3.1 Objektivitet i forskjellige betydninger

Når det tales om at en person er upartisk, betyr dette i følge Norsk Riksmålsordbok at personen «ikke (på forhånd) har tatt (pleier å ta) parti ell. standpunkt i sak, motsetning, strid ell. lign. (og derfor dømmer ell. vurderer saklig, objektivt, rettferdig)».* Norsk Riksmålsordbok. http://www.ordnett.no/ordbok.html?search=upartisk&publications=20&publications=6 (18.01.07). Ordboken illustrerer med dette at ordene rettferdighet, upartiskhet, objektivitet og saklighet er synonymer. Derfor tales det ofte om objektivitet når det tales om rettferdighet. I avhandlingen skal sammenhengen mellom rettferdighet og objektivitet analyseres. Ser vi hva Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon skriver om objektivitet, ser vi følgende:

Denne teksten viser at «objektivitet» betegner to helt forskjellige begreper: 1) et ontologisk objektivitetsbegrep og 2) et kunnskapsteoretisk objektivitetsbegrep.* «Kunnskapsteori» er synonymt med «epistemologi». Tidligere ble «erkjennelsesteori» mye brukt. Det finnes en ontologisk og kunnskapsteoretisk betydning av det samme ordet. Det skal nå gjøres rede for disse sammen med tilhørende subjektivitetsbegrep. Jeg starter med det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet.^{* Objektivitet har også en juridisk betydning. Jan Fridthjof Bernt og David R. Doublet skriver i en innføringsbok i rettsvitenskap følgende: «Det er bred enighet om at rettssystemet skal være objektivt i den betydning at rettsreglene skal slå likt ut for samfunnets borgere. Dette synspunktet må betegnes som en grunnpilar i moderne rettstenkning.» (Bernt & Doublet 1996: 387). I margen skriver forfatterne: «Retten skal være personnøytral.» (ibid.). Juridisk objektivitet vil altså si å følge upartiskhetsprinsippet.}

3.2 Kunnskapsteoretisk objektivitet og subjektivitet

Leksikonet forklarer objektivitet som et metodologisk ideal nær beslektet med saklighet, upartiskhet og intersubjektivitet. Allmenngyldighet nevnes også innledningsvis i sitatet. Ved disse ordene presiseres det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet. Dette begrepet skal nå karakteriseres nærmere (Bell 1992; Hermerén 1972, Leiter 2001; Rescher 1997; Searle 1996: 7ff). Jeg inntar kritisk realisme som kunnskapsteoretisk posisjon. Denne posisjonen hevder at det vi får kunnskap om, kunnskapsobjektet, om det nå er hendelser, prosesser, gjenstander eller fenomen, eksisterer uavhengig av våre forestillinger eller oppfatninger og utenfor menneskets (kunnskapssubjektets) bevissthet (Barbosa da Silva & Andersson 1993: 138). Eller sagt med andre ord: Vi skaper ikke selv kunnskapsobjektene. Kritisk realisme hevder videre at vår kunnskap om virkeligheten blir til gjennom en komplisert mental prosess. I den inngår sansepåvirkning, tolkning av sansningen og fornuftens abstraksjon og generalisering. «Tolkningen förutsätter bl a ett referenssystem – en referensram eller begreppsapparat, paradigm, modeller och teorier. Kritisk realism betraktar vetenskapliga teorier endast som modeller, dvs grova bilder av verkligheten.» (ibid.: 140).* Kritisk realisme presenteres på en oversiktlig måte i Wikipedia: Critical realism. http://en.wikipedia.org/wiki/Critical_realism#General_philosophy (27.11.06

Det var filosofen Immanuel Kant (1724–1804) som definerte et kunnskapsteoretisk objektivitetsbegrep, det vil si en måte å tenke på som anses objektiv. Kants innsikt var at kunnskapsteoretisk objektivitet «entails what he calls ‘presumptive universality’: for a judgement to be objective it must at least possess a content that ‘may be presupposed to be valid for all men.’» (Bell 1992: 310; Kant 1998: 25). Kunnskapsteoretisk objektivitet kan defineres som en tankemessig ytelse med et innhold som kan antas å være gyldig for alle mennesker. Den tankemessige ytelsen antas å være allmenngyldig, eller universell. Begrepet er altså kunnskapsteoretisk normativt, dvs. at det stiller krav til hvordan tenkning bør være for å betegnes som objektiv tenkning.

Nå til de beslektede begrepene. Saklighet betyr i følge Norsk Riksmålsordbok bare å ta hensyn til, eller bygge på de fakta som foreligger. Det er å la en vurdering være «bare begrunnet i saken selv (og ikke utenforliggende hensyn).»* Norsk Riksmålsordbok. http://www.ordnett.no/ordbok.html?search=saklig&publications=6&art_id=928141 (20.01.07). Filosofen Göran Hermerén gjør rede for saklighet i en analyse av objektivitetsproblemet innen historievitenskap (Hermerén 1972). Han hevder at en framstilling skal være underbygde med argumenter for å kunne betegnes som saklig (Hermerén 1972: 95). Et argument består av premisser som begrunner en konklusjon. En framstilling må ha denne struktur for å være saklig. Et argument må som et minimum undersøkes både mht. til holdbarhet, dvs. om premissene er sanne eller rimelige, og mht. gyldighet, dvs. dets logiske strukturs riktighet, for å kunne akseptere konklusjonen (Lübcke 1983: 28, 164). Jamfør her betydningen av begrunnelse i avsnitt 2.2.1.

