Sentralmyndigheter for helse: ressurser og prioriteringer

Den medisinske ekspertisen var, naturlig nok, tungt representert. Blant legene som tok plass i Sunnhetskollegiet var stabskirurg Magnus Andreas Thulstrup (1769 – 1844), som også senere spilte en vesentlig rolle i utformingen av statens helsepolitiske grep.*, Wessel Berg, F.A. (utg.), , IV, Christiania 1845: 808-809. Sunnhetskollegiets oppgaver var mangfoldige og nødvendige, men helsepolitikk var også et spørsmål om ressurser og prioriteringer i den unge norske staten. Kan vi snakke om et helsevesen ved opprettelsen av Sunnhetskollegiet, førte det i beste fall et omflakkende liv i det neste århundret: Fra Medi­sinal­kon­toret i Politidepartementet 1815-18, til Kirkedepartementet 1819-1845 og under Medisinalkontoret i Indredepartementet 1846-78. I 1858 fikk medisinaladministrasjonen en lege, Christian Thorvald Kierulf (1823 – 74), som toppsjef, og i 1875 bevilget Stortinget midler til en medisinaldirektørstilling. Fra 1878 ble medisinalsakene lagt inn under Justisdepartementet, for så fra 1913 en stund å falle til ro i Departementet for Sosiale saker, Handel, Industri og Fiskeri.* Svalestuen, Andres A., , i: Norsk Arkivforum Skriftserie 8, Knut Skistad (red.), Oslo 1988: 9-40; Schiøtz, Aina, Fagstyrets vekst og fall – fra helseadministrasjonens historie 1800–1983, 4, 2007:73–87.

Det kan se ut som om administrasjonen av helse ble oppfattet som en forholdsvis ubetydelig brikke i det norske byråkratiet gjennom hele 1800-tallet. Da Medisinalkontorets saksområder ble flyttet til Indredepartementet, uttalte ekspedisjonssekretær Birch-Reichen­wald: «En Bureauchef og en Fuldmæktig er et forholdsvis stort Embedspersonale for de blotte Medicinal­forret­ninger».* Schiøtz, Aina, , doktoravhandling, Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo 1999: 45, 426. Sitatet er gjengitt i: Svalestuen 1988: 23.

Opphevelse av karantene: et rasjonelt tiltak?

Framfor å gå i dybden når det gjelder administrative endringer, vil jeg konsentrere meg om en todelt problemstilling: Hvilken betydning hadde de sentrale helsemyndighetenes samfunnsmessige grep for folkehelse og for sykdomsforståelse, og hvilke sammenhenger er det mulig å spore? Jeg vil bruke to lokale eksempler – Drammen og Kristiansand – og en sykdom – kolera – som trolig mer enn noen annen epidemi bidro til å endre statens praksis, lovgivningen og synet på myndighetenes rolle.

Midt i september 1832 ble en los i Drammen syk etter å ha ført et skip trygt fram til Svelvik. En lokal lege gjettet ganske raskt på kolera. Men etter losens død var en av de fremste medisinske autoritetene i 1830-årenes Norge, professor Frederik Holst (1791 – 1871), klar i sin dom: Mange års hard omgang med brennevin og at losen «i en kjølig Aarstid, i de tidlige Morgentimer, roet i aaben Baad» måtte være de direkte årsakene til dødsfallet. Noen dager etter uttalte Det medicinske Facultet i en betenkning til departementet, at det:

To måneder ble Drammen like fullt offisielt erklært som kolerasmitttet.*, gjengitt i VIII, 1833: 93. Jfr. VIII, 1833: 69. Da var 31 mennesker anmeldt som syke, og 16 av dem allerede døde.

