11.1 Det kombinerte objektivitetsbegrepet og kriteriet objektive funn

I kapittel 3 ble et kunnskapsteoretisk objektivitets- og subjektivitetsbegrep og et ontologisk objektivitets- og subjektivitetsbegrep definert. Det kombinerte objektivitetsbegrepet er et begrep der klassen av fenomener som begrepet omfatter, kan beskrives både ontologisk objektivt og kunnskapsteoretisk objektivt. Fenomenene antas altså å ha en uavhengig eksistens og de kan beskrives kunnskapsteoretisk objektivt. Et mye anvendt kriterium på dette objektivitetsbegrepet i medisinen er objektive funn. Også her finner jeg det opplysende med en medisinskhistorisk redegjørelse.

Den franske legen René Laennec (1781–1826) anerkjennes som en av de største klinikerne i medisinsk historie. I 1819 publiserte han sin oppfinnelse: stetoskopet (Ackerknecht 1982: 150f). Patologen og medisinhistorikeren Lester S. King (1908–2002) skriver at stetoskopet er et instrument som ved sin bruk skapte et påtagelig skille mellom det pasienten beretter, det subjektive, og det stetoskopet påviser, det objektive (King 1982: 82). Slik ble et skille mellom det ontologisk subjektive og det ontologisk objektive i sentrum for medisinsk praksis understreket. Legen forholdt seg til kroppen som en mekanisk størrelse og avviste ontologisk subjektivitet. Det ontologisk objektive fikk en enerådende posisjon. Dette skillet, og avvisningen av ontologisk subjektivitet, satte Laennec inn i en kulturell kontekst:

Laennec skriver her at stetoskopet som instrument gjør det mulig for legen å komme fram til en diagnose helt uavhengig av, og uten hensyn til, pasientens motiver eller oppfatninger. Stetoskopet konstituerer altså legen også som den objektive i betydningen uhildet eller upartisk (eng. detached).* Fra: Detached. I: Cappelens store Engelsk-norsk ordbok. Annen, reviderte og utvidede utgave. 1994. J.W. Cappelens Forlag, Oslo: 290. Det ble slik mulig å tale om naturens upartiskhet. Med stetoskopet som redskap registreres det som foreligger ontologisk objektivt. Men implisitt konstitueres objektivitet også i kunnskapsteoretisk forstand. Dette skjer ved at pasientens subjektivitet settes til side. Legen forholder seg kun til kroppen og tror seg dermed å få direkte tilgang til de ontologisk objektive sykdomsprosessene med sine sanser og sitt stetoskop. Den kunnskapsteori som her må sies å ligge implisitt, er naiv realisme. I følge naiv realisme er vår kunnskap «en exakt reflektion eller återspegling av verkligheten i vårt medvetande. Medvetande anses fungera som en spegel i vilken verkligheten återspeglas. » (Barbosa da Silva & Andersson 1993: 140). Men det finnes ingen slik direkte tilgang til naturen som den naive realismen hevder. Mennesket tolker naturen, slik kritisk realisme hevder (underkapittel 3.2). Derfor kan jeg spørre hvilken fortolkning som ligger til grunn for talen om objektive funn. Jeg forsøker nå å forstå sosialforsikringsmedisinens sentrale tolkningsramme (eng. conceptual framework) (Chalmers 1999: 10ff).

Jeg skal nå forklare at naturvitenskapelig medisin anvender et kombinert objektivitetsbegrep med objektive funn som begrepets sentrale kriterium. Analysen bygger på filosofen Ian Hackings analyse av normalbegrepers framkomst (Hacking 1990).

Vi har sett at ordet «normal» har både deskriptiv og normativ betydning, og at disse betydningene ofte glir over i hverandre (underkapittel 9.7). Innen den moderne klinikken på begynnelsen av det 19. århundret hadde man kartlagt sykdommers lesjoner, altså utviklet en organteori om sykdom («lokalisme») (Eckart 2005: 187ff). I følge Hacking ble ordet «normal» omkring 1820 knyttet til ordet «patologisk» som sin motsetning. Legen Fran- Vois J.V. Broussais (1772–1838) var en framtredende forkjemper for den nye organteorien om sykdom (Hacking 1990: 165). Æren for å ha innført patologisk i den nye betydningen avvik fra det normale tilskrives han. Broussais’ teori er forklart slik:

I følge denne teorien kan legene få kunnskap om det patologiske ved å studere det som er normalt. Man studerer anatomi for å få mer kunnskap om patologisk anatomi. Sykdom anses å være forårsaket av strukturelle forandringer i kroppen ansett som materie. For at forandringer i kroppen skal få status som objektive funn, må disse forandringene gå utover det som anses normalt i deskriptiv betydning. Objektive funn defineres her stipulativt som strukturelle forandringer i den materielle, ontologisk objektive kroppen, som går utover det som anses normalt i deskriptiv betydning. Disse forandringene kan påvises ved hjelp av medisinsk teknologi og kan ofte kvantifiseres.* Teknologiens store betydning for medisinens utvikling er analysert av Hofmann (2002). Objektive funn kan altså ikke defineres bare med et vilkår om ontologisk objektivitet, slik naiv realisme tilsier. Begrepet må også defineres ved en standard for det som skal anses som normalt i deskriptiv forstand, og dermed også for det som skal anses avvikende eller patologisk. Et deskriptivt normalbegrep er å anse som et kriterium på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet. Vi står altså over for et kombinert objektivitetsbegrep. Objektive funn er et kriterium på det kombinerte objektivitetsbegrepet. Så vidt jeg kan forstå, ble det vanlig å tale om objektive funn i alle fall omkring 1850 (Porter 1999b: 331). Ontologisk subjektivitet blir ikke anerkjent. Jeg forstår imidlertid bruken av det ontologiske objektivitetsbegrepet slik at det anerkjennes at til visse strukturelle forandringer hører visse subjektive symptomer med. Det er derfor vanligvis nyttig å høre pasienten fortelle.