Hermerén gjør også rede for upartiskhet i kunnskapsteoretisk betydningen innen historievitenskap (Hermerén 1972). Han skriver at en upartisk framstilling skal være balansert og ikke vridd på en måte som gjør at noen fakta, verdier eller normer framheves på bekostning av andre som også er relevante i framstillingen. En upartisk framstilling er en ikke-tendensiøs framstilling. Hermerén skriver slik om denne: «När jag i det följande påstår att en historisk framställning är opartisk, menar jag att den inte favoriserar vissa värderingar eller normer på bekostnad av andra, eller att den gynnar vissa parter i en ideologisk konflikt eller intressekonflikt på bekostnad av andra parter.» (Hermerén 1972: 96).

Ofte nevnes intersubjektivitet som synonym for objektivitet, slik leksikonet gjør. Dette er omstridt. Hermerén argumenterer for at intersubjektivitet ikke er det samme som objektivitet (ibid.: 114ff). Om to eller flere er enige om noe, behøver dette ikke å bety at oppfatningen er objektiv. I Politikens filosofileksikon forklares imidlertid intersubjektivitet på en måte som virker plausibel og trygdemedisinsk relevant. Det heter her at intersubjektivitet er det som er «(principielt) tilgængeligt, erkendbart eller forståeligt for flere eller alle subjekter (bevidstheder).» Videre: «Et udsagn udtrykker intersubjektiv gyldig erkendelse, såfremt det er fastlået som sandt, sandsynligt eller acceptabelt ved hjælp af procedurer, som principielt kan følges af enhver.» (Lübcke 1983: 217). Jeg aksepterer intersubjektivitet i slik betydning som et uttrykk for kunnskapsteoretisk objektivitet. Det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet i følgende sentrale betydninger er nå løftet fram: allmenngyldighet, saklighet, upartiskhet og intersubjektivitet.

Så langt har positive egenskaper ved det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet blitt drøftet. Negative egenskaper som bør unngås er imidlertid også viktige. En slik egenskap ble omtalt i avsnitt 2.2.1: vilkårlighet. Vi snakker om vilkårlighet dersom det ikke finnes noe grunn, eller begrunnelse, for en forskjellsbehandling. Nå innfører jeg det kunnskapsteoretiske subjektivitetsbegrepet. Kunnskapsteoretisk subjektivitet defineres som en tankemessig ytelse som er styrt av en persons spesielle holdninger, følelser, oppfatninger, vurderinger eller synspunkter (Searle 1996: 8; Rescher 1997: 3ff). Man er med andre ord sterkt personlig, man er ensidig eller holder med en av partene. Vilkårlighet kan sies å være et kriterium på kunnskapsteoretisk subjektivitet.

Kunnskapsteoretisk subjektivitet skal skilles fra ren subjektivitet. Menneskets opplevelse er til enhver tid karakterisert av den subjektivitet som hører mennesket til. Ren subjektivitet defineres som det som hører bare til et subjekt, med sine bevissthetstilstander og sitt perspektiv (Peacocke 1992).

Noen filosofer hevder at noen menneskelige opplevelser og følelser kan beskrives kunnskapsteoretisk objektivt. Nicholas Rescher skriver om slike opplevelser og følelser:

Det hevdes altså at det er fullt mulig, i alle fall i noen situasjoner, å beskrive egne, eller andres, opplevelser og følelser objektivt. Med andre ord kan ren subjektivitet noen ganger transformeres til kunnskapsteoretisk objektivitet ved at personen tenker om seg selv ved hjelp av for eksempel saklighet. En person kan altså forstå og beskrive en annen persons opplevelser og følelser på en allmenngyldig måte. Det som her hevdes er viktig i denne avhandlingens argumentasjon. Jeg skal gjøre nærmere rede for det kunnskapsteoretiske grunnlaget for kunnskap om subjektiv opplevelse i en medisinsk kontekst i underkapittel 4.3. I kapittel 10 og 11 skal det gjøres rede for kriterier for objektiv medisinsk beskrivelse og vurdering som også omfatter opplevelser og følelser. Selve den rene subjektive opplevelsen er imidlertid ikke intersubjektiv kommuniserbar.

Det skal sies at kunnskapsteoretisk objektivitet finnes i grader. Et utsagn kan være mer eller mindre kunnskapsteoretisk objektivt. «Jorden er tilnærmet rund» er eksempel på et sterkt kunnskapsteoretisk objektivt utsagn om noe som foreligger ontologisk objektivt. «Ellen har så mye vondt at hun ikke greier å arbeide» er et utsagn som vi vil ha presisert og begrunnet for å kunne vurdere om det kan anses objektivt. Etter en vurdering av begrunnelsen, dvs. av utsagnets saklighet, kan vi komme til at utsagnet er rimelig kunnskapsteoretisk objektivt.

Det er grenser for objektiv kunnskap om subjektive forhold. Kant belyser dette. Han skilte mellom et empirisk jeg (eller subjekt) og et transcendentalt jeg (eller subjekt). «Det empiriske jeg er det, som jeg kan gøre til genstand (objekt) for erfaring og introspektion.» (Lübcke 1983: 223). Det empiriske jeget er det aspektet av min egen person som jeg kan ha kunnskap om, eller andre kan ha kunnskap om dette, f. eks. den psykologisk skolerte fagperson. Med «det transcendentale jeg» menes et aspekt ved mitt eget jeg, eller en annen persons jeg, som det ikke er mulig å ha kunnskap om. Kant forklarte dette slik:

Hvis Kant har rett, er det altså prinsipielt umulig å få noe i retning av fullstendig og objektiv kunnskap om en annen person (eller seg selv). Vi må nøye oss med enkelte aspekter. Jeg mener det er viktig å opprettholde et skille mellom det empiriske og det transcendentale jeg.

