Profesjonalitet, omsorg og egen modning

Innen helsesektoren arbeider en oftest sammen med andre og ofte i nære forbindelser med pasient og pårørende. En relasjon i helsesektoren som består av to parter, hvor den ene er i behov av omsorg og den andre er profesjonell hjelper, kan hevdes å i utgangspunktet være en asymmetrisk relasjon. Den ene parten (pasienten) har en lidelse, et problem, et ønske eller et behov, den andre parten (den profesjonelle) har evne, kunnskap, makt eller mulighet til å gi den andre det som den andre mangler. Den omsorgstrengende er avhengig av profesjonell ekspertise. Når den ene parten er avhengig av en hjelp som den andre parten tilsynelatende disponerer, vil relasjonen kunne oppfattes som et forhold mellom en svak og en sterk part (1). Dette utfordrer helsearbeideren.

Den hjelpesøkende vender seg til den andre for å få hjelp, og en regner da med at den som yter hjelp skal svare på appellen fra den som søker hjelp. I omsorg finnes elementer av makt og omsorg kan derfor tippe over til å bli overgrep (2). Denne artikkelen vil diskutere relasjonen mellom hjelper og den hjelpetrengende med utgangspunkt i en eksistensiell forståelse av relasjonen. Diskusjonen gjøres ved hjelp av en fortelling.

Fortellingen handler om Tone, en sykepleiestudent i tredje og siste året av sin utdanning. Det er et spørsmål til Tone om hvordan det var å møte en pasient som hadde forsøkt å ta sitt eget liv og som kom inn til akuttmottaket med ambulanse som danner bakgrunnen for fortellingen. Fokus i fortellingen er Tones opplevelser av profesjonalitet og relasjonell omsorg. Spørsmålet til Tone og fortellingen som det refereres til her inngår i en større undersøkelse om oppfølging etter selvmord etter innleggelse på sykehus.

Profesjonalitet

Både samfunnsvitenskapen og filosofien har igjennom historien vært opptatt av relasjoner mellom ekspert og lekfolk og mellom jevnlike. Her kan raskt nevnes enkelte teorier som har vært formende for vår kulturs tankesett: Max Weber (1864–1920) vektla at byråkratiet skulle handle profesjonelt i betydningen saklig ovenfor borgerne (3), Talcott Parsons (1902–1979) var opptatt av hvilke roller som utvikles fra samfunnets plikter og rettigheter, og spesielt var han opptatt av relasjonen mellom lege og pasient. Pasientnormen var å bli frisk så fort som mulig, legenormen var å forsøke å oppnå denne tilfriskningen for pasienten så effektivt som mulig (4). Jürgen Habermas (1929–) formulerte det som kalles en diskursetikk, en etikk som er grunnleggende for den kommunikative handlingen som bør tilstrebes i sosiale relasjoner og som særpreges av jevnlikhet i dialogen (5). Hans Skjervheim forutsatte at en dialog mellom to var tuftet på innspill i meningsutveksling og ikke på fakta eller endelige svar (6). Filosofen og feministen Simone de Beauvoir (1908–1986) utviklet en moralteori med boken Pour une morale de l’ambiguité (1947) som oversatt til svensk har tittelen: «För en tvetydighetens moral.» (7). Denne boken gav hun ut to år før hennes store verk Det annet kjønn utkom i 1949 (8).

Simone de Beauvoir er i För en tvetydighetens moral lite opptatt av kvinnenes situasjon spesielt, det ble hun først med utgivelsen av Det annet kjønn. Imidlertid har de Beauvoir selv påpekt fellestrekk og en kontinuitet mellom disse to verker, som blant annet består i at moralfilosofiske innsikter og begreper videreutvikles i Det annet kjønn.

Eksistensialisme

I første kapittel i För en tvetydighetens moral beskriver de Beauvoir sitt syn på to grunnleggende aspekter ved menneskets situasjon: tvetydigheten og friheten. Grunnen til denne beskrivelsen og presiseringen av sitt syn er at hun vil vise at det er mulig å utvikle en eksistensialistisk moral: Hun ønsker å tilbakevise Sartre sin påstand om at det er umulig for mennesket å leve autentisk. Samtidig vil hun også argumentere for at, til tross for menneskets absolutte frihet, vil den eksistensialistiske filosofien være det eneste mulige utgangspunkt for en moral som betoner menneskets ansvar ved siden av friheten, et ansvar som impliserer forholdet til andre mennesker.