Norske sentrale helsemyndigheter hadde tatt trusselen om kolera alvorlig allerede fra sommeren 1831. I juni ble det opprettet en Central-Commision for kolera, der to av landets mest innflytelsesrike leger fikk plass: Frederik Holst og Sunnhetskommisjonens tidligere medlem Magnus Thulstrup. En voldsom aktivitet ble innledet. Bare i juni ble det gitt i alt 39 resolusjoner, sirkulærer, meddelelser og instruksjoner fra ulike myndigheter. Det innløp ukentlig meldinger om byer og havner som var regnet for smittet. Det mest omfattende enkelttiltaket var iverksettelsen av 10–14 dagers karantener, i enkelte tilfelle opptil 40 dager.* Jfr. Moseng, Ole Georg, , Oslo 2003. Våren 1832 hadde 592 skip ligget i norske karantener i mer enn 12 000 døgn.

I april 1833 inntrådte et relativt dramatisk – og i våre øyne oppsiktsvekkende – skifte i norske myndigheters håndtering av kolera: Kong Carl Johan opphevet karantenen for Drammen og hele Akershus stift og reduserte tiltakene ellers i landet. Det gjorde han etter råd fra norske medisinske autoriteter, mer presist kolerakommisjonen og de to legene Holst og Thulstrup.*, gjengitt i VIII, 1833: 276-277. De trakk følgende konklusjon:

Følgelig markerte de to legene seg som sin samtids klareste tilhengere av en miasmatisk forståelse. Kolera ble formidlet fra luften og fra jorden. Den var ikke smittsom. Skillet mellom smittsomme sykdommer og epidemier formidlet med miasma markerte det som skulle bli en vesentlig diskurs i norsk medisinsk offentlighet. Begivenhetene som fulgte viser hvordan sentrale helsemyndighetene grep inn i kampen mot kolera – med diskutable virkemidler, men høy grad av rasjonalitet

Etter opphevelsen av karantenetiltakene skjøt antallet koleraofre i været. I 1833 døde 1 155 mennesker i området rundt Oslofjorden. Spredningen av epidemien ble langt mer omfattende i 1834, fra Fredrikstad i øst langs kysten så langt vest som Farsund. Men dødsfallene var færre: 741 mennesker bukket under.* VIII: 73; IX, 1934: 89; X, 1835: 72.

En diskurs knyttet til kolera

Den medisinhistoriske oppmerksomheten bør antakelig ikke først og fremst konsentreres til spørsmål om karantenetiltak eller ikke, men fokuseres på diskursen som kan knyttes til dem. Den var mangfoldig og varte i mer enn 30 år. Holst og Thulstrup hadde mer helsepolitisk makt enn de fleste og satt i posisjoner der de kunne gjøre sine syn gjeldende. De møtte hard motstand i den medisinske offentligheten. Samtidig var de villige til å prøve ut sine hypoteser og teorier mot empiri og fakta gjennom former for ­eksperimentell tilnærming til problemene de så. I debattene som ble ført i Det Norske Medicinske Selskab og andre fora, sto frontene skarpt mot hverandre. Norske leger sto splittet i synet på kolera, som europeiske leger gjorde det.

Carl Wilhelm Boeck (1808 – 75) hadde fulgt koleraens vandringer med navngitte personer på landsbygda ved Kongsberg i 1833, og var trolig den mest konsekvente tilhengeren av smitteteorier. Om utbruddene på Grønland i Kristiania i 1850, spisset han til resonnementene sine:

I 1847 hevdet Johan Hjort (1798 – 1873) med styrke i det Det norske medicinske Selskab at man hadde mange eksempler på at sykdommen førtes fra sted til sted med reisende, under den forrige epidemien. Christian Egeberg (1809 – 74) mente at slutningene stemte godt overens med hans egne erfaringer under epidemien i Kristiania i 1833. Der hadde det vært mulig å se hvordan «Sygdommen udbredte sig ved Smitte fra Individ til Individ; men snart tabte imidlertid alle spor sig».* Moseng 2003: 299–305. I 1849 påpekte Timandus Løberg (1819 – 82) at han så seg tvunget til å markere uenighet med flertallet av leger som hadde skrevet om kolera. Han var kommet til den overbevisning at «Cholera idetmindste i Bergen har viist sig som smitsom».* NML 1849, 3: 271-312 (særlig 294-300).