At man tar utgangspunktet i de kroppslige forandringene når det skal gjøres en klinisk undersøkelse og vurdering, passer godt med den klassiske positivismen.* Termen «klassisk positivisme» fant jeg hos Copleston (1994b: 74). Den klassiske positivismen ble grunnlagt av sosiologen og filosofen August Comte (1798–1857) (Lübcke 1983: 73). Det gjennomgående trekket ved positivismen, både i dens klassiske utforming og i den logiske positivismen som kom i det tjuende århundret, er det syn at kun erfaringsvitenskapene kan bringe erkjennelse (ibid.: 277, 350). Erfaring forstås empiristisk, dvs. at all kunnskap skal begrunnes ved hjelp av sanseinntrykk (ibid.: 114f). Det er ikke mulig å få kunnskap om det som ikke kan testes ved sanseerfaring. Den positivistiske bevegelsen (den klassiske og den logiske positivismen) fikk stor betydning i vitenskapene fram til andre halvdel av det 20. århundret.

Den måten jeg har definert objektive funn på ovenfor, passer ikke helt med den logiske positivismens empirisme. Definisjonen introduserer nemlig et teoretisk vilkår om deskriptiv normalitet. Definisjonen er imidlertid forenlig med nåtidig naturvitenskapelig vitenskapsteori som erkjenner at vitenskapelige observasjoner er teoriladede (Chalmers 1999: 5ff).

Kriteriet objektive funn har hatt en sterk stilling i trygderetten, trygdeetatens praksis og i trygdemedisinen. Dette kommer jeg tilbake til i de påfølgende kapitlene. Jeg skal her vise et eksempel på at det fortsatt har en sterk stilling i vår tids trygdemedisin. Mæland skriver i siste utgave av Veileder i trygdemedisin 2006–2007 følgende: «Legen skal legge frem de faktiske medisinske forhold. En legeerklæring bør derfor i størst mulig grad gi uttrykk for de objektivt verifiserbare medisinske fakta. Slike opplysninger bør i alle fall skilles mest mulig fra legens vurderinger og synspunkter.» (Kursivering i originalteksten)(Mæland 2006: 25). Setningen tyder på at Mælands prioriterte objektivitetskriterium er objektive funn. Hvordan tilstander uten objektive funn skal beskrives, gir ikke boken noe klart svar på.

Kriteriet objektive funn står også sentralt innen internasjonal sosialforsikringsmedisin. I en tysk handbok står det at objektive funn (ty. objektive Befunde) oppleves som selve måleinstrumentet for den medisinsk sakkyndige. Det advares imidlertid mot å legge for stor vekt på det. «Harde data blir for det meste til myke data når de fortolkes. Data som først var myke, blir i den riktige fortolkning ofte til harde data.» (Min oversettelse) (Cibis & Hüller 2003: 109). Det erkjennes at fortolkning har stor betydning i kunnskapsprosessen.

Så vidt jeg kan forstå, er det erkjent at objektive funn som kriterium noen ganger ikke fungerer tilfredsstillende innen vår tids biomedisinske forskning. Det påvises noen ganger fysiologiske substrater som har en karakter som legen Holger Ursin har beskrevet slik:

Påvisbare organiske forandringer kan være av en slik art at det kan være umulig å skille mellom de som er uttrykk for disease og de som er uttrykk for forsvar mot belastning. Slik jeg forstår det, trengs det et mer omfattende teoretisk rammeverk for å kunne fortolke de påviste forandringene på en riktig måte. Kriteriet objektive funn er noen ganger for enkelt og trenger derfor å bli modifisert og komplettert.

Jeg vil konkludere med at det ontologiske objektivitetsbegrepet ofte har vært ansett for å være både et nødvendig og tilstrekkelig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Naturen er i en forstand upartisk. Det ubestridte kriterium på bruken av dette begrepet har vært objektive funn. Jeg har påvist at det inngår et fortolkningsmessig aspekt i begrepet objektive funn. Det er ikke et kriterium på et rent ontologisk objektivitetsbegrep. Det er et kriterium på et kombinert ontologisk og kunnskapsteoretisk objektivitetsbegrep fordi det også har et kunnskapsteoretisk aspekt: et deskriptivt normalbegrep. Jeg vil hevde at kriteriet objektive funn, nettopp fordi det ikke anerkjenner ontologisk subjektivitet, ikke kan være et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Men det må kunne være et tilstrekkelig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Det vil si at ved medisinske tilstander der det foreligger betydelige skader utover det deskriptivt normale, som ved noen biomedisinske sykdommer, er en beskrivelse av slike skader i noen situasjoner tilstrekkelig for å kunne vurdere disse personene objektivt og rettferdig. Dette er saker som i trygdeetaten kunne bli betegnet som «kurantsak».

11.2 Det holistiske objektivitetsbegrepet i norsk trygdemedisin

I trygdemedisinsk klinikk trengs et objektivitetsbegrep som gjør det mulig å beskrive også det ontologisk subjektive på en kunnskapsteoretisk objektiv måte. Det holistiske objektivitetsbegrepet er et begrep der klassen av fenomener som begrepet omfatter, kan beskrives både ontologisk objektivt og ontologisk subjektivt. Fenomenene antas dels å ha en uavhengig eksistens og dels en eksistens avhengig av bevisstheten. Begge slag fenomener skal kunne beskrives i kunnskapsteoretisk objektive termer. Det antas altså mulig å få objektiv kunnskap om så vel prosesser som har ontologisk objektiv eksistens (som for eksempel fysisk-kjemiske prosesser og de fysiologiske substratene for kognitive funksjoner) som fenomener som har ontologisk subjektiv eksistens (som for eksempel illness). Dette begrepet anser jeg som et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Jeg skal i dette underkapitlet fortolke hvordan det holistiske objektivitetsbegrepet har kommet fram i norsk trygdemedisin.