Vi må også gjøre et skille mellom hva personen selv kan uttale seg om, og det andre kan uttale seg om når det gjelder denne personen. Ren subjektivitet kan bare personen selv forsøke å si noe om. Det hender imidlertid at en person kan oppleve at en annen person har større innsikt i en selv på et område enn det en selv har.

Som konklusjon på denne redegjørelsen vil jeg si at det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet anses som et nødvendig, men ikke tilstrekkelig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Analysen kommer senere fram til kriterier på dette objektivitetsbegrepet som brukes i trygdemedisinsk praksis (kapittel 10).

3.3 Ontologisk objektivitet og subjektivitet

Leksikonet forklarer i sitatet ovenfor (underkapittel 3.1) at objektivitet også kan bety «å ha egen, selvstendig eksistens uavhengig av et erkjennende subjekt. Dette er slik materielle ting vanligvis antas å eksistere.» Det er et ontologisk objektivitetsbegrep som her defineres.^{* Ontologi er definert slik: «Ontology, understood as a branch of metaphysics, is the science of being in general, embracing such issues as the nature of existence and the categorical structure of reality. That existing things belong to different categories is an idea traceable at least back to Aristotle. Different systems of ontology propose alternative categorical schemes.» (Lowe 2005).}

Det ontologiske objektivitetsbegrepet og det ontologisk subjektivitetsbegrepet skal nå karakteriseres nærmere. Min ontologiske posisjon er ontologisk realisme. Ontologisk realisme kan defineres som en antagelse om at den ytre virkeligheten eksisterer uavhengig av menneskets bevissthet. Om menneskene og alle andre bevisste vesener dør, finnes fortsatt en ytre virkelighet (i alle fall universet) (Searle 1996: 153). Ontologisk objektivitet betyr det som antas å eksistere, og å være den måten det er på, uavhengig av noen som helst persepsjon, begrepsdannelse, kunnskap eller bevissthet (Bell 1992; Rescher 1997; Searle 1996: 7ff). Definisjonen sier intet om hva slag grunnleggende natur denne ontologisk objektive virkeligheten anses å ha. Det er den ontologiske teorien som bestemmer dette.

Ontologisk subjektivitet betyr det som antas å eksistere kun avhengig av bevisstheten (Bell 1992; Searle 1996: 7f). Det er for eksempel tanker, opplevelse av for eksempel smerte og vilje til noe. Det ontologiske subjektivitetsbegrepet impliserer at subjektiv opplevelse er en fundamental kategori som anerkjennes å eksistere. Menneskets subjektivitet er for viktig til at den ikke skal inkluderes som et aspekt ved virkeligheten.

3.4 En kritikk av monistisk materialisme og substansdualisme

Det skal nå gjøres nærmere rede for to utbredte realistiske ontologiske teorier i vestlige samfunn, den monistiske materialismen og substansdualismen. I den monistiske materialismen anses fysisk gjenstand som den mest fundamentale ontologiske kategori som alt annet kan reduseres til. I substansdualismen anses fysisk gjenstand og psykiske fenomener, eller sinnet (eng. mind), som to fundamentale og uforenlige ontologiske kategorier.^{* Monisme (av gr. monos, alene, eneste, enkelt) betyr at det er bare finnes ett grunnleggende prinsipp i virkeligheten, for eksempel materien eller ånden. Dualisme (av gr. dualis, som inneholder to) betyr at det finnes to grunnleggende prinsipper i virkeligheten som er klart atskilte, uavhengige av og motsatte hverandre (Lübcke 1983: 95).}

Den monistiske materialismen har vært toneangivende innen mange vitenskaper siden det 19. århundret. Denne læren hevder at det finnes bare en relevant kategori: fysiske gjenstander, eller det materielle. Alt som eksisterer er i virkeligheten fysiske ting. I følge den materialistiske ontologi, kan bevisstheten (sinnet) uttømmende beskrives og forklares fysisk eller fysiskkjemisk. «Den medisinske materialismen» har hatt stor medisinsk betydning: «The brain secretes thought as the stomac secretes gastric juice, the liver bile and the kidney urine,» hevdet fysiologen Karl Vogt (1817–1895) (Porter 1999b: 329). Dette er et eksempel på ontologisk reduksjonisme. Man gjør krav på «uttømmende å kunne beskrive eller forklare et fenomen eller en prosess ‘x’ i termer av et annet fenomen eller en prosess ‘y’ ved å hevde at ‘x’ ikke er noe annet enn ‘y’.» (Barbosa da Silva 2006a: 36; Ruse 2005). Ontologisk reduksjonisme er vanligvis det samme som monistisk materialisme.

Materialismen kan anses som korrekt i den forstand at det fysiske beskrives uavhengig av vår bevissthet. Det problematiske med materialismen er at den prinsipielt ser bort fra andre aspekter ved virkeligheten enn det materielle. Ikke sjelden skiller leger f.eks. mellom reelle og ikke-reelle smerter. Et slikt skille følger av en monistisk materialistisk ontologi. Det skaper ofte kommunikasjonsproblemer mellom lege og pasient. Alle smerter må anses reelle, i det minste i en ontologisk subjektiv betydning.

