Ideer og utfordringer

I 2001–2002 foregikk det en omorganisering av den sentrale helseforvaltningi Norge. Sosial- og helsedepartementet ble delt i et Sosialdepartementog et Helsedepartement. Flere mindre enheter under departementet blesamlet i større. Det ble opprettet et større Nasjonalt folkehelseinstitutt oget eget tilsynsorgan for helsetjenesten (Statens helsetilsyn). Et viktig tiltakvar opprettelsen av et større Sosial- og helsedirektorat med overføring avoppgaver og personell fra det tidligere Helsedirektorat (Helsetilsynet) ogdepartementet. Sosial- og helsedirektoratet skulle omsette helsepolitikk ikonkrete handlinger og således ha en normerende rolle overfor helse- ogsosialtjenesten.

Direktoratet – et «forvaltnings- og kompetanseorgan» – skulle få ansvarfor forvaltning, rådgivning og kvalitetsutvikling, og skulle derfor innehautrederkompetanse, bestillerkompetanse overfor eksterne forskningsmiljøerog kompetanse til å oppsummere forskning som foregikk andre steder.HELTEF hadde i sitt høringsinnspill til omorganiseringen av sosial- oghelseforvaltningen våren 2001 tatt til orde for etablering av et selvstendigNasjonalt helsetjenesteinstitutt (se vedlegg 1a). Instituttet var tenkt som enparallell til forslaget om å etablere et Nasjonalt folkehelseinstitutt som skullekartlegge og overvåke befolkningens helsetilstand, til et samlet miljø forvurdering av helsetjenesten. Man foreslo dette instituttet som en fjerde etat,på nivå med de tre store nye etater; direktoratet, Helsetilsynet og Folkehelseinstituttet.Høringsuttalelsen beskriver et bredt samlet kompetansemiljøsatt sammen ut fra flere perspektiver: effektvurderinger av tiltak, resultat-/kvalitetsvurderinger, prioritering, aktivitetsvurderinger. Sosial- og helsedepartementetønsket imidlertid primært å etablere et miljø for metode- ogkunnskapsvurdering innenfor den nye helse- og sosialforvaltningen (8). Manså at det nyetablerte direktoratet med alle sine nye oppgaver ville ha behovfor et miljø med denne kompetansen. Det ble høsten 2001 foreslått at dettemiljøet først og fremst skulle utgjøres av Senter for medisinsk metodevurdering(SMM) og deler av helsetjenesteforskningen fra Folkehelseinstituttet.I forslag til organisasjonskart for det nye Sosial- og helsedirektoratet, var enegen Forsknings – og utviklingsdivisjon skissert som en av fire divisjoner,med flere avdelinger hvorav Medisinsk metodevurdering var én.

Departementets forslag var kontroversielt. Ikke minst mente flere instanser,bl.a. Legeforeningen og de medisinske fakultetene ved universitetene,at en slik organisering ville knytte disse miljøene for tett på forvaltningen,og at det var behov for en uavhengig organisering av et slikt forsknings- ogutredningsmiljø, slik at det var et klart skille mellom faglige vurderinger ogbeslutningsinstansene. Dette engasjementet var særlig knyttet opp motønsketomå ivareta Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) som etuavhengig faglig organ som ikke kunne mistenkes for påvirkning fra noenparter.

Helseminister Dagfinn Høybråten ønsket å se nærmere på problemstillingen,og videreførte derfor inntil videre SMMs plassering ved SINTEF.Han skrev i et brev gjengitt i B. innst.S.nr.11 (2001–2002): – «Jeg leggeropp til at SMM ikke skal samorganiseres med direktoratet fra 1. januar 2002.Jeg vil komme tilbake til eventuelle endringer i dette opplegget i budsjettproposisjonenfor 2003.» I det samme brevet skriver helseministeren også at»Sosial- og helsedirektoratet skal ikke ha forskningsaktiviteter som forutsettes åha en fri og uavhengig stilling».

SMM var blitt evaluert etter de første tre årene. Evalueringen var positiv,men påpekte at det var lite felles utnyttelse av beslektede miljøer i Norge,f. eks. mellom SMM og Cochrane- virksomheten ved Folkehelseinstituttet,den gang SIFF. Parallelt med utredningene i departementet om et samletkompetansemiljø, ble det i oktober 2001 derfor tatt uformelle initiativ fraenkeltpersoner til en mulig sammenslåing mellom SMM, Seksjon for helsetjenesteforskningved Folkehelseinstituttet og HELTEF ved Akershusuniversitetssykehus til et uavhengig senter / institutt. Initiativet ble beskreveti et brev til Sosial- og helsedepartementet (se vedlegg 1b). Initiativetstrandet da, men diskusjonen og modellen ble viktige i den videre prosessen.