I sitt foredrag i 1950 tok Evang opp spørsmålet om hvordan legen kan beskrive og vurdere pasientens invaliditet objektivt.

Evang presenterer her først objektivitetsbegrepet naturens upartiskhet som tydeligvis hadde sine forsvarere i samtiden. Det som pasienten har å klage over, anses i seg selv ikke å ha noen selvstendig status som kilde til kunnskap om pasientens invaliditet. Evang avviser dette synet. Han bruker en pasient med postcommotio-syndrom som et klinisk eksempel. Det kan ikke påvises objektive funn eller disease. Her foreligger illness without disease, og Evang anerkjenner slik sykdom. Jeg fortolker dette slik at Evang anerkjenner ontologisk subjektivitet, selv uten at det foreligger objektive funn. Så vel ontologisk subjektivitet som ontologisk objektivitet anerkjennes. For å kunne få en faglig forståelse av pasientens tilstand, er legen nødt til å basere seg på det som pasienten rapporterer om sin subjektive opplevelse, sin illness. Det er bemerkelsesverdig at Evang uttrykte seg så anerkjennende overfor ontologisk subjektivitet innen et rådende positivistisk kunnskapsregime. Positivismen anerkjente nemlig ikke ontologisk subjektivitet. Begrunnelsen er at det ikke finnes noen virkelighet som ikke prinsipielt er tilgjengelig for sanseerfaring (Flor 1982: 122).

Jeg fortolker den ontologi som kommer til uttrykk i teksten ovenfor på følgende måte: Det finnes en sammenheng bestående av pasientens livshistorie, den sosiale situasjonen og det som finnes ved klinisk undersøkelse av pasientens kropp og ved å lytte til hva han eller hun har å fortelle. Legen bør i korte trekke gjøre rede for denne i sin legeerklæring. Evang gjorde knapt ti år senere nærmere rede for sin medisinske virkelighetsoppfatning på følgende måte:

Evang ser altså det individuelle mennesket i miljømessig og sosial sammenheng. Den ontologien som her ligger implisitt til grunn, har flere likhetstrekk med denne avhandlingens pluralistisk-holistiske ontologi.

Spørsmålet er nå om Evang i artikkelen fra 1950 erkjenner et kunnskapsteoretisk objektivitetsbegrep som også omfatter kunnskap om subjektive forhold. På grunnlag av den siterte teksten kan det neppe sies at han eksplisitt erkjente dette, men jeg vil vise at implisitt ble det erkjent. Evang skriver at det kreves at legen interesserer seg for, og setter seg inn i, hele pasientens livssituasjon når invaliditet skal vurderes. For å oppnå innsikt i denne må legen «bygge på pasientens egen subjektive uttalelse» (se tekstutdraget ovenfor). Slektningene kan dessuten utfylle denne beskrivelsen med det de har observert. Evang hevder i utdraget ovenfor at en slik pasient objektivt sett kan vise seg å være «vesentlig redusert» og kan framby «et bilde av høy grad av invaliditet». Legen bør imidlertid som sakkyndig kontrollere opplysningene ved å anvende anerkjent klinisk metode. På dette grunnlaget kan det gjøres en «objektiv bedømmelse av forholdet» (se tekstutdraget). Slik sett kan Evang fortolkes å erkjenne et kunnskapsteoretisk objektivitetsbegrep. Det holistiske objektivitetsbegrepet er slik sett kommet til syne. Følgende anser jeg for å være et tidlig medisinsk kriterium på det holistiske objektivitetsbegrepet: en faglig beskrivelse og vurdering av pasientens opplevelse, sosiale situasjonen og de objektive funn ved kroppen.

I 1959 finner man et interessant korrespondanseinnlegg i Tidsskriftet av Kjæstad. Han synes å gå god for Evangs syn om å anerkjenne ontologisk subjektivitet når han skriver:

Det interessante med dette innlegget er at Kjæstad, som erfaren kliniker, erkjenner at objektive funn ikke er noe nødvendig vilkår for uførhet. Det går fram av hans påstand i teksten om at noen ganger faller arbeidet med å vurdere anatomiske og organiske forandringer helt bort. Det foreligger likevel en funksjonsevnesvikt som legen kan få kunnskap om.

Det vi her konstaterer hos Evang og Kjæstad kan ses som uttrykk for et trekk ved medisinen som er utviklet i løpet av det 20. århundret. Laín Entralgo skriver slik om dette:

Det foreligger en økt medisinsk sensitivitet for subjektiv opplevelse utover i det 20. århundret.

Artikkelserien Legen og trygden som kom i Tidsskriftet i 1989, tar også for seg det trygdemedisinske objektivitetsproblemet. I første artikkel, skrevet sammen av juristen Bjørn-Inge Walmann og legen Terje Vigen, argumenteres det for at legen i sin vurdering ikke bare skal legge vekt på objektive funn. De skriver:

Legen skal primært basere seg på det som foreligger av objektive funn («medisinske observasjoner og funn»). Men legen skal også basere seg på det som foreligger ontologisk subjektivt («de påberopte plager»). Legen skal også vurdere arbeidsforhold og jobbkrav, foruten ev. familiesituasjon. Det sies videre at legen skal ta hensyn til ulikheter i pasienters opplevelser, som beror på forskjeller i personlig referanserammer, livs- og arbeidssituasjon. Det er tydelig at denne teksten anerkjenner både ontologisk objektivitet og subjektivitet.

