10.1 Biomedisinens privilegerte objektivitetsbegrep: ontologisk objektivitet

Slutten av det 18. århundret og begynnelsen av det 19. så en forvandling av medisinen som innen medisinsk historie blir betegnet som «den moderne klinikkens fødsel». Medisinhistorikeren Wolfgang Eckart karakteriserer forvandlingen slik:

Pasienten undersøkes fysikalsk og måles så langt mulig. Vi står her overfor opprinnelsen til det som skulle bli standard klinisk metode i det 19. og 20. århundret (Wulff & Gøtzsche 1997: 27f). Karakteristisk for denne metoden er at man vektlegger undersøkelsen av pasientens kropp: blod, kroppens temperatur, respirasjonsorganene, oppspytt osv. (Seifert & Müller 1887). Pasienten er å anse som en fysikalsk størrelse og er innordnet den ontologiske kategorien fysisk gjenstand (se underkapittel 3.5). I alle fall omkring år 1900 har jeg funnet at yrkesanamnese og mer generelle inntrykk av pasienten også skulle beskrives nøye (Stempel 1899). Som McWhinney vil jeg betegne denne metoden som den moderne kliniske metoden. Målet med metoden er å diagnostisere disease (McWhinney 2003).

Den klassiske biomedisinske sykdomsmodellen ble utformet omkring 1870 – 80 og kan anses som høydepunktet for medisinens naturvitenskaplige revolusjon i det 19. århundret.* Andre betegnelser er «den klassiske sykdomsmodellen» (NOU 1977a: 99), «den klassiske apparatfeilmodellen» (Wulff & Gøtzsche 1997: 65) og «den biomedisinske modell» (Foss & Rothenberg 1987). Den er nært knyttet til infeksjonsmedisinens gjennombrudd. Den klassiske biomedisinske sykdomsmodellen er et sentralt teoretisk uttrykk for den nye naturvitenskapelige medisinen som var i rivende utvikling.

Det som ligger implisitt i denne modellen, følger av vitenskapenes og vitenskapsfilosofiens historiske utvikling. I tråd med den moderne tids natursyn ses menneskekroppen på som en maskin eller et komplisert apparat (Wulff, Pedersen, & Rosenberg 1986: kap. 4). Modellen gir ikke psyken, eller det mentale, noen selvstendig ontologisk status. Den gir uttrykk for en materialistisk ontologi. Pasienten gjøres til et naturvitenskapelig objekt. Dens privilegerte objektivitetsbegrep er ontologisk objektivitet. Modellens sykdomsbegrep er disease (Foss & Rothenberg 1987: kap. 2; Barbosa da Silva 2000: 48f). Senere, fra omkring 1900, kom forøvrig selve feilfunksjonen, den fysiologiske eller metaboloske forstyrrelse (eng. impairment), mer i fokus innen biomedisinen (Wulff & Gøtzsche 1997: 65; Lichtenthaeler 1987: 546ff).

Den klassiske biomedisinske modellens påvirkning på medisinsk praksis må ha vært forskjellig fra lege til lege og kanskje også fra det ene syke mennesket til det andre. En praktisk konsekvens av modellen for noen leger konstateres av Laín Entralgo på følgende måte. Pasienten ble «both a scientifically cognizable and modifiable object and an unknown individual » (Laín Entralgo 1969: 118). Pasienten stod i fare for selv å bli gjort til gjenstand. Dette er et tema som tas opp til videre analyse i neste kapittel. Noen ganger ble imidlertid den klassiske biomedisinske modellen eksplisitt kombinert med et humanistisk menneskesyn. Den sentrale legen her var William Osler (1849–1919). Han fikk stor betydning bl.a. som forfatter av en ledende lærebok i medisin gjennom 30 år, The Principles and Practice of Medicine (1. utg. 1892), som reformator av medisinsk utdanning med større vekt på klinisk erfaring og som medisinsk, humanistisk filosof.* Osler, Sir William. I: Encyclopædia Britannica 2006 Ultimate Reference Suite DVD. Den klassiske biomedisinske sykdomsmodellen er i legens praksis vel forenlig med forskjellige syn på det subjektives status og på forholdet mellom kropp og sinn. Modellen er i praksis også forenlig med substansdualistisk ontologi. Modellen kan anses å gjelde for den ene delen av mennesket som består av fysisk-kjemisk natur. Den gjelder ikke for den andre psykiske, mentale eller åndelige delen. En praktisk konsekvens for legen kunne være at pasienten var «a friend to be pitied» (Laín Entralgo 1969: 123).