Flere så imidlertid også positive muligheter ved en tettere tilknytningtil helseforvaltningen, noe som ble klart uttrykt fra Seksjon for helsetjenesteforskningved Folkehelseinstituttet. Den ble derfor innlemmet i Sosial- oghelsedirektoratet fra starten 1. januar 2002, hvor den utgjorde Divisjon forkunnskapshåndtering. Divisjonen ble ledet av samfunnsmedisineren ArildBjørndal, som sammen med medisineren Andy Oxman fra USA, lengehadde vært pådrivere for evidence based medicine i Norge. Egen forskninghadde imidlertid vært en vesentlig del av denne virksomheten. Dette varvanskelig å forsvare i henhold til utsagn fra helsestatsråden og Sosialkomiteeni Stortinget (til Statsbudsjettet 2001–2002) om at det ikke burde byggesopp noe eget forskningsmiljø som forutsetter å ha en fri og uavhengigstilling i direktoratet. I regi av departementet ble det foretatt en evalueringav spørsmålet om forskningsvirksomhet som en del av Sosial- og helse direktoratet, første kvartal 2003. Evalueringen, utført av professor KaareNorum,var positiv til forskningen, men konkluderte med at selvstendig,uavhengig forskning ikke hadde noen plass i et direktorat. Virksomhetenble foreslått lagt til Folkehelseinstituttet, som en egen Divisjon for effektforskningog metodevurdering, eller i en ny organisasjon (et Nasjonalt helseogsosialtjenesteinstitutt).

Et forslag om også å få HELTEF inn i folden bød på spesielle utfordringer.HELTEF sorterte nemlig under Utdannings- og forskningsdepartementet,som en egen stiftelse. Skulle HELTEF fusjoneres med de øvrigeenheter forutsatte dette at styret for HELTEF vedtok å avvikle stiftelsen.I dette styret satt representanter med sterk lokal og faglig forankring, og etslikt vedtak var langt fra opplagt. HELTEF hadde hatt en spesiell rolle ireetableringen av universitetsfunksjoner ved Sentralsykehuset i Akershus(senere Akershus universitetssykehus (Ahus), og hadde drevet forskning avstor interesse for myndighetene. Riktignok hadde en evaluering påpekt forsvak kontakt med øvrige helsetjenesteforskningsmiljøer og sårbarhet pågrunn av et lite miljø, men betydningen lokalt var stor, noe som også samsvartemed at lokaliseringen av HELTEF i sin tid var en kompensasjon fortapet av universitetsfunksjoner ved Ahus (den gang SiA) i 1987. Helsedepartementetsmaktmidler var imidlertid sterke. Selv om miljøet sorterteunder et annet departement, kom finansieringen i all hovedsak fra Helsedepartementet,og det ble ikke lagt skjul på at tilførselen ville strupes omHELTEF ikke tok imot invitasjonen til en fusjon. Ledelsen ved HELTEFvar realistisk nok til å gå inn i dette, under forutsetning av at man fortsattskulle spille en faglig rolle ved Ahus, i en fri og uavhengig posisjon. Fortsattlokalisering av miljøet ved Ahus var også en forutsetning for at styret etterhvert ga sin tilslutning til avviklingen.

Helsedepartementet uttrykte altså fortsatt behov for å styrke kunnskapsgrunnlagetfor faglige beslutninger i helsetjeneste og forvaltning. Man ønsketå styrke det nasjonale arbeidet med kunnskapsoppsummeringer,metodevurderingerog måling av kvalitet og resultat i helsetjenesten gjennomå koordinere og samle kunnskaps- og FOU-ressurser på dette feltet. Ettersåpass mange og klare meldinger om at selvstendig forskning ikke haddenoen plass i et direktorat, ble tidligere diskusjoner om en egen faglig enhet,et forskningsinstitutt med hovedtema helsetjenesteforskning etablert utenomforvaltningen, gjenopptatt våren 2003. Instituttet skulle kunne omfatteenhetene Kunnskapsdivisjonen i Sosial- og helsedirektoratet (tidligere FolkehelseinstituttetsCochrane miljø), SMM og HELTEF. Det var også ideerom å la dette omfatte Norsk pasientregister (NPR), Kompetansesenter forIT i helse- og sosialsektoren (KITH) og SINTEF Unimed Pasientklassifisering og finansiering (Pafi), men det ble sannsynligvis for omfattendeprosesser å iverksette i første omgang.

