Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk

Etableringen av en egen Gruppe, senere Seksjon for legemidler og helseøkonomi,skjedde som en oppfølging av St.meld.nr 18 (2004–2005), hvor Kunnskapssenterethadde fått en formalisert rolle i samarbeidskjeden mellom Sosial- oghelsedirektoratet og Legemiddelverket om legemiddelinformasjon:

Nye utfordringer for Kunnskapssenteret: Offentlige institusjoners rolle:

Selve innholdet i vårt arbeid var ikke nytt – effektvurderinger av nye ogetablerte legemidler hadde både Senter for medisinsk metodevurdering ogfolkehelsemiljøet foretatt, likeså helseøkonomiske utregninger og modelleringer.Og Arild Bjørndal hadde som fagdirektør utarbeidet et notat om»Å fremme god legemiddelforskrivning i Norge». Men nå ble det i Stortingsmeldingenslått fast et behov for en samordnet offentlig legemiddelinformasjon,hvor:

«Kunnskapssenteret tildeles derfor rollen som faglig uavhengig miljø forinformasjon om legemidler, basert på kunnskapsoppsummeringer på legemiddelområdet.Senteret skal levere oppsummeringer av kunnskap om effektog kost-nytte som grunnlag for, eller supplement til, de prosesser somde andre myndighetsorganene har ansvar for.»

Denne oppgaven ble veldig viktig for senteret. Vi «måtte» bygge oppfagområdet helseøkonomi med henblikk på økonomiske evalueringer, somvar lite aktivt i Norge. Vi måtte også oppdatere oss på de internasjonaleprosessene rundt legemiddelhåndtering, noe som ble nyttig i vår nasjonalerolle i det nye systemet for innføring av nye metoder, i utredninger forNasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten, og i europeisk(EUnetHTA) og globalt (HTAi’s Policy Forum) samarbeid. Og vi fikk etgodt felles nasjonalt diskusjonsforum i «Kontaktpunktet» sammen medLegemiddelverket, Rikstrygdeverket og Sosial- og helsedirektoratet.

Helsebiblioteket.no

Helsebiblioteket.no ble et stort og viktig tilskudd til Kunnskapssenteret.Som beskrevet tidligere, var tjenesten startet og organisert under Sosial- oghelsedirektoratet fra 2004, men i 2005/2006 ga direktoratet driftsansvarettil Kunnskapssenteret etter en avtale mellom de regionale helseforetakeneog direktoratet. Kunnskapssenteret var dermed ikke lenger en partner, menen driftsorganisasjon for Helsebiblioteket.no. I denne prosessen ble det lagtvekt på at alle fortsatt skulle eie Helsebiblioteket.no og at det ikke skulle være en ren kunnskapssenteraktivitet.

Helsebiblioteket.no ble organisert som en redaksjon med selvstendig,uavhengig redaktør og egne vedtekter og fikk egen logo og grafisk profil,før Kunnskapssenteret hadde sin på plass. De tidligere partnerne fortsattesom medlemmer i Helsebibliotekets råd. Rådet skulle bidra til at Kunnskapssenteretdrev Helsebiblioteket.noetter formål og vedtekter» (vedlegg2d), og ga også råd om tilsetting av redaktør som skulle ha den overordnedefaglige og administrative ledelsen av virksomheten. Selve tilsettingen bleforetatt av Kunnskapssenteret, og Helsebiblioteket.no ble inkorporert i senteretsom en egen K-gruppe (se organisasjonskart under intern organisering).

Visjonen om et nettsted som skulle gi alt helsepersonell fri tilgang tilrelevant og pålitelig informasjon som kan bidra til informerte beslutningerom forebygging, behandling og organisering lå til grunn for etableringenav Helsebiblioteket.no. I oppstarten var det ikke helt enkelt å finne uthvordan denne fagportalen kunne eksistere parallelt med Kunnskapssenteretsegne nettsider og formidlingsstrategi. Etter noen interne runder blebåde dette, betydningen av redaktørens selvstendige rolle og Helsebibliotekets rolle i driftsorganisasjonen avklart.

Helsebiblioteket har utviklet seg til å bli en stor suksess og gir i dagtilgang til en omfattende samling kunnskapskilder som oppslagsverk, tidsskrifterog databaser. I tillegg er nettsiden en delingsplattform for innholdsom lages i helsetjenesten. Ved å samle retningslinjer, fagprosedyrer ogpasientinformasjon i én portal, gjør Helsebiblioteket.no det enklere forhelsepersonell å finne, dele og bruke oppdatert kvalitetssikret kunnskap ihverdagen. Helsebiblioteket er også ansvarlig for norsk oversettelse av NationalLibrary of Medicine’s standardiserte begrepssystem for medisinog helsefag – MeSH.

