Tre spørsmål

Jeg vil forsøke å gi et perspektiv på omsorg knyttet til uttrykkene grunnlag, fenomener og vilkår. Tre hovedspørsmål stilles: Det første lyder slik: Hva springer livsivaretakende omsorg ut fra? Dette dreier seg om omsorgens grunnlag. Det andre beskjeftiger seg med omsorgens fenomener og lyder slik: Hvordan trer omsorg fram? Til slutt stilles spørsmålet om omsorgens vilkår og her trekkes omsorgens strukturelle, kulturelle og normative rammebetingelser fram. Dette er store og grunnleggende spørsmål som det ikke gis fyllestgjørende svar på her, men overveielser det går an å tenke videre på.

Omsorgens grunnlag, fenomener og vilkår kan forklares og forstås med bakgrunn i ulike fagtradisjoner; blant andre teologi og religionsvitenskap, evolusjonsteori og biologi, medisin og sykepleie, psykologi, sosiologi og filosofi. Mitt utgangspunkt er sykepleie, sosiologi og filosofi.

Uttrykkene «grunnlag», «fenomener» og «vilkår» kan forstås ulikt. «Grunnlag» og «vilkår» knyttet til et fenomen kan begge handle om dets betingelser og forutsetninger. Likevel er det en nyanseforskjell mellom dem. Grunnlag er uttrykk for noe mer fundamentalt enn vilkår. Det kan være mange slags vilkår for omsorg; forstått som ytre forhold som spiller inn på hvordan omsorg framtrer eller ikke framtrer.

Men det er også noe mer fundamentalt knyttet til fenomenet omsorg, bakom de mange situasjonsbestemte forhold og vilkår. Det dreier seg om omsorgens grunnlag forstått som grunnvilkår bakom de mange ytre vilkår. Omsorgens fenomener; forstått som hvordan omsorg trer fram, arter seg og erfares, og omsorgens vilkår forstått som de mange situasjonsbestemte forhold og betingelser, skal tas kort opp mot slutten.

Ordet og assosiasjonene

For å få forståelse og innsikt i et fenomen kan det være oppklarende å gå til ordenes språklige opprinnelser. Ordet «omsorg» er sammensatt av stavelsene «om» og «sorg». Andre stavelsen «sorg» har slektskap med det tyske verbet «sorgen», som kan oversettes med «sørge for» og «dra omsorg for». Forstavelsen «om» henviser til noe som er omkring, rundt eller for noe. Norsk Riksmålsordbok beskriver ordet slik: «det å sørge for, våke omhyggelig, kjærlig over noe; jfr. omhu og omtanke.»

«Omsorg» er et dagligtaleord med mange betydninger og nyanser; ivaretakelse, omtanke, barmhjertighet, beskyttelse, pleie, stell, ansvar, hensynsfullhet, varsomhet og aktelse. Men det er også blitt et formelt ord. I 1982 kom det sentralt inn i helselovgivningen gjennom Lov om helsetjenesten i kommunene. «Pleie og omsorg» er her benevnt som en av kommunens sentrale oppgaver med tilhørende «pleie- og omsorgstjenester» og «boformer for heldøgns omsorg og pleie» («Lov om helsetjenesten i kommunene,» 1982).

Det er ingen selvfølge at ordet «omsorg» assosieres positivt. Det kan oppfattes søtladent, overdreven sentimentalt eller påtatt medfølende. Noen opplever «omsorg» som noe tungt og byrdefullt, knyttet til krav og slitasje. Andre opplever det som går under betegnelsen «omsorg» som noe beskyttende på en kontrollerende og hemmende måte, noen endog som tvang og overgrep, selv om handlingene ikke trenger å være ment slik fra «omsorgsgiverne» sin side. Det er ikke den handlendes motiv som gjør en handling til omsorg eller ikke. Noen ganger kan det som går under navnet «omsorg» framstå som det motsatte av barmhjertighet og hensynsfullhet. Dette er omtalt som omsorgens tvetydighet (Ruyter & Vetlesen 2004).

