Risikoepidemien – en personlig historie

Det finnes også en historie bak historien. På slutten av 1980-tallet arbeidet jeg på Norsk institutt for sykehusforskning (NIS) med registrering av ulykker og nesten-ulykker med medisinsk-teknisk utstyr i norske sykehus. Noen års erfaring med dette arbeidet fikk meg til erkjenne at mye av det jeg mente å vite om risiko sannsynligvis var galt. På akademikeres vis foreskrev jeg da medisinen «lese mer» og begynte å søke etter relevant litteratur gjennom å søke på ordet «risk» i tittel og/eller abstract i Medline. Det tok ikke lang tid før et mønster viste seg: det ble mer og mer litteratur om risiko for hvert år som gikk. Systematisering av litteratursøkene avklarte at denne veksten ikke bare var et utslag av den generelle veksten i forskningslitteraturen eller endring i medisinsk terminologi, men var et fenomen som vokste med større kraft enn annen medisinsk forskning. Bosatt i et rolig hjørne av verden, i en tid da den forventede levealderen er på et historisk høydepunkt, ble det et paradoks å oppdage at fokusering på risiko var raskt voksende. Temaet fascinerte og presentasjon av funnene på nasjonale og internasjonale konferanser viste de var publiserbare. Publiseringen av funnene vakte gjenklang, ikke nødvendigvis fordi oppdagelsen var spesielt original, mer fordi de på en systematisk måte kunne dokumentere det flere mente å ha observert i hverdagen. Kombinasjonen av tilfeldigheter og systematikk bidro til at jeg fikk gleden av å døpe barnet – risikoepidemien.

Risikoepidemien i medisinske tidsskrifter

Hovedfunnet fra det nevnte litteratursøket viste en betydelig økt forekomst av publiserte artikler om risiko i perioden 1967–1991, fra i underkant av tusen slike artikler på slutten av 1960-tallet til over 80 000 på slutten av 1980-tallet (3). Denne utviklingen gjaldt ikke bare for søk som omfattet hele databasen. Det samme mønsteret kom også fram når mindre søk for generelle medisinske tidsskrift og tidsskrift innenfor utvalgte medisinske spesialiteter som anestesiologi, gynekologi og obstetrikk, og epidemiologi ble foretatt. Videre viste funnene at den samme tendensen gjorde seg gjeldende i Skandinavia, Storbritannia og USA.

Bakgrunnen for epidemien ble sporet i en historisk utvikling hvor framveksten av moderne vitenskap med utvikling av sannsynlighetsregning og epidemiologiens framvekst som sentrale elementer. Noe av det som tankemessig preget utviklingen var en markert overgang fra en fatalistisk preget forståelse til en mer handlingsorientert forståelse hvor mennesket i større grad tok kontroll over prosessene som skiller liv og død. En vesentlig premiss lå i muligheten for å tallfeste sammenhengene mellom måten folk levde sine liv på og hva de døde av. Det ble etter hvert mulig å forutsi hvilke faktorer som bidrar til sykdom og død, i hvert fall på befolkningsnivå, om enn ikke like presist for individer.

Videre brakte første halvdel av det 20. århundre med seg en rekke triumfer, som med rette eller urette, ble tilskrevet ulike medisinske tiltak. Disse triumfene bidro til å styrke troen på forebygging av sykdommer. Til sammen bidro disse historiske utviklingstrekkene til å rede grunnen for risikoepidemien, men det var en teknologisk utvikling som var direkte utløsende for det som ga kunnskapsutviklingen dens epidemiske preg, utviklingen av regnekraft.

Som det framgår av Tabell 1 viser det seg at risikoepidemien bare har vokst i styrke i tiårene som er gått etter den først publiserte observasjonen. Tallene gir grunnlag for å konkludere at det allerede i det første tiåret av vårt århundre er publisert like mange artikler om risiko i medisinske tidsskrifter som det ble publisert på hele 1900-tallet. Enkelt beskrevet kan risikoepidemien ses som et uttrykk for at det aldri tidligere i historien har levd så mange forskere med så mye regnekraft som har publisert så mange artikler om risiko som akkurat nå.