Når hun beskriver menneskets vilkår som tvetydig bygger hun i sin argumentasjon på Kierkegaard når hun sier: «Existensialismen definerer seg fra begynnelsen av som en tvetydighetens filosofi. Kierkegaard opponenerade sig mot Hegel genom att hävda tvetydighetens irreducible karaktär..» Tvetydighet beskrives ved å peke på at mennesket gjennom tenkning kan heve seg over sin naturbestemte undergang, erkjenne den i motsetning til dyr og planter og ha et forhold til egen død. Mennesket besitter det privilegium at det er et suverent og unikt subjekt, men samtidig er det enkelte mennesket bare en liten del av et større fellesskap. Denne bevissthet medfører spenning og kontinuerlige konfrontasjoner med valgmuligheter (9).

Valgene er forbundet med andre mennesker, de Beauvoir hevder at mennesket kan behandle andre mennesker som objekt, som vil si å behandle andre som middel, men mennesket kan også behandle andre som subjekt, det vil si i jevnlikhet og med aktelse for andre. Hun hevder at mennesket kan bli moralsk eller autentisk gjennom en eksistensialistisk omvendelse hvor en ikke slår seg til ro med å være i-seg-for-seg, men ser seg selv som en skapning ikke kun for seg selv, men for andre i en transendental evne av sin frihet. Friheten blir da å være noe for den andre. Mennesket tar steget fra natur til moral som Beauvoir selv uttrykte det.

Hun utvikler et nytt frihetsbegrep, nemlig begrepet moralsk frihet. Moralsk frihet innebærer å leve autentisk, å velge friheten, men ikke friheten som et fritt valgt prosjekt, derimot en frihet som kjennetegnes ved å være bevisst sin egen frihets virkelige krav, som er å ville seg selv gjennom relasjon til andre. Det betyr at friheten ikke er noe vi har, det er en kontinuerlig bevegelse og den utvides gjennom vårt engasjement i verden og gjennom våre relasjoner.

Det er umulig å virkeliggjøre sin frihet uten at det gjøres i relasjon til andre. Hovedtanken i de Beauvoirs etikk er derfor at vi må ta et moralsk ansvar både for oss selv og for andre, og at det er mulig å få det til gjennom å ta vårt eget liv på alvor gjennom en eksistensialistisk omvendelse.

Denne grunnleggende frihet gjennom ansvar-tesen hos de Beauvoir bigger på eksistensialismen slik som Kierkegaard utviklet den et hundre år tidligere.

Søren Kierkegaard (1813–1855) er i sin eksistensfilosofi opptatt av menneskets grunnleggende vilkår, av valgene som kreves av den enkelte, og av den angst og det ansvar som er knyttet til valgene. Han hevder at sannheten er subjektiv og hans tenkning er sentrert om hva det vil si å bli et «selv» i moderne forstand.

Selvet utgjør en grunnstruktur hos Kierkegaard og det å bli «et virkelig menneske» er hovedpoenget i hans filosofi. Det er hos Kierkegaard en tett og særegen forbindelse mellom selvforholdet og forholdet til det annet menneske, mellom subjektiviteten og intersubjektiviteten. For Kierkegaard er både subjektiviteten og intersubjektiviteten et etisk problem for mennesket. Man skal både ta ansvar for seg selv og man skal handle etisk i forhold til det andre mennesket.

I Begrebet Angest (1844) (10) beskrives hvordan mennesket sliter med å klare seg denne doble oppgave og Kierkegaard tar dette særdeles alvorlig. Han kritiserer en forståelse av etikk som tar utgangspunkt i at når mennesket bare kjenner det gode, så handler man også etter det. For Kierkegaard er det mer komplisert enn det. Han forutsetter en motvilje mot det etiske, og en god vilje er derfor ikke en vilje som er god i seg selv, men en vilje som trosser motviljen mot det etiske.

Med grunnlag i denne negative forutsetningen i sin etikk legger han en dobbeltbestemmelse til grunn for subjektiviteten, som også impliserer forholdet til det annet menneske. Subjektiviteten er aldri avsluttet og lukket om seg selv, den er en stadig dynamisk streben gjennom to samtidige bevegelser.