På den annen side; omsorg som ivaretakelse er fundamentalt for menneskelig liv fra fødsel til grav. Uten omsorg i livets startfase hadde verken menneske eller dyr kunnet levd opp. Også seinere i livet er vi prisgitt omsorgens mange livsbyggende uttrykk. Kunne vi levd uten omtanke, imøtekommenhet og hensynsfullhet? Ikke i lengden! Vi kan kjenne «på kroppen», som det heter, når omsorg er tilstede, og når det ikke er til stede. Omsorg er erfarbart. Det er omsorg som «livsivaretakende» som først og fremst skal skrives videre om her. Men det «livsivaretakende» har ikke alltid gode livsvilkår. Det skal også berøres i denne artikkelen.

Omsorg som kulturell frambringelse

Det er et grunnleggende spørsmål hva omsorg springer ut fra. Det kan tenkes ulike svar og ulike posisjoner. En av dem lyder slik: Omsorg springer ut av sosiale normer og verdier, dvs. fra overindividuelle føringer og rettesnorer for handling. Det kan være uformelle påbud, seder og skikker og mer formelle regler, standarder og lover. Det er videre et nært forhold mellom sosiale normer og verdier. Sosiale normer fungerer som midler til å virkeliggjøre verdifulle mål og tilstander (Østerberg 1984). Ut fra denne posisjonen vil det i samfunn som verdsetter verdier knyttet til omsorg høyt eksistere et sosialt press som «pålegger» oss omsorgshandlinger.

Slike verdier vil på den annen side skape en sosial norm som gjør ikkeomsorg i bestemte situasjoner til tabu og noe ikke-akseptert. At omsorgshandlinger, som andre handlinger, påvirkes av overindividuelle normer er veldokumentert sosiologisk kunnskap. En av sosiologiens klassikere, franskmannen Émile Durkheim (1858–1917), vektla særlig sterkt de sosiale normers betydning for moralsk handling. Han hevdet en motsetning mellom naturlige egoistiske impulser i mennesket og samfunnets moralske og oppdragende disiplinering (Durkheim 1961). Eksistensen av overindividuelle moralsystem og sosiale normer betraktes av ham som forutsetningen for at samfunnsliv, samhold, solidaritet og omsorg skal utvikles og opprettholdes. Ut fra denne tradisjonelt sosiologiske posisjonen er omsorgsfenomenene sprunget ut av og opprettholdt av sosiale og kulturelle normer og betingelser.

Omsorg som før-kulturell kjensgjerning

Kan omsorgens utspring og grunnlag forstås på en annen måte? Kan omsorg være uttrykk for mer enn kultur og sosiale normer? Kan det være slik at omsorg er en indikasjon på en grunnstruktur som hefter ved tilværelsen selv, ubetinget av kultur og sosiale normer? Finnes det en omsorgsstruktur gitt ved livet slik det kommer oss i møte, bakom foranderlige sosiale normer og kulturelle verdier? Endog bakom menneskelig erkjennelse, vurderinger og handlinger og som ikke er betinget av, men retningsgivende for dette? En slik tanke kan være vanskelig for oss å gå med på. Vi vil være uavhengige, autonome og suverene. Det moderne menneske har en kantiansk oppfatning av at det er fra oss selv, vår egen erkjennelse og forståelse, at det hele springer fram.

Den danske teologen og filosofen Knud E. Løgstrup (1905–1981) tenker grunnleggende annerledes om dette, likeens den litauisk-franske filosofen Emmanuel Levinas (1906–1995). Begge har hatt stor innflytelse på etisk tenkning og omsorgsfilosofi de siste tiårene, ikke minst innenfor helsefag i Norden. Annerledes tenker også den polsk-engelske sosiologen Zygmunt Baumann (1925 -), en toneangivende person innenfor sosiologi og etisk tenkning i dag. De hevder at moral må forankres i noe fastere og mer pålitelig enn de stadig foranderlige kulturelle normer som samfunnet skaper. Moralens retning mot ansvar og omsorg er noe som eksistensielt er og som derfor kommer oss i møte før og ubetinget av foranderlige handlinger og normer. I vår daglige omgang med andre mennesker lever vi i, og av, noen gitte grunnvilkår som har omsorgskarakter.