Øvrige forhold som kan ha bidratt til denne utviklingen er troen på evidensbasert medisin, hvor randomiserte kontrollerte studier står sentralt. Dette er en metode som er velegnet til å måle effekten av nye legemidler, hvilket gjerne dokumenteres i form av ulike former for risikoreduksjoner. I den angjeldende perioden har vi også sett en betydelig utvidelse av det farmasøytiske markedet, idet legemidler for de potensielt syke har vunnet store markedsandeler. Dette er illustrert gjennom det store antallet personer som faller inn under grensene for medisinske intervensjoner, slik disse er beskrevet i ulike medisinske retningslinjer (5, 6). En grunnleggende forutsetning for denne utviklingen ligger også i en betydelig økonomisk vekst, som gjør det mulig for rike samfunn å rette så stor oppmerksomhet mot friske menneskers potensielle sykdom.

Osteoporose – risikoepidemiens skjøre datter

Osteoporose er blitt betegnet som det 21. århundrets sykdom. For snart 200 år siden ble den beskrevet som en tilstand kjennetegnet av sprø bein (7). Femti år seinere ble den identifisert som en kvinnesykdom, som ble forklart som et utslag av kvinners tendens til å snuble i sine lange skjørt (8). Ved utbruddet at andre verdenskrig bidro den amerikanske legen Fuller Albright med forklaringen som har hengt ved siden, kvinner utvikler tap av beinsubstans etter menopausen (9). I de påfølgende tiårene konkurrerte flere ulike fysiologisk baserte forklaringer, men den moderne forståelsen falt på plass da osteoporosen etter hvert kunne tallfestes gjennom målinger av beinmasse. Gjennombruddet for den i dag dominerende forståelsen av osteoporose kom med Dexamaskinen i 1987, som gjorde beregningen av beinmasse rask, pålitelig og enkel, hvilket gjorde den anvendelig på store befolkningsgrupper (10). Derfra var veien relativt kort til WHOs ekspertgruppe som i 1994 fikk gjennomslag for en statistisk basert definisjon av tilstanden, hvor det å ha en beinmasse som avviker med 2,5 standardavvik fra normalen i en ung referansepopulasjon ble kriteriet på osteoporose (11).

Som det framgår av Tabell 2 reflekterer publiseringen av artikler om osteoporose et av de mest potente uttrykkene for risikoepidemien. WHOs definisjon viser også klart hvilken betydning statistikk kan ha i den moderne forståelsen av en tilstand som osteoporose. Benevnelsen tilstand er ikke tilfeldig valgt, idet det ikke nødvendigvis er åpenbart når det snakkes om osteoporose som en sykdom og når det snakkes om en risikotilstand (12). I dette reflekteres at risikobegrepet er en kilde som visker ut skillet mellom frisk og syk, og som bidrar til å føre mennesker over i den kroniske tilværelsen som Jostein Holmen har gitt navnet «risikant» (13).

Risikoepidemien – venn eller fiende?

Risikoepidemien framstår på mange måter som et paradoks, i det den er mest framtredende i den rike del av verden hvor livet i gjennomsnitt leves lengre enn de fleste andre steder og på de fleste andre tidspunkt I historien.

Begrepet risikoepidemi vakte primært gjenklang i deler av det allmennmedisinske miljøet og blant sosiologer innen helse- og sykdomssosiologi. Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) hadde på denne tiden startet sitt eget risikoprosjekt, med utgangspunkt i egne praksiserfaringer rundt en tiltakende fokusering på risiko innen moderne medisin. Det ble gjennom prosjektet stilt spørsmål ved en utvikling som ble sett på som å føre til en situasjon hvor helsetjenestens ressurser ble flyttet fra de syke til de friske (14). Videre ble det uttrykt bekymring for nettopp de bekymringer som fokuset på risiko kunne føre til blant de friske som nå ble gjort oppmerksom på at de ikke nødvendigvis var det likevel.