Etter tre år ble Helsebiblioteket.no evaluert. Hovedkonklusjonen etterevalueringen var at ideen om lik tilgang til kvalitetssikret kunnskap for allehelseansatte ble oppfattet som et svært viktig tilbud for helsetjenesten.

Det føres statistikk over brukere på Helsebiblioteket.no, og den viser enutvikling fra et månedlig gjennomsnitt på ca. 60 000 i 2008, til ca. 130 000i 2012. Nesten 40 % av trafikken i dag kommer fra mobile enheter, og mangeav brukerne ønsker seg tilgang til innhold også når de er uten nettdekning.Helsebiblioteket har derfor de to siste årene satset på mobiltilpassede nettsiderog offline apper.

Campbell Collaboration

Ideologien til Campbell Collaboration, var å bruke den samme arbeidsmåtentil å fremskaffe gode beslutningsgrunnlaget for offentlige og private tjenesterinnen sosial velferd, justis og utdanning, som Cochrane Collaborationhadde en lang tradisjon for innen helse. Arild Bjørndal var en periodestyreleder for Campbell, og sekretariatet for organisasjonen ble da plasserti Kunnskapssenteret; foreløpig for to tre-årsperioder. Etter hvert ble dettearbeidet inkorporert i en egen seksjon for velferdstjenester (se senere). Frahøsten 2013 ble Campbell-kontoret skilt ut fra denne seksjonen.

Rammeavtale med Norad

Innunder Fase III i Kunnskapssenterets utvikling må vi også regne en delavtaler hvor senterets fagkompetanse lå til grunn.

Norad ønsket Kunnskapssenterets bistand til effektvurderinger og kunnskapsoppsummeringer,primært knyttet til vårt engasjement i CochranesEPOC-gruppe for prosjekter på helsesystemer i lav og middel inntekstland(LMIC), og implementeringsforskning.

Kunnskapssenteret hadde også tidligere samarbeidet med Norad, menda under en avtale mellom Sosial- og helsedirektoratet og Norad. Det varførst og fremst seksjon for forebygging og internasjonal helse som haddeansvaret for dette. Der hadde ansatte også flere kontakter og prosjekter vedWHO som var relevante for Norad.

Global helse- Verdens helseorganisasjon (WHO)

I løpet av sine første ti år har Kunnskapssenteret i økende grad fått et samarbeidmed Verdens helseorganisasjon (WHO), blant annet gjennom enrekke forsknings- og utviklingsprosjekter innen global helse. Formålet meddisse aktivitetene har vært å bidra til økt bruk av forskningsbasert kunnskapi beslutninger i helsetjenesten, også i lav- og mellominntektsland. Kunnskapssenterethar bidratt til utvikling av håndbøker og praktiske hjelpemidlerrettet mot byråkrater og mot forskere som ønsker å øke bruk av forskningsbasertkunnskap i sitt arbeid. Mange strategier har vært prøvd ut forå bidra til et tettere og bedre samarbeid mellom brukere og produsenter avforskning, i samarbeid med kolleger i flere andre land. WHO har vært enviktig partner i dette arbeidet.

Kunnskapssenteret har også bistått WHO direkte, spesielt med å etableresystemer for å sikre at anbefalinger som utgår fra organisasjonen er godtfunderte, og er et resultat av åpne, systematiske prosesser. Forskere vedKunnskapssenteret har bidratt både med å oppsummere aktuell forskningog med å støtte ekspertgruppene WHO har nedsatt for å utarbeide anbefalinger.

Vi har bistått WHO i deres arbeid med vurdering av medisinsk utstyr,en tilnærming lik organisasjonens for lengst etablerte «List of EssentialMedicines».

Vi støtter også WHO ved vurdering av søknader til utvikling av nyeinnovasjoner på helsespørsmål som er viktige for lav- og mellominntektsland.

Arbeidet med kvalitet

Arbeidet med kvalitet var en del av strategidiskusjonen fra etableringen avKunnskapssenteret, og mange møter er avholdt, mange notater skrevet iden forbindelse. Senterets mulige rolle i kvalitetsarbeidet støtte mot meretablerte oppgaver både i Sosial- og helsedirektoratet, de regionale helseforetakeneog andre forskningsinstitusjoner som SINTEF Helse.