Substansdualismen er en teori om at det fysiske og det psykiske er to atskilte kategorier (Nagel 2005). En innflytelsesrik dualistisk ontologi ble utformet av filosofen René Descartes (1596–1650). Han delte alt som eksisterer, også mennesket, inn i to kategorier: res extensa, som er den utstrakte «substansen», og res cogitans, som er tanken, uten utstrekning. Res extensa er det fysiske, eller materien, som er utstrakt i tid og rom. Alle kropper i rommet, også menneskekroppen, adlyder mekaniske lover. Res cogitans er tanken, psyken eller sinnet. Denne ontologiens store innflytelse skyldes at den har vært, og kanskje fortsatt er, «den offisielle ontologiske teorien» i store deler av verden (Ryle 1963: 13).^{* Frederick Copleston skriver at Descartes selv var sterkt i tvil om det substansdualistiske synet på mennesket kunne være riktig. «For he was aware of empirical data which militate against [this view]. He was aware, in other words, that the soul is influenced by the body and the body by the soul and that they must in some sense constitute a unity. He was not prepared to deny the facts of interaction, and, as is well known, he tried to ascertain the point of interaction.» (Copleston 1994a: 121). Det vises til en interessant analyse av Descartes’ syn på smerte (Duncan 2000).}

Substansdualismen kan anses som korrekt i den forstand at den anser det mentale og det opplevelsesmessige for å være virkelig. Den får imidlertid minst tre problematiske konsekvenser for medisinen.

• 1. Substansdualismens dikotomi på ontologisk plan får som konsekvens at en persons plager anses å tilhøre enten den fysiske kroppen eller psyken. Dualismens logikk tillater ikke at f.eks. kroniske smerter forklares som noe som ikke passer inn i dette skjema av enten det ene eller det andre (Edwards 1998).

• 2. Kroppen tenkes i termer av en fysisk gjenstand som følger mekaniske lover. Mennesket er en maskin, slik legen og filosofen Julien Offray de La Mettrie (1709–1751) hevdet (La Mettrie 2001). Teorien tillater ikke tenkning om organismer som helhetlige levende systemer (Goldstein 2000; Uexküll & Wesiack 1997).

• 3. Tanken, psyken eller sinnet er helt privat, bare tilgjengelig for personen selv. Utenforstående kan ikke få kunnskap om eller innsikt i et annet menneskes opplevelse (Ryle 1963: 13). Man kan derfor heller ikke drive forskning om menneskers subjektive opplevelse. Det er bare det fysiske, eller materien, eller «hjernekjemien» som man kan vite noe om og som kan utforskes vitenskapelig. Vi ser at den monistiske materialismen og substansdualismen får den samme praktiske konsekvens når det gjelder spørsmål om kunnskap om det subjektive. Slik kunnskap er enten uinteressant (monistisk materialisme) eller ikke mulig (substansdualismen).

3.5 En pluralistisk-holistisk ontologi for å beskrive «person i natur og samfunn»

Jeg skal nå legge fram noen overveielser om et system av ontologiske kategorier som ikke har den monistiske materialismens og substansdualismens svakheter. Det tas utgangspunkt i den ontologiske diskusjonen der spørsmålet er om det som eksisterer, best skal forstås på basis av kategorien fysisk gjenstand eller kategorien prosess, ev. hendelse (eng. event). Prosess er av Rescher definert som «a coordinated group of changes in the complexion of reality, an organized family of occurrences that are systematically linked to one another either causally or functionally.» (Rescher 1996: 38). Det dette skillet handler om, er om virkeligheten best kan beskrives som:

• a) atskilte individuelle enheter, som for eksempel fysiske gjenstander («atomer»), som klart kan plasseres i tid og rom, som anses uforanderlige og stabile og som er passive, eller som

• b) interaktive og relasjonelle forhold, dvs. prosesser, som oppfattes helhetlige, og som noen ganger ikke kan plasseres i tid og rom, som er i stadig forandring og aktive.

Jeg anser det rimelig og fruktbart å betrakte prosess, dvs. alternativ b), som den mest grunnleggende ontologiske kategori. De atskilte individuelle enhetene, dvs. alternativ a), ses i lys av denne. Det er ikke snakk om et enten – eller mellom alternativ a) og alternativ b), men om å prioritere en beskrivelse av virkeligheten ved hjelp av interaktive forhold, aktivitet og helhet framfor ting, passivitet og atskilte, individuelle enheter (Rescher 1996: 34). Til sammen er disse to beskrivelsene nødvendige og tilstrekkelige for en akseptabel ontologisk realistisk oppfatning av virkeligheten.

De grunnleggende ontologiske kategoriene i det systemet jeg foreslår for å beskrive person i natur og samfunn, er helhet/del, emergens og selvorganisering. Kategoriene gis en første beskrivelse her. Deres medisinske betydning drøftes i kapittel 4 og 11.

Første grunnleggende kategori er helhet/del (gr. holos og meros)(Goldstein 2000; Mayr 1997; Uexküll & Wesiack 1997). Denne kategorien beskrives med to termer fordi helhet og del impliserer hverandre gjensidig (Nuzzo 1999). Det finnes altså ingen helhet uten deler, og deler finnes ikke uten noen som helst helhet. En utvikling av biomedisinen i retning av «integrert biologi» er et interessant eksempel på at når den molekylærbiologiske delkunnskapen øker, tvinger det seg også fram måter å se organismen som en funksjonell helhet på – som kan «tilpasse seg forandringer av ytre og indre forhold.» (Iversen 1998).

