye vekstkurver for barn i alderen 0 – 5 år. De skulle brukes som en ny standard for vurdering av vekst og ernæringsstatus. Det var viktig å få med et europeisk land i denne studien. UD og andre norske myndigheter var villige til å støtte studien, og de arbeidet for at Norge skulle representere Europa. Dette ville hjelpe til å støtte Gros kandidatur.

Bakgrunnen for å lage en ny vektstudie, var at de til da gjeldende vekstkurver var utarbeidet av det amerikanske National Centre for Health Statistics. De vekstkurvene var laget på bakgrunn av oppveksten til amerikanske barn, som stort sett var flasket opp på morsmelkerstatninger, og ikke på brystmelk. Slike barn har et annet vekstmønster enn brystmelkernærte barn. Fra 2 – 3 måneders alder og gjennom hele første året vokser brystmelkernærte langsommere enn barn på morsmelkerstatninger. De nye vekstkurvene skulle vise hvordan barn bør vokse, ikke slik de vokser på et avgrenset sted ved et gitt tidspunkt.

WHOs nye vektstudie var designet for å beskrive hvordan barn som lever under optimale betingelser vil vokse og utvikle seg i samsvar med sitt genetiske potensial. Det var altså normative kurver. Optimale betingelser for vekst ville si at de hadde gode levevilkår, at de ble ammet og at mødrene ikke røkte, hverken under graviditeten eller diegivingen. Den nye vektstandarden fra WHO ble laget på grunnlag av et multietnisk utvalg. Studien foregikk i perioden 1997 – 2003 i Norge, USA, India, Oman, Brasil og Ghana. Den sentrale ledelsen besto av professor Cutberto Garza fra Cornell University, USA og Dr. Mercedes de Onis ved WHOs hovedkvarter i Genève. Den norske delstudien foregikk i Oslo. Den faglige ledelsen i Oslo var Gunn-Elin Bjørneboe og meg fra Ernæringsinstituttet og Anne Bærug og Elisabeth Tufte fra Nasjonalt kompetansesenter for amming ved Kvinneklinikken på Rikshospitalet. Vi publiserte i 2007 våre erfaringer og anbefalinger* Bærug AB, Tufte E, Norum KR, Bjørneboe GE. Verdens Helseorganisasjons nye vekststandard for barn under fem år. Tidsskr Nor Lægeforen 2007, 177: 2390-4..

Studien besto av to ulike deler. Den første delen var en longitudinell studie fra 0 til 24 måneder, med en tett oppfølging og velkvalifisert ammeveiledning. Den andre delen var en tverrsnittstudie fra 18 til 71 måneder med oppstart i slutten av den longitudinelle studien, og noen måneders overlapping. Den norske delen av studien gikk meget greit og skapte økt interesse for amming i alminnelighet og styrket også Ammesenteret ved Rikshospitalet.

Det var ganske moro ved avslutningen av den internasjonale multisenter undersøkelsen å kunne slå fast at barn fra hele verden utvikler seg og vokser helt likt de første leveårene, dersom de og deres mødre har optimale betingelser. WHOs vekstkurver brukes nå over store deler av verden, også i Norge. De er ikke bare gode for å vurdere om barn blir underernært; de egner seg godt for å vurdere begynnende overvekt.

Global strategi for kosthold, fysisk aktivitet og helse

De store endringene som hadde funnet sted i verdens sykdomsmønster i de siste ti-årene i det 20. århundre, ble klarlagt i rapporter fra WHO i 2002 og 2003. Kroniske ikke-smittsomme sykdommer utgjorde nesten 50 % av verdens sykdomsbyrde og omlag 60 % av alle dødsfall på jorden. Hele 60 % av disse dødsfallene fant sted i utviklingsland og rammet her yngre mennesker enn i rike land. Dette har ført til en dobbel sykdomsbyrde i mange fattige land. De kroniske sykdommene krever behandling og «stjeler» store deler av et lands helsebudsjett, slik at mindre går til forebygging av underernæring og smittsomme sykdommer.