Det er her på sin plass å minne om innsatsen til Sigmund Freud (1856–1939). Freud påviste at det kan finnes motstand hos pasienter mot å oppnå bevissthet om noe som kan være nyttig for å bli bedre av en psykisk lidelse. Det vil si at det kan foreligge en fortrengning. Når pasientens subjektivitet kan yte motstand ved en behandling, kan det trekkes den slutning at ontologisk subjektivitet ikke kan neglisjeres i medisinen. Psykoanalysen stilte spørsmålstegn ved «maskinmodellen» (Uexküll & Wesiack 1997: 24). Da Freud fant det terapeutiske mottrekket til en pasient som skjuler noe for seg selv, nemlig en fortolkning av symbolsammenhenger i drømmene, innførte han noe helt nytt i naturvitenskapelig medisin. Han innførte en behandling hvor også pasienten opptrer som en fortolker av seg selv (Laín Entralgo 1969: 183ff).

Jeg fortolker medisinens situasjon slik omkring år 1900 at selv om den klassiske biomedisinske modellen hadde høy status, særlig vitenskapelig, var den ikke enerådende i medisinsk praksis. En beskrivelse av den engelske medisinhistorikeren W.F. Bynum benyttes for å få et bilde av situasjonen.

Selv om den vitenskapelige medisins kadere var få, hadde de fått stor innflytelse. Dette hadde som følge at «science did matter to doctors collectively, even if it could be neglected by them individually, and even if much of ordinary medical practice was untouched by it.» (Ibid.: 219).

For å undersøke hvilke objektivitetsbegreper og -kriterier som var i bruk i tidlig tysk sosialforsikringsmedisin, dvs. omkring 1900, er to sosialforsikringsmedisinske handbøker fra den aktuelle periode funnet fram. Den ene er skrevet av kirurgen Walther Stempel (Stempel 1899). Den andre er et fellesprosjekt fra 1913 der 25 leger, de fleste professorer, har bidratt (Gumprecht et al. 1913). Det er W. Kaskels og H. Hildebrands bidrag som her er mest relevante (Kaskel 1913; Hildebrand 1913). Handbøkene gir et samstemt bilde av den medisinske invalidepensjonsvurderingen. Jeg antar derfor at de representerer tysk sosialforsikringsmedisin i den aktuelle periode.

Stempel skriver følgende om legens oppgave i invalidepensjonssaker: «Vi leger skal […] på grunnlag kun av de objektive funn foreta en bedømmelse av hvilket arbeid den undersøkte ennå synes å være i stand til, og om han ev. ennå ved sitt arbeid er i stand til å tjene den sum som loven foreskriver. » (Min kursivering og oversettelse) (Stempel 1899: 4). Vi ser at begrepet objektive funn er i forsikringsmedisinsk bruk. Dette begrepet tas opp til videre analyse i underkapittel 11.1. Nå skal det vises at kriterier på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet var i bruk i tidlig tysk sosialforsikringsmedisin.

10.2 Kriterier på kunnskapsteoretisk objektiviteti tidlig tysk sosialforsikringsmedisin

Den nye medisinske virksomheten for sosialforsikringen ble betegnet som sakkyndig eller faglig vurderende virksomhet (ty: Gutachtertätigkeit) (Hildebrand 1913). Jeg vil i det følgende tale om sosialforsikringsmedisinsk eller trygdemedisinsk sakkyndighet. De videre analyser skal avklare nærmere hva som karakteriserer denne sakkyndighet.