Jeg legger nå fram en pluralistisk-holistisk ontologi for å kunne beskrive en helhet som består av person i natur og samfunn, med en hierarkisk struktur.* Hierarki: «av gr. hiero og arki, eg. de helliges herredømme, i overført betydning enhver streng rangorden, f.eks. militært hierarki, offentlig byråkrati, partidiktatur, eller abstrakt: verdienes hierarki i et filosofisk system». I: Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon, 4. utgave, 2005-07, http://www.snl.no/article.html?id=590290 (26.10.2006). Slike sterkt verdiladede og dels paternalistiske betydninger har ført til at noen tar avstand fra å bruke termen. Men termen har også en betydning som Michael Polanyi eksemplifiserer ved det å holde en tale: «It includes five levels; namely the production (1) of voice, (2) of words, (3) of sentences, (4) of style, and (5) of literary composition. Each of these levels is subject to its own laws, as prescribed (1) by phonetics, (2) by lexicography, (3) by grammar, (4) by stylistics, and (5) by literary criticism» (Polanyi 1967: 35). Det er i denne betydningen «hierarki» blir brukt her. Det kan finnes bedre måter å illustrere levende interaktive systemer enn det figur 3.1. gjør. Dette er forsøkt av Yates (1993: 203). En hierarkisk struktur blir gjerne beskrevet på følgende måte innen systemteoretisk orientert forskning, f.eks. i biologi, økologi og allmennmedisin: fra atom, organ, organisme, populasjon, samfunn, økosystem og til biosfære (McWhinney 1997: 66ff; Solli et al. 1996: 58f; Yates 1993). Filosofen Ken Wilber har vist at slike hierarkiske skjema har den grunnleggende feil at omgivelsene (det økologiske og det sosiale) kommer til syne først langt oppe i hierarkiet. I stedet skal slike skjema vise at det omgivelsesmessige finnes på alle nivåer i hierarkiet (Wilber 1995: kap. 3).* Wilber støtter seg til Erich Jantsch (1979: 189). Jeg tar hensyn til denne berettigete kritikken og viser denne avhandlingens pluralistisk-holistiske ontologi (eller virkelighetsoppfatning) i fig. 3.1.* Ordet holisme kommer fra gresk holos, som betyr hel, og er karakterisert slik: «Att anlägga en holistisk syn på en helhet (ett system, en totalitet) är att begripa dess delars egenskaper och funktionssätt utifrån lagar, som gäller för helheten. Helheten s.a.s. går före delarna.» (Wright 1987: 49). Holisme betyr altså i følge von Wright at delene i en helhet styres av lovmessigheter som gjelder for helheten. Holisme i en medisinskhistorisk kontekst tas opp av Rosenberg (1998). * Noosfære (gr. nous, tanke, ånd) er en term som først ble tatt i bruk av paleontologen og teologen Pierre Teilhard de Chardin i 1922. http://de.wikipedia.org/wiki/Noosph%C3%A4re (07.10.06).

Denne figuren viser virkelighetens struktur beskrevet langs to akser. Den ene aksen inneholder kategorier i en hierarkisk orden som her har tre nivåer: det fysisk-kjemiske, det psyko-organiske og det humane. Nærmere forklaringer av de to siste termene kommer nedenfor. Den andre aksen viser et individuelt og omgivelsesmessig aspekt. Personer opptrer både som individer i naturlige, sosiale og kulturelle omgivelser. Personer former også samfunn sammen med andre personer. Forholdet mellom individ og samfunn tas opp i påfølgende underkapittel. Dette skjema er et helhet/delskjema og viser at ingen del kan løsrives fra en i siste instans omfattende helhet. Det gir heller ikke mening å snakke om helhet uten å implisere deler slik disse her er beskrevet.

På hvert nivå i hierarkiet tilkommer emergente egenskaper. * Ideen om emergente egenskaper synes å få økende støtte i biologi, medisin og helsefag (Edwards 2005; Kauffman 1996; Solé & Goodwin 2000; Uexküll & Wesiack 1997; Wulff 1998). Emergent egenskap er karakterisert slik: «A property of a complex system is said to be ‘emergent’ just in case, although it arises out of the properties and relations characterizing simpler constituents, it is neither predictable from, nor reducible to, these lower-level characteristics.» (Kim 2005). Dette betyr at en emergent egenskap har en ontologisk status som gjør at den ikke kan reduseres til de enklere bestanddelenes eller prosessenes ontologiske status. For eksempel kan liv, som emergent egenskap i forhold til fysiske og kjemiske egenskaper, verken predikeres fra disse, eller reduseres til dem. Idéen om emergente egenskaper er knyttet til tanken om at virkeligheten kan beskrives som bestående av nivåer av helheter (med sine deler) som øker i kompleksitet fra et enklere nivå til et mer sammensatt nivå. Kompleks som adjektiv betyr at noe er helt samtidig som det er sammensatt av mange elementer, eller det er mangesidig.* Kompleks. I: Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon, 4. utgave, 2005-07, http://www.snl.no/article.html?id=635969 (02.11.2006). Det må understrekes at kompleks betyr «enhet i mangfold» (lat. unitas multiplex). For Thomas Aquinas er mennesket «en enhet i mangfold» (Barbosa da Silva 2006a: 34). Kompleksitet er et mangetydig ord. Jeg foreslår, med filosofen Peter Godfrey-Smith, å bruke ordet i en enkel betydning av heterogenitet. «Complexity is variety, diversity, doing a lot of different things or having the capacity to occupy a lot of different states. There are many kinds of heterogeneity, hence many kinds of complexity.» (Godfrey- Smith 2002:10).* Artikkelen Complexity i Wikipedia gir et godt inntrykk av ordets mange betydninger, se http://en.wikipedia.org/wiki/Complexity (15.11.06). Å si at virkeligheten er kompleks, eller preget av kompleksitet, vil si at den er en helhet som er variert, forskjelligartet og mangfoldig. Innen biosfæren er ikke bare den individuelle organismen, men også omgivelsene, komplekse. En organismes fysiske omgivelser, klima for eksempel, er ofte varierte. Levende vesener må også forholde seg til andre levende vesener av samme art og andre arter, ofte i konkurranse om å oppfylle biologiske behov. Menneskesamfunnet har sine sosiale regler som man skal følge, ev. velge å bryte.