Løgstrup bruker uttrykket «livsytringer» om disse grunnvilkårene. «Åpen tale» er en slik livsytring, hevder han. Den eksisterer i sin egen rett, som en grunnforutsetning for at livet skal tre fram og blomstre. Åpenheten får talen (språket) verken fra individet eller fra samfunnet og normene, mener Løgstrup, men fra språket selv i dens utadrettethet. «Jamen, får talen da ikke sin åbenhed fra vor oprigtighed?», spør han. Han svarer slik: «Nej, det er omvendt. Den individuelle oprigtighet grunder i en åbenhed ved talen som førindividuell livsytring... Åbenheden kan aldrig elimineres, ikke i det dybeste bedrag, den er der bare vi taler. Lige så nødvendigt til at lyve som til at tale sandt» (Løgstrup 1984, p. 112). Å tale innebærer å tale ut, som en tilbøyelighet til å komme på talefot med dem vi taler med. All tale har en iboende utadrettethet mot åpenhet og forståelse. Det er ikke noe jeg selv gjør den til. Dens utadrettethet er der på forhånd. «Det er dens suverænitet, som vi giver os ind under i det samme øjeblik vi giver os til at tale» (Løgstrup 1972, p. 17). Det er ikke vi som griper den, det er den som kommer oss i forkjøpet og griper oss. Åpen tale som livsytring kan ikke mennesket være foruten.

Tillit er et lignende fenomen. Løgstrup skriver om tilliten: «Det hører vort menneskeliv til, at vi normalt mødes med en naturlig tillid til hindanden. … Der skal særlige omstændigheder til, for at vi på forhånd står overfor en fremmed med mistillid» (Løgstrup 1956, p. 17). Når tillit i sin ubetingethet og spontanitet i møtet med mennesker ikke får utfolde seg blir vi usikre. Dette er allment erfarbart. Vi blir skeptiske og livet visner i stedet for å utfolde seg. Tillit «består altid i at vove sig frem for at blive imødekommet. Det er nerven i den, og det er det etiske livs grundfenomen», skriver Løgstrup i sitt etiske hovedverk Den etiske fordring fra 1956 (1956, p. 27). Tillitens retning mot den andre er uttrykk for og bærer av en omsorgsstruktur som er god før mennesket har bestemt at den er god.

Barmhjertighet er en annen livsytring Løgstrup nevner. Han viser blant annet til den tyske 1700-tallsfilosofen Moses Mendelssohns beskrivelser av det gys av medlidenhet som gikk gjennom forsamlinger ved offentlige henrettelser, selv når det var de mest avskyelige forbrytelser som lå til grunn (Løgstrup 1996, p. 27). Mennesket kan sette seg i andre menneskers sted og føle med, uavhengig av tid og sted, sosiale normer og kulturer. Det er uttrykk for en prekulturell barmhjertighetsimpuls rettet mot den nødstedte. Livsytringer som åpen tale, tillit og barmhjertighet eksisterer i sin egen rett, på tvers av tid og sted, som tilværelsens konstanter. De har sin retning utover mot den og de andre og det kan sies at de har omsorgskarakter.