Interessant nok hadde Frederik Holst selv allerede i 1833 forsøkt å etter­prøve sine egne synspunkter gjennom å følge kolerautbrudd i fotsporene etter en bøddel på vandring mellom Drammen og Kristiania. Han observerte også med undring hvordan 18 av de ansatte ved byens lasaretter ble angrepet av kolera. Begge tilfeller var sterke indikasjoner på smittsomhet. Holst ser ut til å ha vært i tvil, men han avfeide tvilen.* IX, 1834: 220-264.

Jeg vil framheve noen vesentlige utgangspunkter for historikerens behandling av de komplekse begivenhetene knyttet til koleraepidemiene rundt midten av 1800-tallet:

• pre-bakteriologiske smitteteorier og miasmateorier (som i utgangspunktet begge bygger på forestillinger om et ukjent, usynlig smittestoff) er svært gamle, stammer fra antikkens legekunst og skiller seg ikke vesentlig fra hverandre,

• da en god del europeiske leger pusset støv av miasmateoriene ved koleraens ankomst til Europa rundt 1830, representerte det knapt noen ny retning, og heller ingen merkbar renessanse for miasma som forklaringsmodell,

• koleraepidemienes typiske spredningsmønstre knyttet til avgrensete – ofte svært avgrensete – steder, skilte seg så pass tydelig fra andre kjente epidemier med mer klassisk interhumane smitteveier, at det synes rimelig at miasma ga forklaringskraft,

• den til tider temmelig intense debatten som pågikk i mer enn 30 år mellom helsemyndigheter, medisinske ekspertgrupper og leger viser framfor noe hvordan viljen til å forstå koleraens epidemiologi og etiologi var styrende, og ikke minst hvordan vitenskapelige eller proto-vitenskapelige tenkemåter hadde gjennomsyret fagmiljøet.

Slik sett må miasmatisk funderte synsmåter oppfattes som uttrykk for rasjo­nell tilnærming, ikke tilbakevending til noe gammelt, og det er lite fruktbart å forstå tilhengerne av smitteteoriene som noe i retning av fanebærere for bakteriologiske forståelsesmåter.

Tiltak i forhold til sykdommen, ikke varenes art

Det er liten tvil om at norske helsemyndigheter og toneangivende leger oppfattet miasmateoriene som fruktbare forbedringer av epidemiologisk forståelse. Like fullt var det rimelig godt dokumentert i samtiden at smitte ble ført med mennesker og skip. Det mest kjente eksempelet er fra Kristiansand. Der mente flere at koleraen hadde ankommet byen med dampbåten Constitutionen i august 1853. Den lokale legen Ernst Ferdinand Lochmann (1820 – 91), som var medlem av sunnhetskommisjonen i byen og tilhenger av smitteteorier, forsøkte å få Kirke- og undervisningsdepartementet til å innskrenke dampskipsforbindelsene under epidemien. Oppfordringen ble kontant avvist av departementet og Medicinalkomiteen, som uttalte:

I fjor kom det ut en bok som omhandlet dette problem­komplekset innenfor en lokal ramme. I Mennesker, makt og mikrober, epidemibekjempelse og hygiene på Sørlandet 1830-1880 spisset forfatteren May-Brith Ohman Nielsen til motsetningene mellom miasmatikere og smitteteoretikere og leverte en grand theory om lokal, erfaringsbasert innsikt som sto mot arrogant overmakt fra medisinalmyndighetene i hovedstaden. Ohman Nielsens bok bærer preg av solid historikerhåndverk på det kildemessige planet, men konklusjonene hennes er høyst diskutable – og egner seg derfor til å drøftes i denne sammenhengen.* Ohman-Nielsen, May-Brith , Bergen 2008. Jfr. Skeie, Jon og Moseng, Ole Georg, (under utgivelse), 2009.

