Sundhedsbrøken der blev væk

I den almen medicinske sygdomsmodel fra de danske almen medicinske lærebøger ser man på balancen mellem patientens belastninger og helbredsressourcer, det vi i Danmark kalder sundhedsbrøken (7). En person kan blive syg hvis belastningerne overstiger kræfterne/ressourcerne gennem længere tid. Den praktiserende læges opgave er at bistå patienterne til at genoprette balancen, ikke kun ved at mindske de negative sider men også ved at styrke de positive sider, men i dag anvendes det meste af tiden i konsultationen på samtale om belastninger, sygdomme og risikofaktorer (8). I forskningen medtages der sjældent oplysninger om personernes helbredsressourcer. Risikoforskningen publicerer 80.000 artikler i en femårs periode, i samme periode fandtes kun 200 artikler om helbredsressourcer. Dette sammenholdt med vores egen fornemmelse af, at de fleste patienter har stærke sider motiverede os til at starte et forskningsprojekt omkring helbredsressourcer. Projektet kaldte vi «positive sundhedsfaktorer – en bedre balance mellem risikotænkning og ressourcetænkning.

Forskningsprojekt om selvvurderede helbredsressourcer

Projektet bestod af en teoridel med udvikling af en model og en praksisdel med forskning i konsultationen med udvikling af nøglespørgsmål om patientens stærke sider og om anvendelse af nøglespørgsmålet i vores daglige konsultationer med henblik på forskning om patienternes svar.

Vi startede med litteratursøgning og fandt efterhånden frem til følgende søgeord, som vi mente kunne sige noget om helbredsressourcer, nemlig: beliefs, coping, empowerment, growth, hardiness, humour, locus of control, mastery, optimism, strength, potency, quality of life, resources, resilience, self esteem, social support, strength.

Overskudsmodellen – en strategi for almen praksis

Det lykkedes os at udvikle en model der inkluderer patientens helbredsressourcersom og som kan anvendes i almen praksis, og artiklen med modellen blev publiceret i Family Medicine i 1995 (9). Vi indleder artiklen med at omtale selvhelbredende ressourcer og sætter fokus på den menneskelige krops kapacitet til selv at reparere – gendanne. Vi omtaler den nye Psykoneuro–immunologi – og den medicinske forskning der underbygger de humane selvhelende potentialer og deres relationer til interne og eksterne miljøer; Fysisk træning synes at reducere symptomer på depression og angst, meditationstræning forbedrer blodsukkerkontrol hos sukkersyge, stress forstyrrer de systemer, der normalt vil forsvare folk mod akutte infektioner, og psykosocial behandling kan have indflydelse på overlevelsesraten i patienter med metastatisk brystcancer.

Modellen, som tager udgangspunkt i Levenstein & McWhinneys model for den patientcentrerede kliniske metode, ser således ud (fig. 1): Lægen har en konsultation med patienten. Lægen forsøger at afsøge to perspektiver: patientens perspektiv og lægens perspektiv. Lægens opgave er at sørge for, at begge disse perspektiver bliver kortlagt – hermed inddrages patientens erfaringer om sin sygdom og lægens viden om sygdomme og risikofaktorer – den viden, vi har fra vores bøger, vores forskning og fra alle de andre patienter, vi har set. Læge og patient skulle gerne nå frem til en gensidig forståelse og en handlingsplan.

I forhold til modellen fra den patientcentrerede kliniske metode har vi i overskudsmodellen tilføjet risikofaktorer – som jo kun de sidste 20 år er kommet med ind i konsultationerne. Herudover har Kirsti Malterud og jeg ud fra vores forskning om helbredsressourcer inkluderet ressourcer i modellen: I lægens perspektiv i form af generelle modstandsressourcer, som vi skal påpege over for patienten, når vi opdager dem, f.eks. ‘du har jo gode venner, prøv at ringe til en af dem’, ‘du har en god uddannelse …’ mm. I patientens perspektiv som det, vi kalder selvvurderede helbredsressourcer eller patientens stærke sider – og det er her vores forskning har fokus (10).

Vi har anvendt teorier om patientcentrering (McWhinney) og elementer fra kritisk teori, som udsiger at vi ved at spørge om patientens stærke sider i konsultationen og ved at give patienten lejlighed til at formulere sig om det viser, at vi anerkender folks egne styrker og herved reducerer afmagtsfølelsen. Endvidere har vi anvendt teorien om salutogenese. Og hvad forstår vi ved udtrykket salutogenese?

Salutogenese og helsekontinuum

Den israelske sociolog Aaron Antonovsky (1923–94) introducerede i 1979 begrebet salutogenese (11). Genese betyder oprindelse og salute sundhed, altså: Oprindelsen til sundhed. Han stiller spørgsmålene: Hvordan holder folk sig raske? Læger på den anden side arbejder med begrebet patogenese, som betyder oprindelsen til sygdom og stiller sig spørgsmålet: Hvordan helbreder vi sygdom?

Antonovsky opfatter ikke syg-sund som et enten/eller, men har et dynamisk syn på helbred som et kontinuum, hvor vi hele tiden befinder os et eller andet sted på en helbredsskala i stadig konfrontation med belastninger, der kan skubbe til os i retning af det mere syge eller det mere sunde. De faktorer, som Antonovsky mente har betydning for den effektive håndtering af belastninger, kalder han generelle modstandsressourcer, det vil sige helbredsressourcer som styrker helbredet for de fleste. Vigtige generelle modstandsressourcer er selv-identitet, coping-strategier, som er rationelle, fleksible og fremsynede, nok penge, positivt selvvurderet helbred og vi skal ikke glemme social støtte og netværk.