Når det gjelder spørsmålet om objektiv kunnskap om subjektive forhold, fortsetter forfatterne slik:

Det påpekes i denne teksten at også i de situasjoner der det ikke foreligger objektive funn, vil legen kunne gi en redegjørelse for situasjonen. Jeg fortolker teksten å hevde at en slik redegjørelse vil kunne være objektiv i kunnskapsteoretisk forstand. De former for kunnskap som gjør dette mulig, fortsatt i følge min fortolkning, er hermeneutisk kunnskap og fortrolighetskunnskap (se underkapittel 4.3). Når forfatterne skriver om likeartede medisinske problemer som «oppleves meget forskjellig, beroende på ulikheter i pasientenes personlige referanseramme» og at disse «tilsier en type individuell behandling der legen også må ta hensyn til forhold som ikke er spesifikt medisinske» i det første tekstutdraget, er det hermeneutisk forståelse de omtaler. Når de skriver om betydningen av et «langvarig og grundig kjennskap til en pasient» i det andre tekstutdraget, er det fortrolighetskunnskap de skriver om. Legen kan på dette kunnskapsgrunnlaget dokumentere pasientens plager. Slik dokumentasjon, noen ganger forsterket med henvisning til pasientjournalen, kan overbevise. Det vil si at de forklaringene som anføres viser at det er troverdig at plagene reduserer arbeidsevnen. Slik dokumentasjon likestilles med objektive funn. En slik legeerklæring vil være etterprøvbar. Leseren kan også vurdere sakligheten, dvs. sammenhengen mellom de grunner som anføres og den konklusjon som trekkes. Den er objektiv, men i kunnskapsteoretisk forstand. Også i Walman og Vigens tekst er det holistiske objektivitetsbegrepet kommet til syne. Det anvendte medisinske kriteriet på dette begrepet er i det vesentlige det samme som ble presentert i forrige underkapittel.

Betydningen av hvilket syn på forholdet mellom kropp og sinn (eng. body and mind) som anlegges innen trygdemedisinen skal nå analyseres. Substansdualismen får følgende tankegang som konsekvens når plager skal forklares. Sykdommer må enten være forårsaket av skadelige forandringer i kroppen, eller av at noe er gått galt i sinnet. Legen undersøker kroppen til en pasient med såkalt diffus lidelse og «finner ingenting». Plagene er ikke reelle, heter det gjerne. Dersom plagene ikke kan forklares ved objective funn i det ene aspektet med mennesket (kroppen), må det med logisk nødvendighet forklares ved at det foreligger noe galt i det andre (sinnet), altså et mulig psykiatrisk problem. Pasienten kan dermed lett oppleve seg mistenkeliggjort (Dæhli & Bjerkedal 1991; Kirkengen 1990; Kirkengen 2005; Solli 2000).

Kjønstad I-utredningen skriver på en måte som kan tyde på et ikke-dualistisk syn på mennesket. Det heter her: «Kropp og sjel er en enhet som ut fra samvirket mellom arv og miljø bestemmer det enkelte individs mottakelighet for sykdom. En sykdom er følgelig et produkt av samspillet mellom biologiske, psykologiske og sosiale forhold.» (NOU 1977a: 99). Kropp og sinn er ikke to atskilte prinsipper, men en samlet enhet. Det er bemerkelsesverdig at utredningen uttrykker problembevissthet om disse spørsmål. Utredningen tar opp begrepet ‘diffuse plager’ og polemiserer for det første at begrepet selv er nokså diffust (ibid.: 110). For det andre konstateres det at de plagene det her er tale om, er slike som kan føre til arbeidsuførhet for kortere eller lengre tid, særlig når flere plager opptrer samlet (ibid.). For det tredje settes disse lidelsene inn i en sosial sammenheng på denne måten:

Vi ser her at når mennesket ses som en helhet av kropp og sinn kommer de sosiale sammenhengene menneskene lever i, og de sosiale årsaksfaktorene til nedsatt arbeidsevne, også til syne. Utredningens poeng er også et viktig filosofisk poeng: Substansdualismen tildekker interaksjoner og relasjoner mellom individet og de naturlige eller sosiale omgivelsene (Edwards 1998) (jf. underkapitlene 3.4–3.5).

Problemet med «uttalte subjektive somatiske symptomer uten forklaring i objektive somatiske funn» fikk økende aktualitet utover 1980-tallet (Hartvig & Szanday 1985: 1219). Det var lidelsen fibromyalgi som mye av debatten konsentrerte seg om. Denne diagnosen ble for første gang registertet hos en uførepensjonist i mars 1987 (NOU 1990c: 18). «Denne til standen har øket dramatisk nærmest som en epidemi, og ikke minst i uføresammenheng. » (Noreik, Grünfeld, & Sundby 1990: 177).

Noreik, Grünfeld og Sundby skriver om fibromyalgi på en måte som viser noe om den substansdualistiske problematikk innen trygdemedisinen:

Jeg fortolker teksten slik at forfatterne uttrykker seg substansdualistisk. Teksten viser også at slik tenkning omsatt til klinisk praksis er lite fruktbar. Pasienten føler seg ikke forstått. Jeg oppfatter det slik at fibromyalgi vekket debatt, til dels strid, fordi den på en tydelig måte viste fram, og problematiserte, den medisinske substansdualistiske læren. Det er altså viktig å konstruere, og forholde seg til, en ikke-dualistisk ontologi i trygdemedisinen.