Sannsynligvis var det også allerede da en idé om å plassere GRUK(Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial- og helsetjenesten) inn i dette nyesenteret, men også den ideen ble forlatt på dette tidspunkt

Etableringsprosjektet

Sommeren 2003 nedsatte direktør for Sosial- og helsedirektoratet, Bjørn-Inge Larsen, en prosjektgruppe med mandat til «å skissere et nasjonaltsenter/ institutt for metode- og kunnskapsvurdering på sosial- og helsefeltet,ved om mulig å slå disse miljøene sammen». Prosjektgruppen besto av ArildBjørndal fra Divisjon for kunnskapshåndtering i direktoratet, Berit Mørlandfra Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) og Pål Gulbrandsen fraStiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF). Gruppen hadde ekstern prosjektlederJohn-Arne Røttingen fra UiO, som var engasjert for 6 månederfor formålet. Prosjektgruppen skulle ivareta:

• Senterets faglige innretning (forslag til vedtekter)

• Ekstern styring (oppgaver, finansiering)

• Faglig styring, organisering, stillingsstruktur, personalpolitikk

• Samarbeid med UoH sektor (undervisning)

Initiativet kom fra Helsedepartementet og Sosialdepartementet, som ga oppgavensom et oppdrag til Sosial- og helsedirektoratet. Senteret skulle være selvstendigog faglig uavhengig, men med klare forutsetninger om å forsyne helsetjenestenmed gode beslutningsgrunnlag. Det skulle tas høyde for at senteret iutgangspunktet skulle videreføre arbeidsform og virksomhet ved de tre miljøene.Skissen til et nasjonalt senter omfattet følgende organisasjoner:

• Avdelingene for kunnskapsstøtte og helsetjenesteforskning, Divisjon forkunnskapshåndtering, Sosial- og helsedirektoratet 32 personer, 30 årsverk

• Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF), 31 personer, 25 årsverk

• Senter for medisinsk metodevurdering (SMM), 17 personer, 14 årsverk

• I alt 80 personer/ 69 årsverk

Den underliggende forutsetning var at en politisk beslutning ville bli tatt iseptember 2003, og forslag fremmet i budsjettproposisjonen for 2004. Såselv om etableringsprosjektets mandat fra juni hadde vært å utrede en skissefor om mulig å slå sammen de aktuelle organisasjoner, ble det raskt klart athovedproblemstillingen var hvordan.

Under prosjektgruppen ble det etablert i alt 11 egne arbeidsgrupper.Mange av de fremtidige ansatte var engasjert i en eller flere av disse. Arbeidsgruppenesdelprosjekter omfattet både faglige og administrative spørsmål,som f.eks. forholdet mellom primærforskning og metodevurderinger, prioriteringerog retningslinjer, og økonomiforvaltning, IKT, arkiv og informasjon.Arbeidet i etableringsprosjektet pågikk hele høsten 2003.

I november denne høsten hadde vi* Fra og med dette tidspunkt er det i denne historiebeskrivelsen naturlig å bruke betegnelsen «vi»; vi var i praksis blitt Kunnskapssenteret et felles «get together» seminar medgruppearbeid på Soria Moria. En noe anspent stemning ble heldigvis løst oppmed sang, hvor hver organisasjon presenterte seg med selvskrevne sanger:

(se vedlegg 3):

• Vi vandrar saman (til sent’ret der vi bur)

• SMM RAP

• Tverr faglig vise

Konklusjonen på prosjektgruppens drøfting av oppgaver for Kunnskapssenteretble at: «Senteret skulle være et kunnskaps – og forskningsmiljø medrådgivning, utredning, forskning og utvikling og formidling innen sitt ansvarsområdesom hovedoppgaver.»

Senterets fremtidige oppgaver

Senteret skulle:

• Utarbeide systematiske oversikter, kunnskapsoppsummeringer og metodevurderingerav

  • helsefremmende, forebyggende og behandlende tiltak rettet mot befolkningog pasienter

  • organisatoriske, styrende eller informative tiltak rettet mot tjenestenog dens utøvere

• vurdere fremtidig behov for tjenester basert på forskningsbasert kunnskapom bruk av helsetjenester, trender og nye metoder

• måle kvaliteten i og resultatene av tjenesten gjennom utvikling og analyseav indikatorer og andre mål for kvalitet

• støtte tjenestene på utøvende nivå i å etablere kvalitetsregistre, koordinereslike registre og gi disse metodestøtte

• • støtte kvalitetsutvikling gjennom å

  • fremskaffe forskningsbasert kunnskap om effekten av og bidra tilutvikling av tiltak som kan fremme kvalitetsutvikling i nært samarbeidmed helsetjenesten

  • støtte målgrupper ved å gjøre relevant, pålitelig, oppdatert og oppsummertforskningsbasert kunnskap tilgjengelig

  • støtte Sosial-og helsedirektoratet og andre forvaltningsorganer, helseforetakeneog helsetjenesten for øvrig i å være kunnskapsbaserte i sinvirksomhet

  • støtte helseforvaltningen med kunnskap knyttet til det internasjonalearbeidet i bl.a. WHO, og bistandsforvaltningen med forskningsbasertkunnskap på helseområdet

• drive primærforskning – helsetjeneste forskning og annen forskning ogutvikling – som er i tråd med formålet og understøtter hovedoppgavene

• bidra til grunn -, videre-, og etterutdanning av helsepersonell inneforsenteret sine områder

• ha en nasjonal rolle på sine hovedområder og bidra til koordineringgjennom samarbeid og dialog med andre FoU-miljøer på feltet

Dette var en instrumentell liste som samtidig var preget av at mange hensynskulle tas. Listen ble for øvrig i samme form ført inn i de første formellevedtekter for senteret (se vedlegg 2a).