Når det gjelder den sakkyndiges framgangsmåte, skriver Stempel implisitt at den kliniske undersøkelsesmetoden skal følges. Eksempler fra boken som viser dette, er at det skrives at ansiktsuttrykk, bevegelsesmåter, gange og måte å snakke på bør observeres nøye. Dette er særlig viktig ved psykiatriske sykdommer eller «åndssvakhet». Betydningen av en inngående anamnese understrekes. Særlig viktig er det å få rede på hvilke yrker invalidepensjonssøkeren har hatt, idet visse arbeidsoppgaver disponerer for yrkessykdommer. Hos kvinner må fødslene og deres forløp noteres (ibid.: 31f). Stempels handbok går gjennom hele den kliniske medisinen og gir råd om hvordan arbeidsevnen til pasienter med forskjellige diagnoser skal vurderes. Interessant er følgende tekst om hvordan legen skal forholde seg til syke uten objektive funn som f.eks. ved hysteri: «Gir funnene ikke noe grunnlag for en organisk lidelse, må vi rette vår oppmerksomhet særlig mot hysteriens særegne symptomer og la vår undersøkelse omfatte disse.» (Min oversettelse) (Stempel 1899: 101). Jeg fortolker denne teksten som et eksempel på hvordan legene vurderer en «åndelig tilstand» i klinisk praksis. Selv om det ontologisk objektive har høyest status hos legene, forhindrer ikke dette at legene i tilfelle der objektive funn ikke foreligger, også foretar vurderinger av den kliniske tilstand og arbeidsevne. Rådene om hysteri lyder kjent fra trygdemedisinsk praksis hundre år etterpå: Lettere arbeid er vanligvis den beste terapi, men i alvorlige tilfelle må den syke anses som arbeidsufør (ibid.: 102). Det synes å være grunnlag for en konklusjon om at det innen tidlig tysk sosialforsikringsmedisin skulle brukes den samme kliniske metode som legen ellers brukte i sin kliniske virksomhet.

Hildebrand skriver i handboken fra 1913 at legen skal være upartisk slik: «Som dommeren står over partene, så skal også legen være helt objektiv og ikke ta parti for noen, verken for den forsikrede eller forsikringsbæreren. » (Min oversettelse) (Hildebrand 1913: 61). Legen skal altså følge upartiskhetsprinsippet, som her tydeligvis betyr nøytralitet i forholdet mellom pasient og sosialforsikring.

Hildebrand skriver videre at det som hevdes i attesten, for eksempel diagnosen, skal kort begrunnes. «Den sakkyndige må ikke bare ha grunner, han må også nevne dem.» (Min oversettelse) (Hildebrand 1913: 61). Begrunnelsen kan i mange tilfelle være kort, men den skal være der. Stempel understreker at det skal være sammenheng mellom det som hevdes og begrunnelsen. Denne mangler ofte. Ikke sjelden foreligger direkte motsigelser, som for eksempel når en søker beskrives med sunt utseende, som sterk og i god ernæringstilstand, men med diagnosen «aldersmarasme» (Stempel 1899: 29).* Marasme: «Høygradig legemlig utmattelsestilstand med avmagring og kraftløshet, som regel som følge av langvarig underernæring, særlig når denne er kombinert med eller en følge av kroniske infeksjonssykdommer som svær tuberkulose eller forgiftning.» I: Aschehoug og Gyldendals Store norske leksikon, 4. utgave, 2005-07, http://www.snl.no/article. html?id=670634 (10.11.2006). Jeg fortolker teksten slik at her ser vi kriteriet saklighet anvendt. Det skal foreligge en holdbar begrunnelse for det som hevdes. Stempel skriver videre at legen skal beskrive søkerens medisinske, kroppslige og åndelige tilstand på en nøyaktig måte. Han går grundig inn på hvordan dette skal gjøres, med en rekke kliniske eksempler (Stempel 1899: 29ff). Her formuleres nøyaktighet som et kriterium på kunnskapsteoretisk objektivitet. Det er nå blitt avklart at når den tyske legen opptrådte som sosialforsikringsmedisinsk sakkyndig omkring år 1900, skal han være upartisk, dvs. nøytral i forholdet mellom pasient og sosialforsikring. Kriterier på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet som upartiskhet, saklighet og nøyaktighet ble anvendt. Vi forlater nå tidlig tysk sosialforsikringsmedisinsk sakkyndighet i denne omgang og går over til norsk sosialforsikringsog trygdemedisinsk sakkyndighet fra 1950 av.