Den sosiologiske interessen for risiko var allerede etablert gjennom Ulrich Becks beskrivelse av risikosamfunnet (15). Innenfor helse- og sykdomssosiologien var det imidlertid analyser inspirert av Michel Foucaults tanker som ble sentrale når det gjaldt å forstå hvilken betydning kunnskap om risiko har fått i våre liv (16, 17). Fra dette ståstedet utgjør kunnskap om risiko en sentral forutsetning for biopolitikken, som er blitt sentral i reguleringen av livene i det seinmoderne samfunnet. Sentralt i denne reguleringen er ansvarliggjøringen av borgerne for deres egen helse. Dette er en styringsform som er basert på at borgerne ikke primært styres gjennom påbud og forbud, men gjennom kunnskap om hvilke valg en rasjonell og god borger bør ta. Disse valgene er i helsesammenheng ofte basert på kunnskap om helse- og sykdomsrisiko.

En av de mest sentrale teoretikerne innenfor denne innfallsvinkelen er Nikolas Rose, som har inntatt en vesentlig mer positiv fortolkning av samfunnsutviklingen enn hva skeptikerne har gjort (18). Der hvor skeptikerne har fokusert på potensielt negative virkninger av risikoepidemien, fokuserer Rose på de positive effektene i form av større kontroll over livsprosessene og eget liv. Sammenliknet med den manglende kontrollen og fraværet av valg som har preget menneskeheten opp gjennom historien, betegner han vår nåværende situasjon som klart å foretrekke. Den nye situasjonen stiller oss overfor vanskelige valg, men totalt sett mener han dette er å foretrekke framfor den situasjonen menneskeheten historisk sett har vært stilt overfor.

En utbredt fortolkning av risikoepidemien er å betrakte den som en form for medikalisering, det vil si en prosess hvor ikke-medisinske problemer blir definert som og behandlet som medisinske problemer (19). Eksempelvis er risikotilstander som høyt kolesterol, høyt blodtrykk og lav beinmasse gjort til egne diagnoser som blir til gjenstand for medisinsk behandling.

Gjennom at utviklingen av slike tilstander settes i sammenheng med folks livsførsel, kan dette også betraktes som at det er selve livet som er blitt medikalisert (6).

I tidlige analyser av fenomenet medikalisering ble den sett på som et uttrykk for legeprofesjonens hegemoniske undertrykkelse av befolkningen. Nyere analyser har imidlertid påpekt at dette er en kraftig forenklet og lite troverdig framstilling av fenomenet (20). Legene tilskrives fortsatt en sentral rolle, men flere har også merket seg at den farmasøytiske industrien har inntatt en mer sentral rolle når det gjelder medikalisering (6, 18, 19). Sentralt i den nye forståelsen av medikalisering er at den er et resultat av samspill mellom ulike parter. Når livet er blitt gjort til et medikaliseringsprosjekt er dette et utslag av samhandling mellom aktører som leger, farmasøytisk industri, helsemyndigheter, massemedia, politikere, pasientorganisasjoner og vanlige borgere som alle tilsynelatende har en felles interesse i å fremme helse og bekjempe sykdom. Risikoepidemiens sterke appell er i så måte at den representerer ulike former for det som er blitt kalt håpets teknologi og at den i sterk grad er blitt knyttet til den høyeste form for fornuft – vitenskapelig evidens.

Medikalisering er gjerne et begrep det er knyttet negative fortegn til, som uttrykk for en uønsket utvikling. Rose har imidlertid karakterisert denne oppfatningen som en klisje (21). Fra hans ståsted har den medisinske utviklingen hatt en grunnleggende betydning for hvordan vi i dag forstår oss selv og våre liv. Han mener at dette i hovedsak har vært en positiv utvikling, men med noen negative utslag det er mulig å forholde seg kritisk til.

Så langt kan det derfor synes som at risikoepidemien kan sees på som både en venn og en fiende, hvor utfordringen er å finne den rette balansen. Hvor den er å finne vil utvilsomt bli gjort til gjenstand for debatt også i tiden framover. Da kan det være aktuelt å ha Skrabanek og McCormicks (22:44) ord i minne:

«Since life itself is a universally fatal sexually transmitted disease, living it to its full demands a balance between reasonable and unreasonable risk.»