Kierkegaard beskriver to former for etikk i sine verker, den første og den annen etikk. Den første etikk beskrives som naiv i sin tiltro til menneskets villighet til å løse den etiske oppgave, for denne etikk går ut fra at når mennesket kjenner det gode, så handler mennesket også etter det. Men det er ikke nok å kjenne det gode, etikken blir for ideell i sitt vesen. Den har ikke tilgivelsen eller forsoningen med, den er kun en idealiserende etikk som derfor også blir en dømmende etikk og overfladisk etikk, det blir en etikk hvor subjektiviteten blir som en væren mot den andre. Den første etikk har ingen mulighet til å vedvare, den bryter sammen når mennesket innser at idealiteten er en visjon som aldri kan nås. Denne etikk kan karakteriseres som et bør.

Men skal mennesket komme lenger, så er mennesket tvunget til å akseptere virkeligheten, å ta utgangspunkt der, for deretter å heve virkelighetens etikk opp i idealiteten. Dette er den annen etikk. I denne etikk aksepteres mennesket sin egen og andres svakhet, og derfor er det i denne etikk mulig å møte det annet menneske genuint. Det annet menneske blir det genuine objekt for den etiske fordring, og samtidig virker dette etiske forhold tilbake på selvet og gir det en bestemmelse av en væren med den andre.

I Enten – Eller som utkom i 1843 inneholder annen del to store brev som assessor Wilhelm skriver til en ung venn (11). Disse to brevene har mest av alt karakter av etiske avhandlinger. Man vil i disse to brevene finne en grunnleggende etisk bestemmelse av selvforholdet som et forhold som impliserer relasjonen til det andre mennesket (12).

I det første brevet prises kjærligheten som en grunnbestemmelse ved det menneskelige. Kjærligheten er en iboende kraft i ethvert menneske og dragningen mot det annet menneske er en bestemmelse av det menneskelige, en bestemmelse som knytter selvforholdet sammen med forholdet til den andre. I det andre brevet er assessor Wilhelm opptatt av å velge seg selv, men det å velge seg selv er uløselig knyttet til det å være noe for andre.

Relasjonell omsorg

Vi ser at både de Beauvoir og Kierkegaard er opptatt av det å utvikle seg som menneske er uløselig knyttet til relasjonen til andre. Frihet blir forstått som det å ta ansvar for den andre. Denne innsikten er det mulig for den enkelte å nå gjennom en personlig modning, de Beauvoir kaller det en eksistensialistisk omvendelse, mens Kierkegaard beskriver det som en dobbeltbevegelse fra den første til den annen etikk. Med dette som utgangspunkt vil det være interessant å diskutere om en eksistensiell forståelse av et annet menneske vil kunne bidra til et møte i symmetri og jevnlikhet, og ikke nødvendigvis i den asymmetriske relasjonen som Aadnanes problematiserer og som artikkelen viser til innledningsvis (1).

Fortellingen til Tone

Jeg møtte pasienten en sen kveld, jeg hadde kveldsvakt og skulle egentlig gå av vakt en liten halvtime etter at pasienten kom inn på avdelingen. Pasienten var en mann i førtiårene, ved bevissthet, han hadde forsøkt å skyte seg selv, men skuddet hadde bare streifet halsen, og det var ikke nødvendig å operere. Imidlertid blødde det en del fra såret og det var nødvendig med kontinuerlig overvåkning. Jeg ble bedt om å være inne hos pasienten en kort stund da det også var så mye annet som hendte samtidig på avdelingen. Jeg var svært usikker på situasjonen, mannen virket fortvilet, han gråt, lå vendt bort fra meg og jeg visste ikke hva jeg skulle si eller gjøre. Jeg satte meg ned ved siden av sengen, og etter noen minutter spurte jeg forsiktig om det var noe jeg kunne gjøre, eller om han trengte hjelp med noe. Han snudde seg rundt i sengen, så alvorlig på meg og sa at han gjerne ville ha hjelp til å dø. Jeg oppfattet situasjonen som svært vanskelig og visste ingenting å svare. Jeg ble sittende stille ved siden av ham. Jeg var redd hele tiden, men han lå rolig og han sluttet å gråte etter en stund. Jeg opplevde ikke at jeg kunne være til hjelp, jeg visste ingenting om hva han trengte, hvem han var og hvorfor han var så fortvilet. Etter ca ti minutter kom en sykepleier inn og jeg forlot rommet. Jeg var svært lettet da. Jeg sov ingenting den natten, inntrykkene var for sterke til det. Neste dag hadde pasienten reist hjem tidlig på morgenen og jeg traff ham ikke igjen. Jeg tenker mye på ham og lurer på om han lever ennå. Denne situasjonen har fått meg til å tenke på at det å tro at en hjelper en annen bare fordi en vil det, ikke er nok. Det er kanskje det jeg føler at vi lærer på skolen, at gjennom å beskrive skriftlig og muntlig vanskelige situasjoner som vi møter i praksis skal vi bli bedre i stand til å møte slike situasjoner ved senere anledninger. Jeg vet ikke om det er nok å beskrive situasjonene, men hvordan jeg kan lære, vet jeg ikke. Det blir svært subjektivt, men det jeg har kommet fram til gjennom å ha tenkt på dette selv, diskutert det med medstudenter, men også med min lærer, er at det eneste jeg kunne bidra med, var mitt nærvær. Men jeg ble svært redd når han ville ha hjelp til å dø, det var så vidt jeg ikke tilkalte andre da. Det å få mer erfaring vil kanskje bidra til at jeg ikke blir så redd, og det vil kanskje gjøre sitt til at jeg vil våge å nærme meg pasienten på en bedre måte, med forsiktig kroppskontakt for eksempel.