Diskusjonene fortsetter

Ettertiden har vist at mange av de diskusjoner og konklusjoner som ble førti etableringsprosjektet, ble førende for Kunnskapssenterets virksomhet deetterfølgende år. Det gjelder mange områder hvor det var helt nødvendig åutforme senterets egen politikk og regelverk; som personalpolitikk, lønnspolitikkog økonomistyring.

Andre diskusjoner fikk ingen endelig klar omforent utgang. Det dreideseg bl. a. om organisering i avdelinger, hvor prosjektgruppen samlet seg omprinsippet at avdelinger skulle organiseres etter produkter/ hovedoppgaver,og ikke etter målgruppe i helsetjenesten – primær, spesialisthelsetjenesteosv. Dette medførte at SMM-miljøet ble slått sammen med avdeling forkunnskapsstøtte fra direktoratet til avdeling for kunnskapsoppsummeringog metodevurdering. Denne løsningen var ikke ønsket av alle. Forskjeller ikultur og arbeidsform, først og fremst i bruk av eksterne fagmiljøer, ogundervisningsaktivitet, ble oppfattet som en vesentlig hindring for arbeideti den nye avdelingen.

Vi startet en diskusjon om primærforskning i senteret; hvor mye, i hvilkengrad kunne den være egeninitiert osv. Flere av senterets forskere ønsketen fri stilling her. Det var imidlertid klart fra oppdragsgiverne, departementetog direktoratet, at det ikke skulle etableres et nytt uavhengig primærforskningsinstitutt,men at eventuelle forskningsaktiviteter temamessig måtte ha relasjon til senterets hovedoppgaver. Formuleringen i de endelige vedtekteneble at Kunnskapssenteret skal «drive primærforskning som er i tråd med formåletog understøtte hovedoppgavene». Dette er noe som de fleste av senteretsansatte tilsynelatende har levd vel med, selv om det innledningsvis ogsåmedførte tap av viktig forskerkompetanse ved at flere, særlig fra HELTEF,takket for seg og valgte å fortsette ved Ahus dels finansiert av sykehuset ogdels fra Helse Øst.

Vårt engasjement innenfor støtte til lav- og mellominntektsland var ogsånoe uklart, men ble bevisst skjøvet til fremtidige diskusjoner med helse- ogbistandsforvaltningen.

Andre krevende diskusjoner var om «gråsoner» mellom Kunnskapssenteretog Sosial- og helsedirektoratet, dvs. oppgaver hvor det utøvende ansvaretikke var avklart:

• Hvem skulle bestemme hvilke oppdrag senteret skulle påta seg; en viktigdiskusjon som allerede da initierte tanken om et bruker/ bestillerforum.

• Hvem skulle ha ansvar for prosesser knyttet til retningslinjer; direktoratethadde en nasjonal normerende rolle, som Kunnskapssenteret verkenhadde ønsket eller fått. Det var aksept for at kunnskapsoppsummeringervar Kunnskapssenterets oppgave. Men overgangen mellomsenterets oppsummering av dokumentasjon, ofte i form av metodevurderingermed eksterne faggrupper, og direktoratets retningslinjegruppermed nye eksterne fagfolk, var en vanskelig prosess.

• Ulike sider av monitoreringsfeltet var også gjenstand for uklarhet.Direktoratethadde hatt sin egen gruppe rundt arbeid med kvalitetsindikatorerog -registre, og var ikke så interessert i at Kunnskapssenteretskulle ha en sentral rolle på dette området, selv om dette var hovedoppgavenog interessen for miljøet som kom fra HELTEF, som selvsagtønsket å fortsette med kvalitetsmålinger.

• Kvalitetsregistrene ble for øvrig også oppfattet som et hovedansvar forde regionale helseforetakene, som mente kompetansen lå og fortsattburde ligge på regionalt nivå.

Viktige underliggende temaer, som egentlig aldri ble realitetsdrøftet varsynet på kunnskap. Senteret hadde fått et forpliktende navn, var det dermedgitt monopol på å definere kunnskap? Og var vi internt enige om dette?

Kvalitetsbegrepet og måling av kvalitet var et annet område hvor viinternt heller ikke hadde et avklart og omforent syn.