10.3 Formålets betydning for trygdemedisinsk sakkyndighet i Norge

I 1950 holdt Evang et foredrag om «erklæringsproblemet». Innholdet i dette foredraget har satt spor i alle sentrale utredninger om det trygdemedisinske erklæringsspørsmålet fram til vår egen tid (Evang 1950; Strøm 1956; Strøm, Sundby, & Løchen 1973; Mæland 1983; Mæland 2003). Evang hevder at en legeerklæring må skrives ut på grunnlag av at legen kjenner til hva som er formålet med den.

Det er et prinsipp for praktisk tenkning som Evang her anvender (jf. den praktiske tenkningens struktur i underkapittel 4.4). En legeerklæring skal skrives på basis av kjennskap til hva som er formålet med den. Det er flere grunner til dette. Bare ved å kjenne til formålet kan det skrives en kortfattet, relevant og poengtert erklæring som sammenfatter de foreliggende opplysninger og foretar relevante vurderinger i relasjon til det som er det aktuelle problemet. Dette prinsippet går igjen i senere utredninger om trygdemedisinsk sakkyndighet. Dessuten gir prinsippet legen grunnlag for å ta opp med rekvirenten om hva en legeerklæring skal tjene til. Formålet kan være så «håpløst» at legen best bør avslå å skrive en legeerklæring (ibid.: 430). Etiske regler for leger (§ 5 i kapittel IV) understreker at formålet skal gå klart fram av en legeerklæring (Den norske lægeforening 2006).

Et uttrykk for dette prinsippet er at Rikstrygdeverket har utformet forskjellige blanketter til forskjellige formål (for eksempel vurdering etter 8 ukers sykmelding, attføring, medisinsk rehabilitering eller uførepensjon). Rikstrygdeverket gikk imidlertid i 1999 bort fra dette prinsippet. Den samme blanketten Legeerklæring ved arbeidsuførhet (vedlegg 2D) skal anvendes ved alle disse forskjellige stønadsformene. Erklæringen skal brukes slik:

Legen skal altså i liten grad behøve å forholde seg til at hans/hennes pasient kan være i ganske forskjellige situasjoner mht. mål i løpet av en langvarig prosess med redusert inntektsevne.

Det kan se ut til at her innføres et prinsipp om forholdsvis rendyrket instrumentell tenkning for utstedelse av legeerklæring. Hva som er relevant av medisinske opplysninger skal kunne ses forholdsvis uavhengig av hva pasienten har søkt om og hva som er pasientens og legens aktuelle mål.

10.4 Kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet i norsk trygdemedisin

Vi skal først se nærmere på hvilke kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet som er blitt framholdt innen tidlig norsk sosialforsikrings- og trygdemedisin. I Legeforeningens første attestregler fra 1951 heter det i § 1 at legen «må bygge erklæringen på så forsvarlige undersøkelser som formålet tilsier og må ikke forme den slik at forhold av betydning forties eller omskrives, eller på annen måte bidrar til å svekke tilliten til lægeerklæringer.» (Den norske lægeforening 1952). Her understrekes at en legeerklæring skal være basert på kliniske undersøkelser, inkludert anamnese. Den skal kunne forsvares faglig. Det skal foretas en klinisk beskrivelse og vurdering i følge anerkjent klinisk metode. Slik kan den vekke tillit.

Legen må ikke fortie eller omskrive forhold av betydning. Legen Axel Strøm (1901–85) skriver i sin sosialmedisinske lærebok i 1956 at attester ikke skal være ufullstendige, dvs. at «legen har unnlatt å ta med opplysninger han sitter inne med og som ville gitt et annet bilde av forholdet.» (Strøm 1956: 201). Legeerklæringen skal ikke være misvisende. Dette betyr i følge Hermerén at en framstilling ikke skal være slik at normalt begavede mennesker, som behersker språkreglene, begynner å tro på falske påstander eller drar falske slutninger på grunnlag av en framstilling. Den kan også bli misvisende ved at utvalget av f.eks. fakta og synspunkter er ensidig (Hermerén 1972: 96). Ikke misvisende er et kriterium på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet.