Vi forsto at vi måtte konsentrere oss om oppgaver som hadde elementerav forskning og utvikling i seg, og hvor vi hadde en komparativ kompetanse.Vi skulle ikke primært ha rutineoppgaver og informasjonsinnhenting, menogså ha løpende tilgang til data fra forvaltningen (f.eks. NPR-data).

Ut fra dette ble det lagt ned mye arbeid i definisjon av kvalitetsbegrepet,i forslag til rammeverk for et nasjonalt system for kvalitetsindikatorer (13) ogimplementering av dette, og i utvikling av et nasjonalt kvalitetssystem forprimærhelsetjenesten.

Alle disse var langsiktige prosjekter hvor vi kunne fylle vår rolle i utvikling,metode og prosess, men hvor iverksettelse og ansvar lå andre steder.

GRUK

En mer konkret og direkte funksjon for kvalitet i helsetjenesten fikk senteretimidlertid ved overføring av Gruppe for kvalitetsutvikling i sosial – oghelsetjenesten (GRUK). GRUK var etablert i 1999 som en stiftelse initiertav Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Kommunenes Sentralforbund (KS)og Telemark fylkeskommune. Gruppen ble overført til Kunnskapssenteretfra 1. januar 2007. Gruppens arbeidsform var prinsipielt ganske ulik senterets,så dette ble oppfattet som et nytt felt. GRUKs ansatte hadde jobbetpraktisk med kvalitetsforbedringsprosesser ved sykehus og helseinstitusjoneri Skiensområdet ved å drive praktisk opplæring og veiledning for helsepersonell.I Kunnskapssenteret ble det i tillegg en hovedoppgave å bidra tilimplementeringen av direktoratets nye kvalitetsstrategi «… og bedre skaldet bli».

GRUKs arbeid hadde vært oppdragsfinanisert, og gruppen ble sårbar ikonkurranse med større konsulentselskaper. Man erfarte at det ikke varmulig å drive forsvarlig med dagens tilfang av oppgaver. Det hadde værtdiskutert å innlemme GRUK ved oppstarten av Kunnskapssenteret, mendet var da vanskelig politisk. I 2007 var situasjonen annerledes og Sosial- oghelsedirektoratet var, som etatsstyrer, aktiv i å plassere GRUK i Kunnskapssenteret.

Vekslingsfeltet mellom Kunnskapssenteret og GRUK ble at Kunnskapssenteretfrembrakte forskningsbasert kunnskap, og GRUK hadde kompetanseog erfaring på implementeringen av slik kunnskap i praksis. GRUKforble geografisk lokalisert i Skien, som en egen seksjon, men enkeltpersoneri GRUK er i økende grad blitt trukket inn i Kunnskapssenterets storekvalitetsprosjekter.

Commonwealth Fund

Noen internasjonale oppgaver ble aktuelle for Kunnskapssenteret som enfølge av vår økende erfaring og faglige kompetanse innen kvalitet og monitorering(inkludert brukererfaringsundersøkelsene).

Commonwealth Fund er en uavhengig privat stiftelse med hovedsete iUSA. Den støtter forskning, særlig om helsespørsmål og helsesystemer, ogden tildeler Harkness-stipend* Harkness fellowships drives og finansieres av Commonwealth Fund ( Harkness etter navnet påinitiativtageren). Stipendiatene får et år ved en prestisjetung amerikansk forsknings institusjon.I Norge foreslås kandidatene i samarbeid mellom Kunnskapssenteret og Forskningsrådet.. Kunnskapssenteret besluttet i 2009 å deltai de internasjonale helsetjenestesystemundersøkelsene til CommonwealthFund. Den første undersøkelsen var en studie om allmennlegers synspunkterpå helsetjenestesystemet og egen praksis i 11 land. Det ble en viktig studie fordi den avdekket en del forhold man ikke tidligere hadde værtoppmerksom på. Norge skåret lavt på tilgjengelighet, aktiv oppfølging avpasientene, aktiv innkalling ut fra pasientlister, og kvalitetsmåling av egenpraksis. Det kom kritikk mot studien i Norge, spesielt til relevansen ogvaliditeten til noen av spørsmålene.