På WHOs generalforsamling i 2002 ble det, etter forslag fra Gro Harlem Brundtland, derfor bestemt at det skulle lages en global strategi for å bekjempe de ikke-smittsomme sykdommene. Strategien skulle legges frem for styret i WHO i januar 2004 og deretter for generalforsamlingen i mai 2004.

Det første WHOs sekretariat gjorde var, sammen med FNs organisasjon for Mat og landbruk, å nedsette en ekspertgruppe. Den skulle komme med anbefalinger om den optimale sammensetningen av kostholdet. Gruppen bestod av 30 av verdens fremste eksperter på ernæring og helse. Gruppen brukte over 100 andre eksperter innen fagområdet som konsulenter.

Da rapporten var nesten ferdig, ble den sendt til uttalelse og vurdering til en rekke forskere, organisasjoner og næringsmiddelindustrien. Det kom innvendinger, men alle disse kom fra industrien, ingen kritikk eller innvendinger kom fra uavhengige forskere. Den skarpeste reaksjon kom fra sukkerindustrien og saltprodusenter. Sammenhengen mellom sukker og salt er ganske interessent. Dess mer salt du spiser, jo tørstere blir du, og dess mer drikker du. Den amerikanske sukkerindustrien mobiliserte flere amerikanske senatorer som hadde fått støtte fra sukkerindustrien. De skrev til USAs helseminister Tommy Thompson og ba om at han skulle true WHO med at USA ikke ville betale sin WHO-kontingent dersom rapporten ble of fentliggjort. Men verken Gro Harlem Brundtland eller generaldirektøren for Matvareorganisasjonen bøyde av. Rapporten, som kalles TR 916, ble offentliggjort av de to generaldirektørene i Roma i april 2003.

TR 916 satte nedre og øvre grenser for en rekke næringsstoffer for å oppnå et helsemessig optimalt kosthold. Disse verdiene er omtrent de samme som en annen WHO ekspert komité kom frem til i 1990; ernæringsforskningens anbefalinger endrer seg lite over tid. Ekspertrådene var at om lag 10 – 12 % av matenergien skulle komme fra proteiner, 20 – 30 % fra fett, og inntaket av mettet fett og transfett burde reduseres. Resten av energien skulle komme fra karbohydrater, men ikke mer enn 10 % fra sukker. Disse rådene om sammensetningen av næringsstoffene må selvsagt «oversettes» til råd om hva slags matvarer folk skal spise, og dette blir forskjellig i ulike kulturer og samfunn. Sukkerindustrien protesterte energisk i mot den øvre grensen for sukker.

Ekspertgruppen anbefalte videre at folk burde innta mindre enn fem gram salt om dagen, og at alle burde spise rikelig med frukt og grønnsaker. Et slikt kosthold vil redusere forekomsten av hjerte- og karsykdommer, kreft, fedme og overvekt og sukkersyke. De rådene som WHOs ekspertgruppe kom frem til, er de samme som nordiske eksperter anbefaler den nordiske befolkningen, og som en rekke nasjonale og internasjonale ekspertgrupper uavhengig har kommet frem til. Det at WHO opprettet denne ekspertgruppen var første trinn i arbeidet med en global strategi.

Det neste trinn var å opprette en annen gruppe av 12 internasjonale eksperter som skulle hjelpe WHO med å lage en global strategi for kampen mot de ikke-smittsomme sykdommene, en strategi som ble kalt Kosthold, fysisk aktivitet og helse.