Utleverthet, sårbarhet og omsorg

Utgangspunktet for all omsorg, også den profesjonelle, er menneskets avhengighet og utleverthet til hverandre. Dette er en interdependens som hører selve livet til. Ivaretagelse og omsorg er responsen på denne kjensgjerning. I utlevertheten berøres menneskets sårbarhet. Det er ikke likegyldig hvordan sårbarheten møtes. Løgstrup skriver om omsorgens grunnlag: «Fra det grundvilkår, vi lever under, og som det ikke står til os at ændre, nemlig at den enes liv er forviklet med den andens, får den etiske fordring sit indhold, idet den går ud på at drage omsorg for det af den andens liv, som forviklingen prisgiver een.» (Løgstrup 1996, p. 20). I dette, at våre liv er infiltrert og forviklet i hverandre, uttrykkes og utfoldes noen grunnleggende livsfenomener, som verken vi selv eller samfunnet er opphavet til, men som gir oss og samfunnet retning.

Levinas tenker, på lignende måte som Løgstrup, at livet slik det møter oss i utgangspunktet har grunnstruktur rettet mot ømfintlighet, ansvar og ivaretakelse. Vi befinner oss allerede og alltid i et etisk felt som gir liv og relasjoner retning. Forut for etablerte verdier og sosiale normer eksisterer den andre som ansvar. Ansvaret er ikke selvvalgt men pålagt og gitt. Også Levinas angriper en jeg-tenkning som tror seg å være opphav til etikken. Moralens startpunkt er et allerede og på forhånd pålagt ansvar. Det valgbare er ikke ansvarets eksistens men hva jeg gjør med det og hvordan jeg handler. I møtet med Den Andre og hans ansikt vekkes ansvaret, et ansvar som ikke oppstår i situasjonen, men som var der fra før. Ansiktet innebærer mer enn det som trer fram observerbart. Ansiktet viser spor, et spor av sårbarhet og noe uendelighet som er til stede bakom og på forhånd; ansvaret.

Før tenkning, før samfunnet trer fram for oss som sosiale normer og før valg var ansvar forstått som bånd mellom mennesker. Disse bånd og dette ansvar er ikke er valgt, men gitt. Den Andre angår meg, selv om ikke jeg har bestemt det slik. Mennesker kommer til meg ubedt (Levinas 1993, 1998). (Levinas & Nemo 1985). Derfor er ansvar «eldre» enn subjektet og mer grunnleggende enn sosiale normer og kultur. Ansvaret møter subjektet, konstituerer det og forblir dets fundamentale struktur. Mennesket er dermed viklet inn i etikk enten det vil eller ikke, forstått som ansvar (Levinas 1981, Levinas & Nemo 1985) og som en omsorgsstruktur som hefter ved livet selv (Nortvedt 2007).

Zygmunt Bauman er dypt skeptisk til Émile Durkheim og den tradisjonelle sosiologiens tese om at menneskets moralitet er et produkt av ulike sosiale institusjoners bindende kraft. I boken Moderniteten og Holocaust søkte han å forstå mekanismene bak grusomhetene i Holocaust og knyttet disse til karakteristiske trekk ved moderniteten som epoke. Dens vekt på orden, rasjonalitet og byråkrati medførte økt sosial avstand til enkeltmenneskers situasjon. Det naturlige ansvaret som man normalt erfarer i et hvert møte, ble erstattet med et avstandspreget teknisk og instrumentelt ansvar. Ansvaret for å tilfredsstille systemets forventninger ble viktigere enn ansvaret for enkeltmennesker. Moral må, i følge Bauman, ha et annet og mer grunnleggende fundament enn ulike kulturers normer og ideologier, og dette «annet» betegner han som «menneskets grunnleggende ansvar for den Annen» (Bauman 2005, p. 258). Han omtaler «ansvar» som «all moralsk adferds byggestein» og «siden ansvar er det menneskelige subjekts eksistensielle form, blir moralitet grunnstrukturen i den intersubjektive relasjon» (Bauman 2005, p. 241).

Løgstrup, Levinas og Bauman prøver alle å gjøre oss oppmerksom på en fordring og et ansvar som det sårbare livet roper oss opp med, og som er mer enn kulturelle former. De peker på en omsorgsstruktur ved tilværelsen selv som gir livet retning mot ivaretakelse og som kommer til syne i omsorgens mange ulike uttrykk og fenomener.