Det som gjør dette tema spesielt viktig både trygdemedisinsk og velferdspolitisk, er det som Askevold-utvalgets utredning skrev i 1990:

De funksjonsmessige følgene av en «ikke-organisk lidelse» kan altså være like betydelige som av en «organisk lidelse». Legen Søren Brage skriver at funksjonsnivået ved tilstander som el-overfølsomhet, multippel kjemisk overfølsomhet, candidasyndrom og kroniske smertesyndrom «er minst like nedsatt som ved andre tilstander, og plagenes symptomatologi er til forveksling lik andre og aksepterte lidelser.» (Brage 2002: 1400). Dette faktum gjør det i et rettferdighetsperspektiv problematisk å skille mellom sykdom med eller uten objektive funn når det skal avgjøres om en person er inntektsmessig ufør eller ikke.

Dette rettferdighetsproblemet har et vesentlig kjønnsaspekt i det kvinner er i flertall når det gjelder de mer kroniske og utbredte «ubestemte helseplager» (Bruusgaard & Brage 2002: 8). Lege Kirsti Malterud hevder at kvinner i større grad enn menn rammes av ikke å bli trodd og dermed få deres søknad om f.eks. uførepensjon underkjent (Malterud 1999).

Det har vært arbeidet med den substansdualistiske problematikken innen norsk fysioterapi og allmennmedisin fra slutten av 1980-tallet av, særlig basert på Maurice Merleau-Pontys kroppsfilosofi (Merleau-Ponty 1962). Fysioterapeutene Gunn Engelsrud og Eline Thornquist foruten legen Anna Luise Kirkengen har vært sentrale forskere.* En norsk historikk om erkjennelse av «kroppens rolle i menneskelig liv» bør i alle fall begynne med legen Trygve Braatøy (1906-1953) og fysioterapeut Aadel Bülow-Hansen (1906-2001) (Thornquist 2006). Et par interessante bidrag ellers i vår kontekst er Steen & Haugli (2000) og Thornquist (1992). Negative hendelser, som overgrep, kan bli «skrevet inn i kroppen» med til dels betydelige funksjonshemning til følge (Kirkengen 2000; Kirkengen 2005). Kroppen anses som «bærer av liv og historie.» (Thornquist 2006).

11.3 Holistisk objektivitetskriterium og prinsipper for klinisk trygdemedisinen

I dette underkapitlet skal det formuleres et kriterium på det holistiske objektivitetsbegrepet, betegnet som det medisinske holistiske objektivitetskriteriet. Det skal også gjøres nærmere rede for prinsipper for dette kriteriet. Men først en kort oppsummering.

Det er i forrige underkapittel blitt vist at det holistiske objektivitetsbegrepet har kommet til syne innen trygdemedisinsk og annen relatert klinikk i løpet av de siste femti år. I innledningskapitlet gjorde jeg kort rede for at trygdemedisinen står oppe i en paradigmedebatt. En vitenskapelig paradigmedebatt berører virkelighetsoppfatning, menneskesyn, kunnskapssyn, syn på vitenskap og metodologi (underkapittel 1.1). Avhandlingen har gått inn i denne problematikken ved å argumentere for en virkelighetsoppfatning og et menneskesyn som hevdes ikke å ha den monistiske materialismens og substansdualismens svakheter: en pluralistisk-holistisk ontologi (underkapittel 3.5). Det er videre blitt argumentert for et sosialt ikke-atomistisk syn på forholdet mellom det menneskelige individ og samfunn (underkapittel 3.6). På dette grunnlaget er det blitt forsøkt formulert en kompleks medisinsk modell for helse og sykdom. Denne modellen både modifiserer og kompletterer den biomedisinske sykdomsmodellen (underkapittel 4.2). Når det gjelder kunnskaps- og vitenskapssyn, er det blitt argumentert for at naturvitenskapelig påstandskunnskap, hermeneutisk kunnskap, ferdighetskunnskap og fortrolighetskunnskap utgjør medisinens samlede kunnskapsgrunnlag. Naturvitenskap, samfunnsvitenskap og humaniora er nødvendige og tilstrekkelige som medisinens vitenskapelige grunnlag (underkapittel 4.3). Det er den trygdemedisinske metodologien vi har begynt å analysere i dette kapitlet. Et medisinskfaglig kriterium på det holis tiske objektivitetsbegrepet, og vitenskapsfilosofiske prinsipper for dette kriteriet, skal formuleres i dette underkapitlet. Det medisinske holistiske objektivitetskriteriet formuleres på følgende måte: En faglig beskrivelse og vurdering av pasientens opplevelse, av kropp og omgivelser på grunnlag av en kompleks medisinsk modell for helse og sykdom.

Dette kriteriet er altså, sammen med de påviste kriterier på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet, nødvendig for rettferdighetsbegrepet. Disse kriteriene er nødvendige vilkår for at en medisinsk beskrivelse og vurdering av en persons helseproblemer eller sykdom kan anses objektiv og rettferdig så langt det er mulig å komme.

For nærmere å forstå den situasjonen som legen som trygdemedisinsk sakkyndig står i, tar jeg utgangspunkt i filosofen Martin Bubers (1878–1965) refleksjoner om distanse og relasjon. Et grunntrekk ved mennesket er at det skaper en distanse til alt det som eksisterer. Det som eksisterer framstår som noe som «står ovenfor», og nettopp slik får det en selvstendig eksistens. Et annet grunntrekk ved mennesket er at det trer i en relasjon til det som det står ovenfor. Dette prinsippet gjelder også i mellommenneskelige forhold. Mennesket stiller andre mennesker på avstand og gjør dem slik uavhengig av seg selv. Men det går også inn i en relasjon til andre mennesker. Det er gjennom relasjonen til andre mennesker at et menneske blir et selv. Et menneske ønsker å bli bekreftet slik det er, og slik det kan bli, av det andre mennesket (Buber 1988).