Tone problematiserer i denne fortellingen relasjonen mellom den hjelpetrengende og den profesjonelle (seg selv). Det som pasienten ba om når Tone spurte om hva hun kunne hjelpe med, var umulig å etterkomme, pasienten ønsket hjelp til å dø. Dette gjorde at Tone ble redd og hun hadde ingen opplevelse av å være til hjelp, hun ble antageligvis for redd selv til å klare å være opptatt av pasientens lidelse. En omsorgsprosess kan stoppes ved at vi definerer pasienten som uforståelig eller ikke tilregnlig og pasientens lidelsesutrykk kun som kriterium i et diagnostisk system. Det vil fungere som en objektivisering som trekker opp en usynlig grense mellom pasienten og den profesjonelle (13).

Tone sier at situasjonen har fått henne til å tenke over om det er nok å ville det gode. Både de Beauvoir og Kierkegaard beskriver det etiske møte mellom to som godt når en aksepterer hverandre som genuine mennesker. Dette vil Kierkegaard mene ikke skjer av seg selv, først når en har akseptert seg selv og andre som menneskelige. Med de svakheter menneskelivet fører med seg vil en kunne møte andre som genuint likeverdig.

de Beauvoir er også opptatt av dette i sin teori om moralsk frihet. Det er en personlig modning som den enkelte må igjennom og det kan være at det er dette som skolen mener er viktig, når Tone forteller at det er et ønske fra skolens side at vanskelige situasjoner skal beskrives skriftlig eller muntlig. Et spørsmål å stille i den forbindelse er om det er nok å beskrive situasjonene,eller om Tone ville fått mer hjelp i sin profesjonelle utvikling hvis beskrivelsene av de vanskelige situasjonene var tatt opp i forpliktende dialoger som bar form av veiledning med lærer.

Tone sier videre at hun gjerne kunne tenkt seg å nærme seg pasienten på en annen måte enn hva hun gjorde, for eksempel med forsiktig kroppskontakt. Å bli sett og å bli tatt på alvor, bli anerkjent som menneske i en atmosfære av profesjonell nærhet, vil alltid være essensielt, (14) og for eksempel et håndtrykk eller en bevegelse mot dynen ville nok kunne blitt oppfattet som god for pasienten. Men på den annen side kan i følge Ruyter og Vetlesen (1) fort omsorg gå over til å bli overgrep. Det vil alltid være viktig å respektere pasientens grenser og pasientens autonomi i situasjonen.

Martinsen (15) bruker begrepet «å se med hjertets øye» og mener med dette at øyets forståelse er ledet av sansningen som innebærer deltagende oppmerksomhet. «Å se med hjertets øye» innebærer å sette seg i en posisjon hvor en kan bli den andres tillit verdig. I en slik personorientert profesjonalitet vil ikke profesjonalitet stå i motsetning til det å være personlig. Personorientert profesjonalitet utfordrer den profesjonelles faglighet og menneskelighet i en vennlig vekselvirkning, forbundet i en grunnerfaring om å beskytte og ta vare på livet.

I en saksorientert og upartisk omsorg som Weber (3) beskriver som idealet for byråkratiet, vil den relasjonelle omsorgen møte grenser. Med en profesjonell nærhet som styrende for omsorgen vil derimot ønsket om anerkjennelse av den enkelte danne grunnlaget for all kontakt som omsorgsgiver har i møte med den hjelpetrengende.