Omsorgens fenomener

Det er en kjensgjerning at vi er prisgitt hverandre, at våre liv er viklet inn i hverandre, at vi i alle relasjoner har noe av den annens liv i våre hender og som følge av dette har makt over hverandre. På denne bakgrunn får omsorgen sitt innhold. Vi ropes opp av en fordring om å dra omsorg for det av den annens liv som tilknytningene mellom menneskene fører oss inn i (Løgstrup 1996).

Selv om omsorgens fenomener er allmenne og hverdagslige, kommer de særlig tydelig til syne i relasjoner mellom pasienter og de profesjonelle i pleie- og omsorgstjenestene, det vil si de konkrete pleie og omsorgssituasjonene i helsevesenet. Her er pasientens utleverthet og sårbarhet til stede som flertydige og uavgrensende fenomener. Det kan være hans erfaring av smerte, lidelse, bekymring, uro, sorg, savn, fortvilelse, utilstrekkelighet, usikkerhet, men også av mening, håp, drøm, tro, trygghet og lettelse (Førland 2007). I pasientmøtene kan omsorgens mangfoldige uttrykk utfoldes, det kan være en stemning og tone knyttet til det å bli vekket om morgenen, til kroppsvask, støttende armer, måltidet, tiden, rommene, prosedyrene, undersøkelsene, samtalene, tanker som utveksles og oppmerksomhet som gis og mottas. Kari Martinsen skriver om hvordan sykepleieren og pasienten kan finne tonen og samklangen i pleiesituasjonen. «Det er et spørsmål om å «svinge med», å finne musikaliteten i pleien» (Martinsen 2005, p. 263). I tonen høres personens holdning, vår måte å føre vår tilværelse på. Vi kan for eksempel i latterens tone høre om den andre vil oss vel eller ikke.

Omsorgens fenomener er erfarbare. I holdningen uttrykkes hvilket grep man har om seg selv. Derfor kommer vi heller ikke utenom at personlige egenskaper og dyder er avgjørende. De er avgjørende for hvordan omsorg får lov å tre fram. For omsorg trer ikke fram formløst. Vi uttrykker oss gjennom holdninger, normer og kulturen vi lever i. Spørsmålet er om disse fremmer eller hemmer omsorg.

Omsorgens vilkår

At sosiale normer og kulturer ikke er det eneste og heller ikke det mest grunnleggende når vi taler om omsorgens grunnlag, betyr på ingen måte at de er uvesentlige. Omsorg trer altså ikke fram formløst, men uttrykker seg gjennom holdninger, sosiale normer og kulturen vi lever i. Livsytringers retning mot ivaretakelse blir filtrert gjennom personlighet og sosiale normer. I alle møter uttrykker vi oss gjennom personlige egenskaper, vaner, tenkemåter og normer. Dessuten påvirkes vi som enkeltpersoner og organisasjoner også av økonomiske og materielle forhold. Dette er uttrykk for omsorgens vilkår. Vilkår handler personlig karakter, normer, ytre forhold, omstendigheter og situasjonsbetingelser.

Omsorgens vilkår kan utforskes og studeres. Vi kan blant annet spørre oss: hvilket spillerom gis omsorgens fenomener innenfor helse- og omsorgsinstitusjonene i dag? Hvilket rom gis det for å møte pasientens utleverthet og sårbarhet? Hvordan vokser omsorg fram i de profesjonelle fellesskapene og den profesjonelle omsorgen? På den annen side: hva truer omsorgens uttrykk innenfor pleie- og omsorgstjenestene?

All omsorg, også den profesjonelle, har et janusansikt. Ideelle intensjoner kan gå fryktelig galt, også i omsorgens navn og fremstå som omsorgens motstykke (Ruyter & Vetlesen 2004). Den kan vanskeliggjøres og hemmes når styringsmekanismer som effektiviseringstiltak, manualer, metoder og teknologi kommer i veien, i stedet for å gi rom og vekstmuligheter for omsorg. Den kan tippe over til kontroll, overgrep, undertrykkelse og skamløshet. Derfor trengs en kritisk omsorgsforskning, en omsorgsforskning som undersøker vilkårene og betingelsene for omsorg. Vilkår som gjør en forskjell.