Kristiansand representerte karantenesystemene bedre enn noen annen by i Norden. I perioden 1797–1805 arbeidet dansk-norske myndigheter med å etablere Kristiansand som statens sentrale karantenehavn. I 1807 sto en lasarettbygning ferdig. Fra da av søkte skip fra store deler av Nord-Europa seg til Kristiansand dersom skipet eller havnen de kom fra kunne mistenkes for å bringe med seg smittsomme sykdommer – for å ligge i karantene, gjennomgå rensingsprosedyrer for skip, last og mannskap og for å få utstedt praktika, et dokument som viste at fartøyet var fritt for smitte.

Plasseringen av anlegget på østsida av Odderøya sikret enkel tilgang til både forsyninger og vakthold. På den annen side ble den umiddelbare nærheten til byen oppfattet som truende. Det var ingen grunn til bekymring. Helsemyndighetene hadde plassert lasarettet høyere enn domkirkens spir og så fritt og luftig at de syke dunstene fra epidemienes ofre ville blåse langt forbi byen og ikke utgjøre smittefare for noen.

Det var et stort anlegg som ble påbegynt våren 1800. Lasarettet hadde plass til 250 pasienter. Dessuten ble det reist sju pakkhus til oppbevaring av «giftfengende og farlige» varer og det ble satt opp et vakthus.*, 2, no. 13: 1–3. Dessuten var det snakk om «Parloiret», et lite skur der kommunikasjonen mellom karanteneskipenes offiserer og byens borgere foregikk. Gjenstander ble stukket gjennom den ene åpningen med lange tenger, utsatt for mineralsur røyk og deretter senket ned i eddik før de ble tatt opp igjen med tenger og ført ut gjennom luka på den andre siden.

Karantenestasjonen i Kristiansand ble systematisk bygget ned av norske sentrale helsemyndigheter fra 1833 av – til harde protester fra lokalt hold. I 1850 mente statsråd Ole Wilhelm Erichsen i Marinedepartementet at det var på høy tid å legge ned karantenestasjonen helt:

Ohman Nielsen hevder i sin bok at Kristiansand et stykke på vei fungerte som en spydspiss for moderne smitteforståelse og som et arnested for erfaringsbasert fornuft. Mot Kristiania-professorenes miasmateorier sto Kristiansand-borgernes årelange, praktiske erfaringer fra karantenestasjonen. Det er en problematisk konklusjon, blant annet fordi det så tydelig går fram at de tiltakene som ble satt i verk i Kristiansand så godt som utelukkende var fundert på miasmatisk forståelse.

En annen ting er at det må ha vært en god del mennesker som tidvis var engasjert i oppsynet med stasjonen, i rensingen og røykingen av varer og skip, eller som sto for driften av lasarettet. Lasarettet var et sykehusanlegg som når det gjaldt størrelse og sengeplasser var fullt på høyde med alt annet som fantes av behandlingsinstitusjoner i landet rundt 1820. Derfor vokste det fram servicetjenester rundt virksomheten, aktiviteter som til tider trolig kunne måle seg med det som foregikk i den vanlige havna. Karantenestasjonenes betydning for næringslivet i Kristiansand kan ha vært en medvirkende årsak til at byens borgere protesterte mot nedleggelsen. I Christiansand Adressekontoirs Efterretninger kunne byens borgere lese i august 1831:

Kristiansands innbyggere kunne føle seg trygge, i tillit til karantenekommisjonen og til at karantenevirksomheten skulle fortsette å skaffe byen inntekter – uten at helse og sunnhet sto på spill.

Sett i ettertid er det ikke sikkert det var så galt å redusere omfanget av karantenetiltakene, gitt at de først og fremst skulle beskytte mot kolera. La oss til slutt kaste et blikk på det lovverket som medisinalmyndighetene satte i kraft i løpet av den perioden kolera representerte en aktuell trussel. I loven av 1805 ble kravet om full lossingskarantene, det vil si med liggetid for skip på inntil 40 dager, satt i kraft ut fra typen handelsvarer som ble ført med skipet, ikke sykdommens art. Til grunn lå endeløse lister med «giftfængende» eller «ikke-giftfængende» varer, altså en klar miasmatisk tilnærming.