Selvorganisering hevdes å ha blitt brukt første gang skriftlig i 1947 av legen William Ross Ashby (1903–1972). Begrepet karakteriseres slik: «Selforganization is a process in which the internal organization of a system, normally an open system, increases in complexity without being guided or managed by an outside source. Self-organizing systems typically (though not always) display emergent properties.»* Self-organization. I: http://en.wikipedia.org/wiki/Self-organization. Tanken om at det finnes en orden i naturen som opprettholdes av naturlovene, er ikke ny. Descartes strevet med disse tankene. Filosofen Schelling (1775-1854) beskrev allerede omkring år 1800 et «selvorganiseringsparadigme» (Ulrich 1997: 96). McWhinney beskriver sitt «nye medisinske paradigme» ved hjelp av selvorganisering (McWhinney 1997: 63ff). Selvorganisering blir brukt om fysiske, biologiske og humane fenomener. Det finnes systemer, vanligvis åpne systemer, dvs. et system som krever stadig tilførsel av energi, som har den egenskapen at kompleksiteten øker, eller oppnår en større grad av orden, styrt eller regulert fra systemet selv. Virkeligheten har altså et kreativt aspekt (Wulff 1998: 115; Jantsch 1979). Jeg skal nå ta opp enkelte poeng ved de enkelte nivåene i hierarkiet.

Det skal nevnes at biosfæren og noosfæren «holdes oppe» av fysiosfæren. I følge kjemikeren James Lovelocks kontroversielle, men interessante, hypotese reguleres jordens klima og kjemiske forhold slik at de gir rammer som passer for liv. Reguleringen kan i vår tid være i ferd med å endre seg med mulige store negative konsekvenser for biosfære og noosfære (Lovelock 2006).

Biosfæren er det jeg betegner som psyko-organisk. Denne betegnelsen refererer til psykiske funksjoner som er til stede hos levende vesener i deres tilpasning til omgivelsenes muligheter og problemer. Jeg følger igjen Godfrey-Smith, som bruker den mer spesifiserte termen «kognisjon». Den forklares slik:

Poenget her er å påpeke at det innen vår tids biologi gir god mening å tale om at en psykisk funksjon som kognisjon, bestående av persepsjon, indre representasjon, hukommelse, læring og beslutninger, er meget utbredt i biosfæren. Det skal videre påpekes at kognisjonens sentrale oppgave er å gjøre interaksjonen med en kompleks omverden bl.a. mer effektiv.

Det er vanskelig å tenke seg en bestemt grense i naturens biologiske hierarki for når kognisjon, eller noe som ligner kognisjon, ikke finnes. Godfrey-Smith skriver:

Kognisjon går altså gradvis over til andre slag biologiske prosesser uten at det synes mulig å trekke en absolutt grense mellom det som er kognisjon og det som ikke er det. Med andre ord kan vi si at kognisjon eksisterer i biosfæren både ontologisk subjektivt (som dyrs opplevelse) og ontologisk objektivt (som kognisjonens fysiologiske substrat). Kognisjon har altså både et subjektivt og et objektivt ontologisk aspekt. Det er på dette grunnlag jeg betegner biosfæren som psyko-organisk. Poenget med denne naturfilosofiske betraktningen her er å trekke en slutning som gjelder menneskekroppen. Den har på samme måte som dyrekropper (for øvrig) et ontologisk objektivt aspekt og et ontologisk subjektivt aspekt.

Det individuelle mennesket omfatter altså et fysisk-kjemisk, et psyko-organisk og et humant nivå. På alle nivåene foreligger det en interaksjon med omgivelsene. Det humane nivå vil jeg karakterisere slik. Det individuelle mennesket i sine omgivelser betegnes som person (Lübcke 1983: 335). Personen, med sin kropp, er for det første et handlende vesen (eller en aktør). Det som først og fremst karakteriserer handling, er at den gjøres med en hensikt, et mål eller med en vilje (eng. intention) (Hornsby 2005). Mennesket søker for det andre å handle og velge i frihet (Sturma 1999). En hver person er for det tredje unik. Med dette menes at hvert menneske lever sitt individuelle liv, som en prosess over tid, i sine omgivelser der det ser sitt liv fra sin egen og unike synsvinkel og gjør sine egne spesielle erfaringer (Feinberg 1973: 93).

Som en overordnet tanke for den skisserte ontologien på humant nivå vil jeg med filosofen Martin Heidegger (1889–1976) si at mennesket søker en sammenheng og mening i tilværelsen. Filosofen Maurice Merleau-Ponty (1908–1961) sier det samme: «Because we are in the world, we are condemned to meaning […].» (Merleau-Ponty 1962: xix). Dette synet støtter teorien om at symbolske selvbevaringsbehov er et vesentlig behov (avsnitt 2.4.2).

Heidegger beskriver forståelse som en struktur ved den menneskelige væremåten. Den viser seg i menneskets måte å forholde seg til verden, dvs. til alt som eksisterer. Mennesket kan altså ikke annet enn å forstå sitt eget liv. Filosofen Guttorm Fløistad skriver at denne forståelse har mange uttrykksformer. «Forklare, kritisere, fortelle, gjengi, bemerke, oppsummere, og også forstå i de fleste dagligdagsbruksmåter er eksempler på slike uttrykksformer. » (Fløistad 1968: 206). Et generelt trekk ved forståelsen på dette eksistensielle planet er at den har en såkalt mulighetskarakter:

Jeg tar med dette aspektet fordi det begrunner at opplevelser og situasjoner i prinsippet kan fortolkes på flere måter. Selve måten å forstå seg selv og sin situasjon på er av fundamental betydning både for den enkelte og for den forståelsen som finnes i samfunnet.