Omsorgens kulturelt betingende situasjoner og vilkår kan utforskes og synliggjøres. De kan gis særlig oppmerksomhet, slik at deres betydning trer tydeligere fram. Empiriske forskningsprosjekter knyttet an til hvordan omsorg trer fram, men også til hvordan omsorg trues, kan bidra til dette. En forskning der vilkårene studeres grundig, ikke for seg selv, men for å synliggjøre deres innvirkning på omsorgens fenomener.

Det er mange eksempler på studier som fokuserer på omsorgens vilkår. Ett er Rolf Rønnings studie av kommunale organisasjonsmodellers innvirkning på omsorg (Rønning 2004). Den bedriftsøkonomiske modellen som nå er populær både blant mange pleie- og omsorgsadministratorer og kommunepolitikere, henter sin inspirasjon fra næringslivet. Omsorg blir sett på som en hvilken som helst vare ved at den måles, prises og forhåndsdefineres i instrukser og brukerkontrakter. Dette er en New Public Managementinspirert tenkning og ofte knyttet til den såkalte bestiller-utførermodellen i de kommunale pleie og omsorgstjenestene. Intensjonen er at bestillerenheten skal sikre en nøytral, objektiv og standardisert behovsvurdering. Modellen skal muliggjøre større grad av forutsigbarhet, effektivitet og utgiftskontroll enn den tradisjonelle modellen. Mens hjelpebehovene før reformen ble vurdert av den enkelte pleiers skjønn i førstelinjen, ofte med nær kjennskap til pasienten, blir behovene i denne modellen vurdert av en ekspertgruppe med generell bestillerkompetanse fra det kommunale bestillerkontoret.

Rønning stiller spørsmål om slik tenkning tar hensyn til omsorgens egenart og særpreg som handler om å møte hjelpetrengende mennesker, ikke å levere forhåndsdefinerte varer, og om modellen legger til rette for å anvende et menneskelig og faglig skjønn i arbeidet. Han finner i sin studie mye god omsorg også i kommuner hvor organisasjonsmodellene preges av slik bedriftsøkonomisk tenkning, fordi pleierne strekker seg og tar ansvar for å gi bedre hjelp enn instruksen egentlig tillater. Dette er også i tråd med studier gjort av Halvard Vike og medarbeiderne som fremhever at pleierne utgjør «maktens samvittighet» ved at de i det skjulte kompenserer for omsorgshemmende rammer og vilkår (Vike, Bakken, Brinchmann, Haukelien & Kroken 2002).

Helsevesenet og pleie- og omsorgstjenestene utgjør komplekse organisasjoner. For at de skal fungere, trengs organiseringer, ordninger, styringsmekanismer, rutiner, manualer, metoder og teknologi. Disse kan være hjelpemidler og former som omsorgen uttrykkes gjennom. Men noen ganger kan det som skulle være hjelpemidler, bli det motsatte og i stedet føre til disiplinering, overgrep, undertrykkelse, pleielidelse og skamløshet. Ordningene kan true livet som de skulle beskytte og fremme. Men de trenger ikke det; de kan også hvile i og bæres av den omsorgsstruktur som livet er plassert inn i før enhver normativ og kulturell forming. Det utfordrende spørsmålet i helsevesenet blir da hvordan omsorg uttrykt gjennom personlig karakter, profesjonelle normer og strukturelle styringsmekanismer kan bæres av og spille sammen med omsorgens grunnvilkår, for den sårbare pasientens skyld.

Takk

Deltakerne i lesegruppen ved Haraldsplass diakonale høgskole, ledet av Kari Martinsen, takkes for givende og lærerike lesninger og samtaler gjennom flere år.

og