Den nye karanteneloven som ble vedtatt i 1848, betydde langt fra at myndighetene skulle slutte å beskytte landet mot epidemier. Den betydde heller ikke at karantenesystemene ble oppgitt. Men de ble forenklet og redusert i omfang. Sett i forhold til den svært lange karantenetida og de omstendelige prosedyrene som var foreskrevet i forordningen fra 1805, ble karantenesystemene nå gitt en innretning som sto i forhold til sykdommene de var ment å bekjempe. I 1848 ble varelistene erstattet av et spørsmål om hvilken epidemi det var snakk om. De norske medisinalmyndighetene innførte altså en annen form for rasjonalitet – på tross av at det gikk på bekostning av karantenestasjonen.

Det beste legevitenskapen hadde å tilby

Christian Kierulf presenterte i 1866 en offentlig omvendelse i synet på epidemiers smittemåte, et vitnesbyrd det er verdt å merke seg som uttrykk for den diskursive tilnærmingen som preget den norske debatten om kolera. I Det norske medicinske Selskab i Kristiania redegjorde Kierulf for sin egen vakling mellom ulike standpunkter. I studietiden hadde han blitt opplært i å «tillægge Smitten mindre Betydning». Da han siden kom til Fana under koleraepidemien i 1849, hadde erfaringene tvunget ham til å revurdere standpunktene. Tilbake i Christiania på 1850-tallet, under påvirkning av Holst og Kristiania-legene, vendte han tilbake til miasma som forståelsesramme. «Det synes som om Opholdet i en større By […] have udvidsket Indtrykket af, hva jeg under Epidemien i Bergen havde oplevet og nedskrevet». Etter nye koleraangrep og nye rapporter fra leger over hele Europa, hadde han kommet til en avgjørende erkjennelse:

Han sammenlignet sin og mange av sine kollegers nye erkjennelse med Harveys oppdagelse av at det var mulig å høre hjertet slå, en påstand som ble kontant avvist på den andre siden av Den engelske kanal. Og Kierulf gikk også langt i å slutte seg til sin fagfelle Ferdinand Lochmanns oppfatning av at smittestoffet bak kolera var et «særpreget, mer fixt Stof, der ialfald udbreder sig ogsaa paa andre Maader end igjennem Luften».* NML 1866, 1005-1012.

I slutten av juni 1831 ble det pålagt alle landets amtmenn om å opprette lokale sunnhetskommisjoner. Kommisjonene fikk pålegg om øyeblikkelig å underrette Marinedepartementet dersom antatt karantenepliktige fartøyer ankom, og dessuten i oppdrag å holde tilsyn med at forholdsregler ellers ble ivaretatt. Disse kommisjonene, som ble nedlagt etter at koleraepidemiene hadde gitt seg, kan på mange måter sees på som forløpere for de permanente sunnhetskommisjonene som ble hjemlet i den sunnhetsloven som i 1860 kom til å bety en milepæl innen det norske helsevesenet.* Jfr. Schiøtz, Aina, , Oslo 2003: 25–50. Det var frykten for koleraen som var bakgrunnen for at de oppsto, og det var de gjentatte utbruddene av kolera som viste at de kunne være nyttige redskaper på en mer permanent basis.

Slik bidro norske helsemyndigheter, i kjølvannet av den nye trusselen fra koleraen, til rasjonelle vurderinger av virkemidler – blant annet ved at karantenetiltakene ble fratatt den sentrale posisjonen de hadde i pestens tid – det vil si former for rasjonalitet som lå nær opp til det beste legevitenskapen hadde å tilby i den pre-bakteriologiske perioden.