Jeg ble av Gro Harlem Brundtland, som da var generalsekretær i WHO, bedt om å lede denne gruppen. Det ble mitt viktigste og mest omfattende engasjement innen internasjonalt ernæringsarbeid. Vi la frem et gjennomarbeidet utkast til strategidokument til behandling i WHOs styre den 20. januar 2004. Vi hadde konsultert en rekke instanser. Det viktigste var å få innspill fra de seks ulike WHO-regionene og deres medlemsland. Jeg reiste sammen med WHO til Afrika, Midtøsten, Europa, Amerika, Sydøst Asia og Stillehavsregionen for å få de enkelte landenes syn på hvordan en strategi burde utformes. Vi arrangerte også møter med andre medlemmer av FNfamilien, med verdensomspennende frivillige organisasjoner, med store internasjonale matvareprodusenter og deres fagorganisasjoner. Det var altså meget omfattende konsultasjoner og innspill bak dokumentet.

Strategien som ble foreslått, var omfattende. Den påpekte samspillet mellom fysisk aktivitet og mengden av mat. Under henvisning til TR 916 og flere andre vitenskapelige rapporter ble det gitt det råd om sunn mat: unngå for meget mettet fett, sukker og salt; «fast food» kan være uheldig å bruke for meget av, og folk bør spise meget frukt og grønnsaker. Men strategiens viktigste innhold var hvordan en skal få folk til å spise helseriktig og drive mer fysisk aktivitet. Skulle en få dette til, måtte nasjonalt og internasjonalt samarbeide til mellom myndigheter, frivillige organisasjoner og den private sektor. WHO ville hjelpe til. Det var naturlig at et lands helsemyndigheter koordinerte arbeidet.

Vår rapport påpekte at et helsedepartement ikke alene klarer å løse problemene. Samferdselsmyndigheter må se til at det lages bedre og sikre veier, slik at folk og skoleelever kan gå eller sykle trygt til arbeid og skole. Skolemyndigheter må innføre langt mer fysisk aktivitet i skoleplanene, og forby brus- og sjokoladeautomater på skolen og i dens umiddelbare nærhet. Skoleplanene må innføre langt mer undervisning om sammenhengen mellom mat, fysisk aktivitet og helse, skolekjøkkentimer bør økes slik at barn og ungdom lærer å lage god og sunn mat, og skolemåltidene bør bli sunne med rikelig med frukt og grønt. Det kan være aktuelt å innføre skatter eller avgifter på usunne matvarer. Reklame overfor barn bør forbyes. Det må innføres lett forståelige varemerkinger.

WHO laget sin strategi som en samling av tiltak, en slags «verktøykasse», som de enkelte land kunne velge ut av det som passet best for det enkelte land. Det ble presisert at forbrukerorganisasjoner kan spille en viktig rolle ved å mobilisere mot markedsføring og salg av usunn mat. Rettssaker satt i scene av fete personer mot McDonald i USA hadde vist resultater. Firmaet endret sine menyer i en litt sunnere retning. Flere internasjonale matvarefirmaer sa at de vil rette seg etter WHOs anbefalinger og markedsføre et sunnere og bedre matvareutvalg. Men store deler av matvareindustrien skapte problemer.

De som solgte sukker og sukkerholdige brusdrikker kjempet meget hardt i mot en global strategi. Dette kom tydelig frem i forkant av WHOs styremøte i januar. Den fjerde januar sendte USAs helsedepartement et meget kritisk brev til WHO. Det meste av kritikken var rettet mot den tidligere omtalte ekspertrapporten. Argumentene var en blåkopi av hva den amerikanske sukkerindustrien tidligere hadde brukt. Brevet tydet på at USA ville blokkere eller svekke den globale strategien. Jeg tok meg derfor den frihet å sende et brev direkte til USAs helseminister Tommy Thompson. Jeg påpekte at det var mer enn merkelig at USA ville gå i mot en global strategi, fordi USA hadde selv et av de største problemene med fedme og fedmerelaterte helseproblemer. Jeg informerte toneangivende internasjonale aviser om brevet og dets innhold. Dette vakte stor internasjonal medieomtale og så stor negativ oppmerksomhet overfor USAs holdninger at det endret USAs opptreden på styremøtet. Nå ville USA støtte den globale strategien! Men på et møte i FAO i Roma i begynnelsen av februar slo den internasjonale sukkerindustrien til igjen. De hadde klart å påvirke en rekke sukkerproduserende utviklingsland til å gå i mot den globale strategien. Deres hovedargumenter var at ved å sette en øvre grense for sukkerinntak, ville de sukkerproduserende utviklingslandene miste betydelige eksportinntekter og få økt arbeidsledighet. Men Verdensbanken sa på møtet i Roma at sannheten var stikk motsatt: det som virkelig truet de sukkerproduserende utviklingsland var ikke et mindre forbruk av sukker, men den uttalte subsidieringen av sukkerproduksjonen i USA, Japan og innen EU. Dessuten kunne flere land tjene like bra på å produsere frukt og grønnsaker som sukker.