Spørsmålet er nå hvordan forholdet mellom kropp og sinn (eng. body and mind) skal anses. Vi står overfor det problem at forholdet mellom mellom body and mind, eller det ontologisk objektive og det ontologisk subjektive, neppe kan sies å være formulert på en tilfredsstillende måte. Viktige analyser er utført av Merleau-Ponty (1962; Dillon 1997). Det jeg vil gjøre som en foreløpig «løsning», er å vise til det som ble konstatert ovenfor om at en levende kropp dels har et ontologisk objektivt aspekt, dels et ontologisk subjektivt aspekt. Når mennesket omtaler seg selv, får dette synet følgende konsekvenser. De fysisk/kjemiske prosessene eller bestanddelene i organismen i interaksjon med sine omgivelser har et ontologisk objektivt aspekt. Dette svarer til uttrykket «jeg har en kropp.» Men kroppen kan også beskrives med et ontologisk subjektivt aspekt. Dette svarer til uttrykket «jeg er en kropp.» Eller sagt litt mer utfyllende:

3.6 Sosial atomisme, kollektivisme og sosial ikke-atomisme

Den pluralistisk-holistiske ontologien som her er framstilt, beskriver mennesket med både et individuelt og et sosialt aspekt. I en rettferdighetsteoretisk sammenheng, hvor det skal foretas en utligning mennesker mellom, både som individer og som tilhørende et samfunn, er det et sentralt spørsmål hvordan man forestiller seg forholdet mellom individ og samfunn. Tre ulike syn legges fram: sosial atomisme, kollektivisme og sosial ikke-atomisme. Disse definerer forholdet mellom individ og kollektiv på tre forskjellige måter.

Sosial atomisme betyr at et samfunn ontologisk sett ikke er mer enn summen av de enkelte individer.* Atomisme i sin opprinnelige betydning, utformet i antikken, vil si at verden anses å være bygd opp av atomer, dvs. udelelige stoffpartikler (Stigen 1983a: 34f). En oppfatning om «materiens kornstruktur» var en underliggende forutsetning for den naturvitenskapelige revolusjonen i renessansen (Wright 1987: 49; Stigen 1983b: 461). Oppfatningen får viktige konsekvenser når det gjelder synet på en helhet av hvilket som helst slag: En helhet må begripes ved å ta utgangspunkt i delene. Atomisme (også betegnet som merisme) betyr at en helhet ikke er noe mer eller noe annet enn summen av de enkelte delene (Wright 1987: 48f). Atomismen påvirket i betydelig grad den moderne tids politiske filosofi. Thomas Hobbes (1588-1679) anså menneskene som en samling atomer som daglig kjemper for å greie seg i en verden av knapphet (Skirbekk & Gilje 1992a: 283). Begrepet innebærer at det enkelte individ ses på som tilstrekkelig i seg selv. Det enkelte mennesket kan i prinsippet leve et godt liv, utvikle sin frihet, identitet og sine karakteristiske ferdigheter og evner uavhengig av andre mennesker eller samfunn (Taylor 1985). Det finnes ingen sterke relasjoner som knytter menneskene til hverandre. Som jeg skal vise, har den sosiale atomismen en sentral posisjon innen trygdemedisinen. Det etiske og politisk filosofiske grunnsynet som har ledsaget den sosiale atomismen, er individualismen. Det er et syn som gir det individuelle mennesket primær moralsk verdi (Care 2005). En skal merke seg at individualisme ikke nødvendigvis er sosialt atomistisk. Man kan tenke seg en individualisme hvor mennesket ses med relasjoner til andre mennesker og til omgivelsene.

Kollektivisme er som ontologisk syn et syn om at samfunnet består av samlende fellesskap (kollektiv kommer av lat. samle).* Kollektiv, I: Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon, 4. utgave, 2005-07, http://www.snl.no/article.html?id=634795 (11.05.06). Det etiske og politiske grunnsynet som har ledsaget dette samfunnssynet, er at kollektivet har primær verdi. De normer som individene skal følge for sine handlinger, skal avledes av kollektivets interesser.* Kollektivismus. I: Der Brockhaus Philosophie. Ideen, Denker und Begriffe. 2004. F.A. Brockhaus, Mannheim: 166. Kollektivets og individets interesser er med andre ord sammenfallende.

Den tredje posisjonen er sosial ikke-atomisme.* Charles Taylor har argumentert for denne posisjonen, men jeg har ikke funnet at han har brukt termen social non-atomism (Taylor 1985; Taylor 1989). Synet knyttes til filosofen Georg W.F. Hegel (1770–1831):

Det er et interaktivt, eller gjensidig, forhold mellom individet og kollektivet (Höffe 2001: 30).* Man kan også si at det er et dialektisk forhold mellom individ og samfunn. Dialektikk er imidlertid «et af de vanskeligst håndterlige […] filosofiske ord.» (Lübcke 1983: 88). Jeg bruker det derfor ikke som analytisk redskap i denne avhandlingen. Når det gjelder verdi, anser jeg både individet og kollektivet for å ha verdi. Disse verdiene må balanseres. Dette balanserte synet mellom individualisme og kollektivisme søker jeg å klarlegge nærmere betydningen av videre i avhandlingen.