Trygdemedisinsk sakkyndighet innebærer objektivering av den som vurderes. Termen «objektivering» har minst tre betydninger som er viktig å holde fra hverandre.

• Objektivering i kunnskapsteoretisk betydning: Dette betyr å gjøre noe til gjenstand for kunnskap, undersøkelse eller studier. Det kan være den pasienten som man som lege har gått i samtale med. Om objektivering i denne forstand skriver Barbosa da Silva:

Det skal imidlertid minnes om at det er grenser for objektiv kunnskap om subjektive forhold (underkapittel 3.2).

• Objektivering i ontologisk betydning: Dette betyr å gjøre til ting eller å redusere ontologisk (se underkapittel 3.4). Betegnelsen reifisering benyttes også (Lübcke 1983: 321). Når man kun ser etter det som foreligger onto logisk objektivt og kun legger vekt på dette, vil det lett kunne skje en objektivering i ontologisk forstand. Mennesket blir ansett som en «ting». Den klassiske biomedisinske sykdomsmodellen er objektiverende i denne betydning. Det er fare for at det syke mennesket dermed også blir ansett som en «ting».

• Objektivering i etisk betydning: Dette vil si å nedvurdere en annen person eller samtalepartner. Dette innebærer at personen får redusert sin verdighet og ikke blir respektert som menneske (Barbosa da Silva & Ljungquist 2003: 92).

Den form for objektivering som det bør være tale om ved all trygdemedisinsk sakkyndighet, er objektivering i kunnskapsteoretisk betydning. Objektivering i ontologisk og etisk betydning bør unngås.

Det skal nå gjøres rede for et forslag om seks vitenskapsfilosofiske prinsipper for den kliniske trygdemedisinen, dvs. kliniske oppgaver, rådgivning og sakkyndighetsoppgaver overfor en person med nedsatt inntektsevne. Prinsippene er: helhetsprinsippet, empatiprinsippet, unikhetsprinsippet, modellforklaringsprinsippet, omgivelsesprinsippet og helseprinsippet. Hvert prinsipp utgjør et nødvendig vilkår, og til sammen et tilstrekkelig vilkår, for det medisinske holistiske objektivitetskriteriet. Fra kasus til kasus, eller fra situasjon til situasjon, vil det være forskjellig hvor grundig man anvender de forskjellige prinsippene. Men prinsippene sier, tenker jeg, hva som prinsipielt skal til for å få en objektiv og rettferdig beskrivelse av en person med redusert helse, ev. sykdom, og nedsatt arbeids- eller inntektsevne.

Det første prinsippet betegnes helhetsprinsippet. Pasienten er å anse som en helhet. Legen skal i følge dette prinsippet gå fram på en måte som bevarer og bekrefter sammenheng og helhet hos den personen som skal vurderes. Dette kan gjøres ved å legge vekt på et aspekt ved den medisinske kunsten som trolig ofte blir neglisjert: Å berøre pasientens plagede kropp. Gadamer skriver følgende om kroppsberøring ved en smertetilstand:

Stolt skriver at berøring er nært forbundet både med kroppsoppfatning og bekreftelse. Berøring er «intim förtätad människogemenskap» (Stolt 1998: 35). Berøring bekrefter tilhørighet til et menneskefellesskap.^{* Stolt henter uttrykket fra Sven Ingvars bok Människan och läkekonsten (1950).}

Det andre prinsippet er empatiprinsippet. Det består å bruke empati, dvs. evnen til å leve seg inn og føle seg inn i det andre menneskets opplevelse. Slik kan legen oppnå å forstå personen som skal vurderes (se underkapittel 4.3). Legen hører ikke bare det pasienten sier, men ser også holdning, ansiktsuttrykk, måte å bevege seg på og kanskje også måte å puste på. All denne informasjonen gir grunnlag for innlevelsen.

Det tredje prinsippet betegnes unikhetsprinsippet og består i å anerkjenne at hver person har sin individuelle og unike lidelse. Det finnes ingen «standardmix» for hvordan pasienters komplekse plage- eller sykdomstilstand er vevd sammen. Men personens plager er likevel ikke så spesielle at de ikke kan forstås av andre. Det er rimelig å tenke på legens muligheter til å forstå en pasient ved hjelp av humanitetsprinsippet (eng. Principle of Humanity). Utgangspunkt for prinsippet er ikke at andre mennesker antas å være noenlunde lik oss selv, men at andre menneskers tanker og atferd antas å være forståelig og/eller forklarlig (eng. intelligible) (Fay 1996: 107). Det antas videre at andre mennesker vurderer og handler rimelig rasjonelt. Hva som skal regnes som rasjonelt og forståelig er imidlertid ikke uten videre gitt i et flerkulturelt samfunn. «Indeed, one of anthropology’s major contributions is to reveal the many and varied ways intelligibility can be achieved.» (Ibid.: 109).