WHOs globale strategi omfatter en rekke tiltak, og et noe redusert sukkerinntak er bare en liten del av problemløsningen. Men sukkerindustrien hadde selv rettet oppmerksomheten på sukker. Og kampen om sukkeret begynte å likne mer og mer på kampen om tobakken. Det slaget vant WHO under Gro Harlem Brundtlands ledelse.

Den 22. mai 2004 vedtok Verdens helseforsamling i Genève å iverksette Global strategi for kosthold, fysisk aktivitet og helse* Global strategi for kosthold, fysisk aktivitet og helse. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2004.. Det var en seier. Dessuten hadde det som i media etter hvert blitt kalt «sukkerkrigen» ført til så stor oppmerksomhet i befolkningene, at sukkerkonsumet sank kraftig. I Norge gikk sukkerinntaket ned fra 42 til 35 kg per innbygger per år. Det førte til at sukkerindustrien og dens allierte gikk over til en annen strategi, de ville ikke lenger gå åpent ut i presse, radio og fjernsyn med sine budskap, men arbeide med lobbing mer i det skjulte, blant annet ved å engasjere kjente forskere og politikere som rådgivere og talspersoner.

I mitt arbeid med den globale strategien hadde jeg i WHOs hovedkvarter et nært samarbeid med professor Pekka Puska fra Finland. Han hadde en ledende stilling i WHO i Genève. Han hadde fra sitt tidligere arbeid i Finland stor erfaring i det å få folk til å spise sunnere mat. Det var han som sto bak de såkalte Nord-Karelen-prosjektet, et prosjekt som fikk befolkningen til å endre kostholdet slik at blodkolesterolet ble redusert og hyppigheten av hjerteinfarkt sank betydelig. Jeg hadde videre godt samarbeid med Derek Yach, som var Gro Harlem Brundtlands nærmeste medarbeider og som på en imponerende måte hadde ledet WHOs kamp mot tobakken. Jeg rapporterte til Gro, som var generaldirektør den første tiden jeg arbeidet for WHO. Hun ledet flere viktige møter vi hadde med matvare- og brusindustrien.

