Bakgrunn

I USA ble det på begynnelsen av 1970-tallet tatt en rekke initiativ for å bedre kvaliteten i helsetjenesten. Mange av de amerikanske ideene ble fra midten av 80-tallet diskutert og videreført i Europa.

En viktig organisasjon var Office of Technology Assessment (OTA) i USA, som på et tidlig tidspunkt startet arbeidet med å fremskaffe dokumentasjon på effekt og sikkerhet ved ny teknologi i samfunnet, senere også ny medisinsk teknologi Health Technology Assessment, (HTA) (1). Etter hvert startet utviklingen av Evidence based medicine (EBM) hvor systematiske prosesser for identifikasjon og vurdering av forskning ble en viktig kilde til kunnskapsinnhenting i medisin. Dette ble i tillegg til erfaringene fra OTA, også basis for utvikling av nasjonale sentre for medisinsk metodevurdering (HTA), og det internasjonale Cochrane-samarbeidet (etter den engelskeepidemiologen Archie Cochrane (2)). Flere europeiske land startetopp nasjonale /regionale HTA-sentre etter modell av OTA – Sverige var tidlig ute med SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering), likeledesFrankrike og Spania. Det ble også etablert Cochrane-sentre i mange landog regioner, det nordiske ble lagt til København, med en norsk gren tilAvdeling for samfunnsmedisin ved Statens institutt for folkehelse (SIFF)på 1990-tallet.

Sosial- og helsedepartementet nedsatte i 1996 en arbeidsgruppe for åforberede et nasjonalt senter for teknologivurdering i Norge basert på internasjonaleerfaringer med Health Technology Assessment. Rapporten «Ethelhetlig system for nyttevurdering av medisinsk praksis» beskrev et systemfor teknologi/metodevurderinger, som også inkluderte økonomiske, organisatoriskeog etiske analyser (3). Departementet etablerte, blant annet påbakgrunn av denne rapporten, men også ut fra et politisk engasjement,Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ved forskningsstiftelsenSINTEF i 1997.

En arbeidsform som av mange ble oppfattet som en slags forløper formetodevurderinger var konsensuskonferanser, utviklet ved National Instituteof Health (NIH) USA. Rådet for medisinsk forskning ved Norges AllmennvitenskapeligeForskningsråd, startet etter modell av NIH, og i samarbeidmed Sosial- og helsedepartementet, et program for slike konferanser i 1986.Foredragsholdere belyste et klinisk problemområde fra ulike synsvinklermed hovedvekt på kunnskapsstatus, og et bredt sammensatt panel konkluderte deretter med en veiledende anbefaling om klinisk praksis. Den første konsensuskonferansen dreide seg om mammografi for kvinner i alderen 50–70 år. Konsensuskonferansene ble lagt ned etter etableringen av SMM, senere Kunnskapssenteret, men er sporadisk tatt opp igjen i en fornyet form bl.a. ved en konferanse i 2011, om heroinbehandling av rusmisbrukere, med støtte av en kunnskapsoppsummering fra Kunnskapssenteret.

Avedis Donebedian utarbeidet på 1960-tallet et rammeverk for forståelsenav kvalitet satt sammen av struktur, prosess og resultat basert på helsearbeideresprofesjonelle standard, og definerte helsefaglig kvalitet på bakgrunnav dette. Kvalitetssikring omfattet etter hvert et eget sett av verktøy og metodersom skulle optimalisere forholdene for arbeidet i sykehusene (4). Kvalitetssikring,kvalitetsindikatorer og til og med akkreditering av institusjonerble satt på dagsorden (USA, UK, Frankrike). I Norge (1993) startet en gruppehelsetjenesteforskere ved Stiftelse for helsetjenesteforskning (HELTEF,Sentralsykehuset i Akershus, SiA) arbeid med kliniske indikatorer, i tilleggtil systematiske pasienterfaringsundersøkelser som kvalitetssikring av virksomhetenved sykehusene. De utviklet en skjemabasert metode for å vurdere pasienterfaringer. I 1994 ble det gjennomført to pilotundersøkelser hvor etspørreskjema med 37 spørsmål ble sendt til 500 pasienter utskrevet fra indremedisinskavdeling ved Sentralsykehuset i Akershus (SiA) (5).

Det faglige utgangspunktet var dels kvalitetsbevegelsen, men også forskningfra USA som systematisk viste forskjeller i resultater mellom sykehuseller geografiske regioner. Tidlig på 1990-tallet ble det lovbestemte kvalitetsutvalgved sykehusene i Norge.

Sosial- og helsedepartementet støttet ulike forbedrings- og utviklingsprosjekter.Sykehusene fikk, med bakgrunn i TQM (Total QualityMovement)-bevegelsen, pålegg om å ansette kvalitetsrådgivere, som bleviktige samarbeidspartnere for HELTEF.

Som en del av det strategiske arbeidet med kvalitet publiserte Instituteof Medicine (IOM) i USA i 1999 den skjellsettende rapporten To Err isHuman (6). Rapporten startet en ny måte å tenke om «unødvendige dødsfall», med en økende bevissthet om feil i helsetjenesten blant både helsepersonellog pasienter. Det oppstod «pasientsikkerhetsbevegelser» i de flestevestlige land. Dette var bevegelser som innledningsvis omhandlet individuelleuønskede hendelser, men som også utvidet begrepet pasientsikkerhettil å styrke kvaliteten i helsetjenesten ved å støtte kunnskapsbasert praksis.

Helsedirektoratet, det senere Helsetilsynet, initierte i 1992 en utredning om temaet uheldige hendelser som grunnlag for kvalitetsforbedring. Det ble opprettet et landsomfattende meldesystem basert på en felles rapporteringsmal. Rapportene om slike negative hendelser skulle brukes til interntforbedringsarbeid. Med bakgrunn i målsettingen om læring og forbedring,ble denne aktiviteten fra 2012 lagt til Kunnskapssenteret.

Helsedirektoratet startet også arbeidet med retningslinjer i Norge og gaut «Retningslinjer for retningslinjer» i 1998 (7). Dette arbeidet ble videreførti et samarbeid mellom Sosial – og helsedirektoratet og Kunnskapssenteret.

I England ble det i 1999 etablert en viktig formidlingskanal for forskningsresultaterog ulike tiltak i helsetjenesten; National Electronic Libraryfor Health, ledet av den legendariske Muir Grey, som hevdet at: «In the 21stcentury, knowledge is the key element to improving health». Det ble nok også en viktig inspirator for vårt senere Helsebibliotek.

Som en illustrasjon på Kunnskapssenterets ideologiske og faglige bakgrunnhar tidligere direktør John-Arne Røttingen ofte beskrevet grunnlagetfor senteret ut fra ulike trender i tiden:

• Evidence Based Medicine/Practice movement

• HTA movement

• Outcomes movement

• Consumerism movement

• Quality Improvement movement

• Practice Development movement

• Patient Safety movement

• Open access movement