Det fjerde prinsippet er modellforklaringsprinsippet. Prinsippet går ut på å anvende relevante modeller som beskriver aspekter ved den komplekse virkelighet som personens lidelse er uttrykk for. Den mest brukte hittil er den biomedisinske sykdomsmodellen med disease som kriterium. Den er anvendbar overfor mange slag sykdomsprosesser som er blitt utforsket som sykdomsenheter, dvs. sykdommer som infeksjonssykdommer, kreft og metabolske forstyrrelser. Andre deler av den komplekse virkeligheten er mindre kjent, men det finnes også her modeller. En psykofysiologisk modell for «sammenhengen mellom kropp og sjel» som synes forenlig med en holistisk-pluralistisk ontologi, er beskrevet av legen Stein Knardahl. Ved hjelp av en slik modell kan legen se for seg at det livet som personen har levd, og lever, påvirker de reaksjonsmønstre eller programmer som er nedlagt i kroppen som et psyko-biologisk system (Knardahl 1998: kap. 5). En modell som kan hjelpe med å gi forestillinger om hva for eksempel kronisk smerte dreier seg om, er psykologen Ronald Melzacks «nevromatrise-modell » (eng. neuromatrix). Melzack skriver at han tenker seg det anatomiske substratet for opplevelsen av et helhetlig «body-self» «is a large, widespread network of neurons that consists of loops between the thalamus and cortex as well as between the cortex and the limbic system.» (Melzack 2001: 1379). Hele dette nettverket betegnes «nevromatrise». Om denne skriver han videre: «The neuromatrix, distributed throughout many areas of the brain, comprises a widespread network of neurons that generates patterns, processes information that flows through it, and ultimately produces a pattern that is felt as a whole body possessing a sense of self.» (Ibid.: 1380). Det som her kommer fram er en modell for organisasjon av kroppen som funksjonell enhet, der biologiske og psykologiske hendelser virker samtidig og koordinert.

Det femte prinsippet betegnes omgivelsesprinsippet. Det sier at det for det første er nødvendig å sette seg inn i pasientens sosiale situasjon og de sosiale relasjoner som kan ha sammenheng med den aktuelle tilstanden (Malterud & Hunskår 2002). For det andre sier det at det også er viktig å sette seg inn i annen omgivelsesproblematikk. I en trygdemedisinsk sammenheng vil det si å legge vekt på arbeidsmiljøet, problemer med tilpassninger til arbeidsplassen og de bygningsmessige omgivelser, organisatoriske forhold med mer.

Det sjette prinsippet er helseprinsippet. Prinsippet sier at pasientens helse er medisinens primære mål (underkapittel 4.2). Prinsippets ene pol er å bidra til å fremme helsen. Man bør i samtale med pasienten stille seg spørsmål om hva som enda er mulig for denne pasienten å få til, når man tar hensyn til de vilkår som hun eller han lever under og realistiske muligheter for endring av disse vilkårene. Hvilke mål har vedkommende? Hvordan kan handlingsmuligheter og livskvalitet forbedres? Hva mener hun eller han selv om dette? (Malterud 2006).* Sentrale begreper i faglig virksomhet basert på dette prinsippet er i vår tid ’salutogenese’, ’mestring’, ’empowerment’ og ’løsningsorientert samtale’ (Aambø 2004; Antonovsky 1979; Askheim 2003; Askheim 2005; NOU 1998: kap. 8; Malterud 2006). Prinsippet andre pol er å unngå det som kan skade helsen. I en trygdemedisinsk sammenheng vil det kunne bety å vurdere om fortsatt deltakelse i arbeidslivet kan skade helsen til den personen det gjelder.

Det er interessant å sammenligne disse prinsippene med de prinsippene som ligger implisitt til grunn for for eksempel velutviklet dansk klinisk sosialmedisin (Nielsen, Michelsen, & Jensen 2004). De er delvis sammenfallende. Det er særlig når det gjelder helhetsprinsippet og modellforklaringsprinsippet at denne kliniske sosialmedisinen presenterer seg annerledes enn det som her er gjort. Kunsten å omgås og beskrive personen som en helhet, for eksempel den plagede eller anspente kroppen, blir i liten grad tematisert.* Psykomotoriker Gudrun Øvreberg har undervist medisinerstudenter i 30 år og uttrykker overraskelse over at leger kan så lite om sammenhengen mellom muskulær anspenthet og plager. I et intervju sier hun: «Alt i et menneske vil reagere ved påkjenninger. Men hvis reaksjonene etter påkjenningene blir værende over tid, utvikler kroppen et beredskapskapsmønster preget av anspenthet. Anspentheten kan gi plager som kan forveksles med sykdom, som kan påvirke utvikling av sykdom eller forverre eksisterende sykdom». (Husom 2003: 496). Hun synes det er merkelig at det som feiler folk flest og som tilhører det alminnelige liv, er det som legene kan minst om. Det er videre tydelig at de aktuelle sosialmedisinere opererer med kun en medisinsk modell for å forklare tilstanden: den biomedisinske modellen.

Det er min oppfatning at ved å følge disse prinsippene kan det oppnås en beskrivelse av forhold som må antas å være av betydning for alle mennesker med sviktende funksjonsevne, uansett hvordan de nærmere kan forklares. Hvilken av de tre uførhetsmodellene som anvendes, vil bestemme nærmere hva som skal bli det mer presise innholdet i en sakkyndig redegjørelse. Jeg går her ikke nærmere inn på spørsmålet om hvordan den trygdemedisinske sakkyndighetserklæring bør utformes.

11.4 Objektiv vurdering av simulering, overdrivelse og troverdighet?

I ulykkesforsikringens første tid i Tyskland synes man å ha vært særlig opptatt av å avsløre simulering (Thomann & Rauschmann 2004). Om simulering skrev den tyske allmennlegen Kayser i 1886:

Andre leger har antatt at simulering er et større problem. Den belgiske legen René Sands publiserte i 1907 et 600 siders verk med 2281 referanser (sic!) om simulering og tolking i ulykkesforsikringssaker (Sand 1907). Vi skal se at legen i Norge har blitt ansett å kunne bidra med objektiv kunnskap om søkerens troverdighet i uførepensjonssaker.