Stor var derfor min forbauselse da jeg fikk vite at Derek Yach i februar 2007 var blitt ansatt som en divisjonsdirektør i PepsiCo, en av verdens største produsenter av sukkerholdige mineralvann og fete og salte snacks. Han var satt til å lede «Global Health Policy, a new position to direct the company’s global and health policy», som det sto i den offisielle kunngjøringen fra PepsiCO. Da jeg fikk vite om det, kontaktet jeg umiddelbart Jonas Gahr Støre, som jo hadde vært Gro Harlem Brundtlands stabssjef i WHO og som kjente Derek Yach meget godt. Jonas reagerte med en gang med en epost som bare lød: «Da er alt mulig». Og han hadde rett: Også Gro Harlem Brundtland selv var blitt engasjert som rådgiver for PepsiCo. Hun ledet PepsiCos «Health and Wellnes Advisery Board». Det fikk jeg først vite en tid etterpå. Da skrev jeg til Gro og spurte om dette virkelig var tilfelle, og mer enn antydet at jeg var noe forbauset over at hun ville være knyttet til verdens største brus og snack-fabrikant. Jeg var nokså i tvil om jeg skulle sende en epost til Gro om dette, og lurte på om hun ville svare meg. Jeg rådførte meg med Odd Einar Dørum før jeg sendte eposten. Han mente jeg burde gjøre det. Jeg sendte eposten min om kvelden femte mars 2007 og fikk svar fra henne bare et par timer senere samme kveld. Hun mente at en ting var tobakk, som var helseskadelig og helst burde forbys. Men mat og drikke måtte vi alle ha. Jeg hadde tydeligvis truffet et ømt punkt, for allerede tidlig neste morgen kontaktet Gro Derek Yach om saken. Jeg har skrevet om dette i et internasjonalt forskningstidsskrift, Journal of Public Health Nutrition* Norum KR. PepsiCo recruitment strategy challenged. Journal of Public Health Nutrition 2008; 11: 112-3.. Dette ble etter hvert kjent i faglige kretser, og i desember 2007 fikk en journalist i NRK Fjernsynet rede på saken. Jeg ble intervjuet og sa min mening: jeg var skuffet over at Gro Harlem Brundtland, som tidligere, i egenskap av leder for WHO, hadde kjempet for et lavere sukkerforbruk, nå var tilknyttet PepsiCO. Dette førte til stor medieoppmerksomhet. Gro ble intervjuet av en rekke aviser og NRK. Det var lederkommentarer i de største avisene, som mente at dette skulle ikke Gro ha gjort. Flere toneangivende politikere var nærmest sjokkert over hennes betalte oppdrag. Jeg fikk tallrike anerkjennende ord fra både kolleger og politikere for at jeg hadde gått ut med saken. Det var vesentlig fra borgerlige politikere, som Kåre Willoch og Dagfinn Høybråten, mens Arbeiderpartifolk, som Jan Bøhler, prøvde å forsvare sin gamle sjef. Og Gro selv syntes ikke dette var galt at hun tok betalt oppdrag fra en av verdens største leverandører av søte leskedrikker og salte og fete snacks.

Derek Yach tok kontakt med meg og inviterte meg til PepsiCos hovedkvarter for å diskutere markedsføring og Pepsi-produkter. Jeg var villig til det, men ville ikke motta noen penger eller annet fra PepsiCo, hverken til reise eller opphold. Jeg tok dette opp med helsedirektør Bjørn Inge Larsen, og han lovet at Helsedirektoratet skulle refundere mine utgifter. Jeg besøkte hovedkvarteret den 9. oktober 2007. Det var et merkelig møte. Alle jeg traff fra firmaets ledelse var enig i at barn burde beskyttes mot markedsføring av usunne produkter. Men PepsiCo ville ikke gjøre dette uten at alle andre gjorde det samme. Derved ville det aldri bli gjort. De var spesielt interessert i at småfirmaer skulle følge opp, og det hadde PepsiCo liten tro på. Derek Yach var min formelle vert, og han fortalte om Gro Harlem Brundtlands rolle. Hun hadde vært tilknyttet Pepsi som rådgiver i flere år siden hun i 2003 hadde holdt et foredrag for ledelsen av firmaet.

