Politikk og fag – på samme lag?

To hundre år senere har vi en omfattende, sentral helseforvaltning i Norge. Blant et firesifret antall ansatte er de fleste relevante yrkesgrupper godt ­representert. Til den nasjonale helseforvalting kan vi i dag regne Helse- og omsorgsdepartementet med underliggende etater, hvorav de største og ­viktigste er Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet), Helse­direktoratet, Statens helsetilsyn, Statens legemiddelverk og Statens stråle­vern.

I 1809 var det neppe noen som kunne tenke seg hvor omfattende helsevesenet skulle bli. Helsevesenets utvikling har i mellomtiden vært preget av to hovedpåvirkningskilder (3):

• Den allmenne samfunnsutvikling, synet på det offentliges ansvar, politiske trender, forholdet mellom fag og politikk og ikke minst den demografiske utviklingen og de økonomiske rammebetingelser.

• Medisinens faglige utvikling, ulike tiders helsetrusler kombinert med stadig endret oppfatning av hva og hvor mye av livets plager som er helse­problemer, og mulighetene for sykdomsforebygging og -behandling.

Også den sentrale helseforvaltning er blitt formet av disse to påvirkningskildene. Sannsynligvis er helseforvaltningen mer følsom for den allmenne samfunnsutvikling enn for den medisinske utvikling, mens det er omvendt for den utøvende helsetjenesten.

«Politikk og fag på samme lag?» var tittelen på en bok tidligere helseminister Werner Christie utgav i 1988 (4). Boken handlet om planlegging i kommunehelsetjenesten, men tittelen er dekkende for den sentrale helseforvaltningens utfordringer gjennom hele sin historie. Dekkende er også Christies utsagn om prioriteringer, som er like krevende i dagens overflodssamfunn som i de magre krisetider: «Det blir ikke et rent faglig spørsmål om hvor ressursinnsatsen gir mest utbytte, eller et rent politisk spørsmål om hvilke grupper eller mål som skal tilgodesees først.» (4, side 87).

Helseforvaltningen utgjør selve skjæringspunktet mellom politikk og fag. Der har det sjelden vært vindstille eller kjedelig.

Eksempler og analyser

Dette nummeret av Michael utgis i forbindelse med den nasjonale helseforvaltnings 200 års jubileum. Når man skal markere et jubileum, er det naturlig å se seg tilbake. Og når det handler om to hundreår og et enormt fagfelt, er det nødvendig å gjøre et utvalg både av tidsepoker og fenomener. En tverrfaglig gruppe forfattere presenterer eksempler i en rekke artikler, og analyserer betydningen både av nøkkelpersoner og veivalg.

Akkurat som helseforvaltningens begynnelse var et resultat av en bestemt, vanskelig situasjon, har også mange andre av de viktige beslutninger som er truffet, og endringer som har skjedd senere, vært resultat av konkrete hendelser. Ofte har dette vært smittsomme sykdommer. Koleraepidemiene på 1800-tallet ble avgjørende for innføringen av Sundhetsloven av 1860. I tillegg bidro en langvarig debatt om kolerabekjempelse til å vitenskapeliggjøre helsetjenesten, ifølge Ole Georg Moseng (5). Arbeidet mot kolera viser også et særtrekk ved helsetjenesten; nemlig at man ofte er tvunget til å handle, selv når fenomener er uforståelige og kunnskapen begrenset. Dette belyser Øivind Larsen (6) og Olaug Lian (7) fra ulike innfallsvinkler. Forebyggende helsearbeid blir lett glemt, selv ved jubileer. Kari Tove Elvbakken drøfter kostholdsopplysning som et eksempel på offentlig forebyggende arbeid (8).

Gjennom det 20. århundret var den norske helseforvaltningen gjenstand for betydelige ideologiske prosesser. Sterke personer som Karl Evang (1902-81), helsedirektør 1938-72 og Torbjørn Mork (1928-92), helsedirektør fra 1972 til sin død, dominerte ulike epoker. «Evangs karriere illustrerer viktigheten av å kombinere metodologisk individualisme og metodologisk kollektivisme», skriver Trond Nordby (9). Ifølge Ole Berg ble Torbjørn Mork offer for en avvikling av fagstyret i helseforvaltningen, en forvaltning som nå preges av «nyttestatlig», offentlig ledelse (10).

Også en sentral forvaltning behøver lokale forankringer. Kristian Hagestad presenterer spenningen mellom det lokale og det nasjonale på bakgrunn av sin lange erfaring som fylkeslege (11).

Dagens situasjon

Vår nasjonale helseforvaltning har gjennomgått mange omveltninger gjennom sine 200 år. Til tider har den også vært preget av interne strider og varierende handlekraft. Lite er gjenkjennelig fra 1809, bortsett fra at den skal «..have Tilsyn med alt til Medicinalvæsenet udi vort Rige Norge hen­hørende.» (1). Men fortsatt stilles helseforvaltningen på store prøver når epidemier truer. Bjørn Guldvog viser for eksempel hvordan dagens samfunn stiller nye krav til åpenhet og handlekraft i møte med influensapandemien i 2009 (12).

Nye krav stilles også til helseforvaltningens kunnskapshåndtering. Ambisjonen om en kunnskapsbasert helsetjeneste må synliggjøres gjennom alle de råd som gis og prioriteringer som gjøres av de sentrale helsemyndigheter. Både ved handling og holdning setter helseforvaltningen standard for de tusenvis av pasientmøter som skjer daglig i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Det er i siste instans disse møtene som befolkningen kan og skal bedømme kvaliteten av helsetjenester av, ikke utredninger og helseplaner.

Norge har sannsynligvis en av de beste helseforvaltninger i verden vurdert etter omfang, kompetanse og ressurstilgang. Størrelsen og mangfoldet gjør samordning krevende. I et rikt land med et offentlig helsevesen som fortsatt nyter bred og tverrpolitisk tillit, har dessuten helseforvaltningen betydelig makt. Stor makt må alltid forvaltes med varsomhet og ydmykhet. Kanskje er dette den største utfordring for jubilanten i 2009?