I følge «1960-» og «1968-skjemaet» skal legen bedømme troverdighet. Det skjer i følge «1960-skjemaet» ved at legen bes vurdere om «de objektive funn [svarer] til pasientens klager» (spørsmål 6g, vedlegg 2A). Legen bes også kort gjøre rede for om det foreligger «åpenbare nevrotiske tilleggssymptomer », eller om pasienten «overdriver eller simulerer» sin tilstand. Også «1968-skjemaet» ber legen vurdere om «de subjektive symptomer [stemmer] med de objektive funn» (spørsmål 3, nederst på s. 2, vedlegg 2B). Svaret skal her gis ved å krysse av i en «ja»- eller «nei»-rubrikk. Hvis det svares «nei» skal det gjøres rede for uoverensstemmelsen.

Troverdigheten skal i begge skjemaversjoner vurderes ved å relatere de subjektive symptomer til de objektive funn som en slags fasit. På grunnlag av sin faglige kunnskap anses legen å kunne vurdere og bedømme om pasientens «klager» er adekvate, og dermed troverdige, eller ikke. På denne måten kan legen vurdere om søkeren skulle tilhøre kategorien den simulerende (eller overdrivende). Det underliggende forutsetning synes å være at til bestemte objektive funn hører visse «subjektive klager». Dette er en problematisk forutsetning. Slik kliniske lærebøker viser, er det en viss sammenheng mellom «objektive funn» og «subjektive klager» hos en gruppe pasienter med en bestemt sykdom. I prinsippet vil det imidlertid finnes individer der sammenhengen er annerledes enn hos flertallet. Det synes å være slik at hvert enkelt individ utvikler også biomedisinsk sykdom med visse individuelle trekk (jf. unikhetsprinsippet i forrige underkapittel). Det er problematisk at noen enkeltpersoner kan mistenkes for ikke å være troverdige dersom de individuelle trekkene avviker fra det gjennomsnittlige. Dette problemet er noen ganger blitt satt på spissen hos plagede der det ikke finnes objektive funn i det hele tatt. Her er plagene i høy grad blitt sett på som et problem om søkerens troverdighet (Hadler & Ehrlich 2003).

Spørsmålene om å vurdere troverdighet er tatt ut av i de skjemaversjonene som kom etter 1990. Jeg fortolker dette som en erkjennelse om at spørsmålet vanskelig kan vurderes medisinsk, i alle fall ikke ved å svare på spørsmål i et skjema. Troverdighet er et intrikat problem som vil kunne være sentralt i noen vurderinger (Hydle 1997). Det er likevel vanskelig å komme med noen sakkyndig vurdering av dette spørsmålet i en legeerklæring.

Jeg tenker at spørsmål om troverdighet, arbeidsvilje eller motivasjon, eller om uførepensjonssøkeren simulerer eller overdriver, er spørsmål som det er vanskelig å gjøre kunnskapsteoretisk objektivt rede for i en legeerklæring. Spørsmålene er nylig blitt tatt opp til tverrfaglig diskusjon i Storbritannia (Halligan, Bass, & Oakley 2003). Jeg tar fram et grunnleggende perspektiv på disse spørsmålene som presenteres i denne boken.

Forfatterne, som er psykologer, foreslår altså å anse mennesket for å være en handlende person som har frihet og som kan velge alternative handlingsmåter. Dette skulle for så vidt ikke være et overraskende syn, men representerer innen sosialforsikringen et «paradigmeskifte». Kanskje er noe av forklaringen at sosialforsikringen har tradisjon for å forholde seg til naturvitenskapelige årsaksforklaringer om menneskers atferd på samfunnsplan (underkapittel 7.5). Man har i liten grad sett på f.eks. uførepensjonssøkeren som en handlende person. Dette tema skal belyses nærmere i avhandlingens neste del IV. Forfatterne skriver videre at dette temaet har vært vanskelig å utforske og det har vært tilbakeholdenhet med å gå inn i disse problemene. I Norge synes det å ha vært stor grad av tilbakeholdenhet.

11.5 Konklusjon

Det er i dette kapitlet gjort rede for to konstruerte begreper. Det ene betegnes som det kombinerte objektivitetsbegrepet. Det kombinerer det ontologiske og det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet. Et mye brukt medisinsk kriterium på dette objektivitetsbegrepet er objektive funn. Kriteriet defineres stipulativt som strukturelle forandringer i den materielle, ontologisk objektive kroppen, som går utover det som anses normalt i deskriptiv betydning. Dette har vært et sentralt objektivitetskriterium i internasjonal sosialforsikringsmedisin og norsk trygdemedisin. Det synes ikke rimelig å anse dette kriterium som både et nødvendig og tilstrekkelig vilkår for rettferdighetsbegrepet, men kun et tilstrekkelig vilkår.

Det andre begrepet betegnes som det holistiske objektivitetsbegrepet. Det anerkjenner ontologisk subjektivitet i tillegg til ontologisk objektivitet. Det krever dessuten kunnskapsteoretisk objektivitet om både det ontologisk objektive og det ontologisk subjektive. Det anses som et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Et kriterium på dette begrepet er det medisinske holistiske objektivitetskriteriet: En faglig beskrivelse og vurdering av pasientens opplevelse, av kropp og omgivelser i følge en kompleks medisinsk modell for sykdom og helse. Følgende vitenskapsfilosofiske prinsipper formuleres som nødvendige og til sammen tilstrekkelige vilkår for dette kriteriet: helhetsprinsippet, empatiprinsippet, unikhetsprinsippet, modellforklaringsprinsippet, omgivelsesprinsippet og helseprinsippet. Det anses problematisk å komme med sakkyndig vurdering av troverdighet i en legeerklæring.