3.7 Ontologiens betydning for rettferdighetsbegrepet

Monistisk materialisme har minst to problematiske konsekvenser for rettferdighetsteori. Den ene er at den ikke gir noe adekvat grunnlag for å forstå og forklare det humane slik det ble beskrevet i underkapittel 3.5. Men det humane har stor betydning for utligning av goder (eller onder) i et fellesskap. Det skal her nevnes at frihet, som et helt humant begrep, har sentral betydning i rettferdighetsteori. Det første prinsippet i Rawls rettferdighetsteori er at «[e]nhver person har det samme ufravikelige krav på et fullstendig tilfredsstillende system av grunnleggende friheter, et system som er forenlig med et slikt frihetssystem for alle.» (Rawls 2003: 103). Vi har allerede sett at likeverd, som etisk verdi, har stor betydning innen rettferdighetsteori. Dette kan begrunnes bl.a. ved at alle mennesker har samme menneskeverd og at hvert menneske er unikt. Denne unikhetskarakter er lik for alle mennesker (Feinberg 1973: 93).

Den andre problematiske konsekvensen har med ontologiens betydning for hvilket objektivitetsbegrep man bør benytte i en situasjon der noe skal fordeles rettferdig. La oss si at man skal fordele etter behovskriteriet. Dersom man anerkjenner kun det som foreligger materielt i ontologisk forstand, vil man legge vekt på behov som kan dokumenteres ved påviselige kroppslige forandringer, altså kun de fundamentale behov. Anerkjenner man en mer holistisk ontologi derimot, vil man også legge vekt på vesentlige behov som symbolske trygghetsbehov eller selvutviklingsbehov, som har ontologisk subjektiv status.

Substansdualismens betydning for rettferdighetsteori kan belyses slik. Kroniske smerter er et fenomen som kan ha betydning for en fordeling av goder. Dersom man ser mennesket som delt i to atskilte deler (i følge substansdualismen), er man nødt til å foreta et valg om man vil se smerte bare som et kroppslig, «fysisk» problem, eller som et problem som bare angår sinnet (eller det psykiske). En alternativ mulighet å forstå problemet på er at det er nødvendig å se personen som helhet i en omgivelsesmessig og sosial sammenheng. Substansdualismen lukker for denne muligheten. En videre analyse av disse problemer kommer i kapittel 11.

Den rettferdighetsteoretiske betydningen av synet på forholdet mellom individ og samfunn kan forklares slik. Et kollektivistisk syn kan få som konsekvens at individets individuelle behov ikke blir vektlagt. Et sosialt atomistisk syn kan få som konsekvens at man ikke blir vurdert i relasjon til sine naturlige, sosiale og kulturelle (f.eks. bygningsmessige) omgivelser. Det som i en problemsituasjon kan være vesentlig å få en redegjørelse for, for eksempel for å utrede konkrete muligheter for rehabilitering, blir derfor ikke vektlagt. Spørsmålet om det kollektive grunnlaget for at for eksempel en trygdeordning skal kunne opprettholdes i en tid preget av individualisme, kan videre bli forsømt. Et balansert syn mellom individualisme og kollektivisme forsøker å opprettholde en balanse mellom disse ytterpunktene. Dette innebærer at en trygdeordning anses å ha kollektive forutsetninger, men det er også vesentlig at hvert menneske bli betraktet individuelt – men i sine omgivelser.

Som konklusjon på denne analysen vil jeg hevde at ontologisk objektivitet (alene) er verken et nødvendig eller tilstrekkelig vilkår for rettferdighetsbegrepet. En pluralistisk-holistisk ontologi, slik jeg her har forsøkt å beskrive den, anses som et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Vi kommer tilbake til mer utviklede analyser av disse spørsmålene i kapittel 11.

3.8 Konklusjon

Det tales ofte om objektivitet når det tales om rettferdighet. «Objektivitet» har imidlertid både en kunnskapsteoretisk og en ontologisk betydning. Kunnskapsteoretisk objektivitet defineres som en tankemessig ytelse med et innhold som kan antas å være gyldig for alle mennesker. Det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet i følgende sentrale betydninger er framhevet: allmenngyldighet, saklighet, upartiskhet og intersubjektivitet. Det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet anses som et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Vilkårlighet er et kriterium på kunnskapsteoretisk subjektivitet.

Ontologisk objektivitet betyr det som antas å eksistere, og å være den måten det er på, uavhengig av noen som helst persepsjon, bevissthet, begrepsdannelse eller kunnskap. Ontologisk subjektivitet betyr det som antas å eksistere kun avhengig av bevisstheten. Det foreslås en pluralistisk-holistisk ontologi for å beskrive person i natur og samfunn. Den erstatter monistisk materialisme og substansdualisme. De grunnleggende ontologiske kategoriene er helhet/del, emergens og selvorganisering. Virkelighetens struktur beskrives langs to akser. Den ene aksen består av kategorier i en hierarkisk orden med emergente egenskaper på tre nivåer: det fysisk-kjemiske, det psyko-organiske og det humane. Den andre aksen består av et individuelt aspekt og et omgivelsesmessig og sosial aspekt. Når det gjelder forholdet mellom individ og samfunn, anses kollektivisme og sosial atomisme for å være problematiske syn, men sosial ikke-atomisme aksepteres. Det forsøkes utviklet et syn som balanserer mellom individualisme og kollektivisme.

Problemet om forholdet mellom kropp og sinn (eng. body and mind) anses uløst. Men den levende kroppen anses å ha dels et ontologisk objektivt aspekt, dels et ontologisk subjektivt aspekt. En pluralistisk-holistisk ontologi anses som et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. I neste kapittel skal medisinsk vitenskapsfilosofi analyseres nærmere, særlig med henblikk på trygdemedisinsk sakkyndighet.