Teorierne om salutogenese og resultaterne fra forskningen om selvvurderet generelt helbred, som jeg netop har omtalt, ledte os til den hypotese, at mennesker også har kundskab om deres egne helbredsressourcer, dvs. faktorer som hjælper enkeltmennesket med at holde sig rask og bekæmpe sygdom. Det er ikke givet, at de lægevurderede og de selvvurderede helbredsressourcer er sammenfaldende.

Modellen integrerer:

• Patogenese og salutogenese.

• Lægevurderet og selvvurderet helbred

• Risiko og ressourcer

  Nu hopper jeg så fra modellen videre til forskningen i konsultationen.

Nøglespørgsmål om selvvurderede helbredsressourcer – jeg skal også høre om dine stærke sider

Vores forskningsspørgsmål var: Kunne vi finde ud af at spørge på en sådan måde i konsultationen, at patienten fortæller om sine stærke sider, således at denne viden kan bruges i konsultationen og virke styrkende på patienten.

Vi udviklede et nøglespørgsmål om selvvurderede helbredsressourcer ud fra den metode, som er beskrevet i Kirstis disputats i 1990 og hendes engelske artikel angående samtalen som klinisk virkemiddel i 1994 (12). Det bliver kaldt et nøglespørgsmål, fordi det er nøglen som åbner døren til en dialog med patienten, i dette tilfælde omkring helbredsressourcer.

Spørgsmålet blev (13,14): Vi skal ikke kun snakke om problemer. Jeg skal også høre noget om dine stærke sider: De fleste mennesker har jo stærke sider, som plejer at holder dem raske.

Hvilke er dine stærke sider?

Har du flere stærke sider?

Hvad svarede patienterne

Vi anvendte nøglespørgsmålet i vores egne konsultationer og fandt, at patienterne kunne svare og vi kunne anvende svaret i handlingsplanen, og vi har publiceret patienternes helbredsressourcer, først for kvinder (13,15) og senere for mænd (16) og til slut en sammenligning mellem kvinder og mænd (17). Kvindernes svar kunne vi rubricere i temaer:

• jeg klarer det når jeg er nødt til det

• jeg snakker med andre

• jeg prøver at lave sundt

• jeg trives med at være i aktivitet

• jeg tager tiden til hjælp

• jeg har stærke sider

De stærke sider vedrører kvindernes personlige egenskaber, aktive handlemåder og strategier.

Så den overordnede konklusion på projektet blev, at den praktiserende læge kan bidrage til at styrke patientens stærke sider i stedet for kun at påpege svagheder og risici og negative forhold. Ved at gøre dette bevæger lægen sig fra risikojagt til ressourcemobilisering (18,19).

Lightning process og ressource sprog

For det første angående sproget, som bliver anvendt. Underviserne anvender hele tiden ressourcesproget, der bliver ikke talt symptomsprog eller diagnosesprog. Kursisterne trænes bevidst i at udtrykke sig i ressource sprog, i positive formuleringer når de f.eks. forklarer hvilke ønsker de har til helbredet i fremtiden. Det hedder f.eks. at jeg ønsker at «have energi» i stedet for at sige at man ønsker at være ‘ikke træt’. Eller jeg ønsker at være rolig og afslappet i stedet for at sige at jeg vil være «ikke anspændt «eller ikke stresset.» Yderligere arbejder man med aktive ord i modsætning til passive ord, ud fra at ved aktivt sprog kan man selv ændre en tilstand, det kan man ikke ved passive. Altså ‘jeg gør mig træt’ i stedet for ‘jeg er træt’, jeg gør en dårlig dag i stedet for det er en dårlig dag. Man optrænes desuden i at tale til sig selv i et meget kraftigt positivt ressourcesprog.

Kombination af flere kendte teknikker

Herudover arbejdes der med visualiseringer, ens selvvurderede helbredsressourcer, ens stærke sider, hvorved man langsomt får ændret den «film», man kører om sit liv i hovedet, fra sundhedsskadeligt til sundhedsfremmende.

Man lærer også andre tekniker og det er vel kombinationen af alle disse elementer der er det nye – enkelt elementerne er kendte og afprøvede inden for forskellige behandlingstraditioner.

Phil Parker er uddannet som engelsk osteopath (arbejder med homeostatisk balance), hypnoterapeut og NLP-coach (neuro linguistic programming) og arbejder på tværs af disse fag.

Min vurdering er at lightning process har en salutogenetisk tilgang som svarer til de teorier vi præsenterede i vores første artikel i 1995 (9) hvor vi gennemgår salutogeneseteorien fra Antonovsky – som jeg også kort har beskrevet i denne artikel. Det er langt væk fra lægernes patogenetiske referenceramme.

Vedrørende klinisk arbejde i almen praksis

Patientens viden om sit generelle helbred og sine stærke sider skal inddrages i konsultationen. Det kan gøres ved hjælp af nøglespørgsmål, som åbner for en dialog. Patienter kan godt ressourcesproget. Lægerne skal lære det og anvende det.

Behov for fremtidig forskning

• Randomiseret kontrolleret undersøgelse om effekten af Phil Parker Lightning Process.

• Metodeudvikling af spørgeskemaer ang. selvvurderede helbredsressourcer, salutogenetisk tilgang.

• Hvordan forandrer livet sig efter vellykket helbredelse – at beskrive blive frisk/rask historier.

Tak til Kirsti Malterud

for vores altid spændende og inspirerende samarbejde siden 1993 og for din indsats i Danmark som 20 % professor ved Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet (2001–2004) og 20 % seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København (1998–2007).