Senere har Norge ved Kunnskapssenteret deltatt i Commonwealth Fund’sinternasjonale helsetjenestesystemundersøkelser hvert år, hvor populasjoneneallmennleger, generell befolkning og kronikergrupper varierer i en 3-årigsyklus. Et hovedfunn i undersøkelsene har vært at Norge skårer noe dårligereenn snittet av de andre landene når det gjelder brukerorientering. Forøvrigarbeider Kunnskapssenteret for å øke bevisstheten om viktigheten av robustemåleinstrumenter, bl.a. gjennom å gjøre kritiske studier av datakvaliteten.

European Observatory

En annen internasjonal oppgave er norsk oppdatering av European Observatory’s HIT (Health in Transition) rapport. European Observatory onHealth Systems and Policies foretar en jevnlig vitenskapelig analyse av utviklingeni de europeiske landenes helsesystemer. Helse- og omsorgsdepartementetutpekte i 2010 Kunnskapssenteret som «lead institute» for å samarbeide med observatoriets stab om en HIT profil for Norge. Det er etomfattende arbeid med analyse av ressurser, organisering, planer osv. Oppgavenble sett på som en god markering av Kunnskapssenteret og er lagt tilavdeling for kvalitet og pasientsikkerhet. Den første rapporten ble publiserti 2013 (14).

Nytt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

I 2013 fikk Kunnskapssenteret en formalisert rolle i dette systemet sombygger på at rutinemessige metodevurderinger av nye legemidler, utstyr ogprosedyrer skal foreligge før de tas i bruk i tjenesten (12), noe som haddevært en del av kvalitetsstrategien for pilotområdet i Helse Vest. Vi haddesom beskrevet tidligere, et godt erfaringsgrunnlag for denne oppgaven, menvi lærte at ting tar tid, og tålmodighet er nødvendig for slike avtaler. Meni 2013 kom System for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenestenpå plass, et viktig gjennombrudd både i Norge og i internasjonal sammenheng.Gjennom dette systemet er metodevurdering tilpasset ulike beslutningsnivåblitt et sentralt verktøy, med mini-metodevurdering for lokalebeslutninger og hurtig og fullstendig metodevurdering for nasjonale beslutninger.Det er etablert et forum for samarbeid mellom de involverte aktørene – Helsedirektoratet, de regionale helseforetakene, Legemiddelverket og Kunnskapssenteret – for å sikre god utveksling av informasjon og koordineringav aktivitetene. I oktober 2013 hadde partene sitt første møte for åprioritere i alt 23 innkomne forslag til nasjonale metodevurderinger.

Som sagt innledningsvis under dette kapitel har vi oppfattet den tredje fasei Kunnskapssenterets historie som en fortsatt ekspansjon, ut over de opprinneligeaktiviteter, men fortsatt godt forankret i disse.

Det var imidlertid også noen oppgaver som vi mente fylte disse kravene,som vi gjerne ville tatt på oss; men som vi ikke fikk: nemlig Norsk pasientregister(NPR), Pasientklassifisering og finansiering (Pafi) og arbeidet medSAMDATA. NPR og Pafi var vedtatt å skulle håndteres innenfor den statligehelseforvaltning og flyttes fra SINTEF. Kunnskapssenteret mente NPRi større grad måtte utnyttes til å følge med på og evaluere helsetjenesten, utover det å være et administrativt verktøy for finansiering av tjenesten, somSosial- og helsedirektoratet primært hadde ønske om. En plassering av databehandlerfunksjonenfor NPR og Pafi i Kunnskapssenteret ville gi tilgangpå data til analyse og læring, og signal om bedre utnyttelse av registerdataene,også opp mot fremtidige kvalitetsregistre. Det hadde lenge vært enprosess rundt kvalitetsregistre i Norge, hvor konklusjonen var at de regionalehelseforetakene skulle ha dataansvar, mens databehandlerfunksjonen kunnefordeles til henholdsvis Kreftregisteret, Folkehelseinstituttet og Kunnskapssenteret.En plassering av databehandlingen for NPR til Kunnskapssenteretville passe godt inn i denne tankegangen og gi Kunnskapssenteret et ansvarfor helsetjenesteregistre, mens Folkehelseinstituttet hadde ansvaret for helseregistre.Som vi vet, endte både NPR og Pafi i Helsedirektoratet, og et nyttutredningsprosjekt startet i Helse- og omsorgsdepartementet på alle fremtidigeregisterfunksjoner (Nasjonalt helseregisterprosjekt).