Videre arbeid med WHOs globale strategi

Den globale strategien var en oppskrift til de enkelte land om hvordan man politisk og administrativt skulle gå frem for å kjempe mot de ikke-smittsomme sykdommene. Ballen ble altså sendt over til de enkelte land. Men samtidig var det andre europeiske initiativer. I desember 2005 var det et møte i Helsinki. Det var The European Conference on Chronic Disease Prevention. På det møtet tok jeg initiativ til at vi skulle få til en resolusjon på WHOs generalforsamling om å beskytte barn mot utidig markedsføring av usunn mat og drikke rettet mot barn. Jeg fikk støtte fra Philip James og Pekka Puska. Vi la en slagplan for hvordan vi skulle få dette til. Første trinn var å få et slikt forslag opp på nordisk plan, og Pekka Puska skulle ta det opp i den nordiske gruppen som skulle møte på WHOs generalforsamling. Pekka Puska skulle ordne dette på et forberedende nordisk møte på Island. Men dårlig vær gjorde at Puska ikke kom til Island, og det ble derfor ikke noe av, – foreløpig. Philip James ordnet med et møte i London januar 2006, og det ble bestemt at vi via våre kanaler og bekjentskaper skulle arbeide for å få i gjennom en resolusjon om restriksjoner i markedsføring av usunn mat og drikke til barn. Og vi fortsatte å arbeide med saken.

Norge tok initiativet til en WHO-konferanse om dette problemkomplekset i Oslo i 2006, og møtet resulterte i et omfattende dokument om hvordan barn blir påvirket av den internasjonale matvare- og brusindustrien* Marketing of food and non-alcoholic beverages to children. Report of a WHO Forum and Technical Meeting Oslo, Norway, 2-5 May 2006. Geneve: WHO, 2006..

Det ble Norge som satte frem forslaget om en egen resolusjon om markedsføring til barn. Det ble gjort via Styret i WHO og deretter på generalforsamlingen, der det i 2010 ble vedtatt en resolusjon, kalt WHA63.12 : Marketing of food and non-alcoholic beverages to children. Resolusjonen ble fulgt opp av WHO-sekretariatet i Genève, og høsten 2010 ble det gitt ut et sett av anbefalinger om hvordan medlemslandene skulle gjennomføre resolusjonen i praksis* World Health Organization. Set of Recommendations on the Marketing of Foods and Non-alcoholic Beverages to Children. Switzerland: WHO, 2010.. Det tok altså flere år fra vi startet arbeidet, men vi ga ikke opp.

WHO Euro hadde, som nevnt tatt initiativ til å følge opp WHOs Globale strategi. Men europakontoret ville spisse sitt budskap, og i første rekke konsentrere innsatsen ved å kjempe mot overvekten i Europa. Jeg ble bedt om å lede det arbeidet, og vi satte i gang flere grupper som skulle forberede arbeidet med gode bakgrunnsdokumenter. Dette førte til en europeisk WHO konferanse i Istanbul i november 2006. På det møtet ble det vedtatt et European Charter on Counteracting Obesity, underskrevet av samtlige europeiske land. Dette charteret hadde en sterk formulering vedrørende markedsføring av usunn mat og drikke til barn. Det bidro også til vedtaket av den nevnte resolusjon WHA63.

Norge hadde tatt initiativet til at WHO skulle arbeide med markedsføring av mat og drikke rettet mot barn, og Norge fulgte opp det arbeidet på europeisk plan. Det ble tatt initiativ til et europeisk samarbeid, som ble kalt European network on reducing marketing pressure on cildren. Men selv om Norge hadde tatt det politiske initiativet innenfor WHO, klarte ikke Norge selv å gjennomføre dette på det politiske planet. Statsminister Stoltenberg vek unna da han ble konfrontert med at det skulle bli vanskelig å markedsføre Kinderegg i Norge, og daværende helseminister Støre ville ikke at Norge umiddelbart skulle innføre noen restriksjoner på markedsføringen til barn. Han overlot initiativet til matvareindustrien selv, som lovet at de skulle drive en selvregulering. Dette ble diskutert på et møte i Norge i 2013 der Støre var sammen med WHOs Generalsekretær, Margareth Chen. Støre gikk inn for selvregulering, og industrien fikk 2 år på seg for å vise at de tok saken alvorlig. Men selvregulering har hittil ikke virket i noen land. Industrien finner alltid utveier og argumenter for å holde på omtrent som før* Hawkes C, Buse K.. Public health sector and food industry interaction: it’s time to clarify the term ‘partnership’ and be honest about underlying interests. European Journal of Public Health 2011; 4: 400-1..