Et annet krav til legeerklæringen tas opp i attestreglenes § 3: «Det skal tydelig gå fram av attesten hvilke opplysninger som beror på lægens egne undersøkelser og iakttakelser og hvilke som skriver seg fra andre kilder.» (Den norske lægeforening 1952). Strøm skriver at det «må fremgå klart av attesten hva som bygger på pasientens, eventuelt andre angivelser, og det legen selv har funnet. Legen må ikke uttale seg om ting han ikke selv har kjennskap til uten at det klart fremgår at han bygger på andres opplysninger. » (Strøm 1956: 201f; Den norske lægeforening 1952). Dette kan sies å være aspekter ved et saklighetskrav.

Paragraf 3 inneholder også krav om at opplysningene i attesten skal «være så fyldige og nøyaktige at misforståelser og feil unngås, og slik at den som attesten er bestemt for, blir i stand til å danne seg et skjønn.» (ibid.). Vi ser her formulert et krav til nøyaktighet. Et viktig poeng kommer til uttrykk i denne regelen: en beskrivelse skal leses og anvendes av en annen person som grunnlag for å ta en beslutning. For at denne andre personen skal kunne anvende beskrivelsen, må den være såpass fyldig og nøyaktig at denne personen kan danne seg en oppfatning eller en forestilling om den pasient, det problem og den situasjon som en legeerklæring beskriver.

Legeforeningens attestregler ble inkorporert i etiske regler for leger da disse kom i 1961. Det ble den gang formulert en paragraf som bruker termen «objektivitet»:

Jeg har ikke funnet forklaringer på hva som her menes med «objektivitet». I denne paragrafen formuleres et krav om ikke å gå utenfor det medisinske kompetanseområdet. Legen skal holde seg innenfor sin kompetanse og kun uttale seg om det han eller hun har faglig grunnlag for å uttale seg om.

Teksten fra 1961 ble stående i det vesentlige uendret fram til en revisjon av de etiske regler på 1990-tallet. I 1996 ble kapittel IV i etikkreglene som omhandler utstedelse av attester, ferdig revidert (Husom 1996). I stedet for den tidligere formuleringen om at legen skal «tilstrebe størst mulig objektivitet » kom nå en formulering om at legeerklæringen «skal være objektiv og nøytral i sin form» (Husom 1996; Den norske lægeforening 2006: kap. IV, § 4). Det er altså selve erklæringen som skal være objektiv. Det er naturlig her å fortolke «objektiv» kunnskapsteoretisk. Nøytralitetskravet fortolker jeg slik: Det er ikke først og fremst legen som skal opptre nøytralt, men det er erklæringen som skal være nøytral i formen eller ha et nøytralt innhold.

Trygdemedisinsk håndbok fra 1994 sier ikke at legen primært skal gjøre rede for objektive funn. Som «sakkyndig rådgiver» og som «premissleverandør » bør legen først og fremst begrunne det råd som gis. «Jo bedre ditt råd blir begrunnet, jo større er sannsynligheten for at rådet blir fulgt.[…]. Henvis til dokumentasjon i form av epikriser, laboratorieundersøkelser, røntgen osv.[…]. Begrunnelsen for konklusjonen må fremgå av erklæringen.» (Tellnes 1994: 18). Det er tydelig at det er kunnskapsteoretisk objektivitet det argumenteres for. Kriteriet saklighet framheves her.

Oppsummert skal trygdemedisinsk sakkyndighet følge anerkjent klinisk metode. Følgende kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet er funnet: saklighet, nøyaktighet, nøytralitet mht. form og innhold og den skal ikke være misvisende. For øvrig skal legen ikke å gå utenfor det medisinske kompetanseområdet.

10.5 Kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet ved bruk av pasientsentrert metode

Det forutsettes i den videre analyse at normene for lege-pasient-forholdet er slik som de blir beskrevet av legene Edvin Schei og Inger Marie Steinsholt i den norske læreboken Allmennmedisin (Schei & Steinsholt 2003). Forholdet beskrives som å skulle være et dialogisk forhold. Forholdet karakteriseres altså av en samtale mellom to (noen ganger flere) personer ved hjelp av spørsmål og svar, tale og innvendinger.* Dialog.I: Der Brockhaus Philosophie. Ideen, Denker und Begriffe. 2004. F.A. Brockhaus, Mannheim: 72. Den moderne kliniske metoden er i følge McWhinney avløst av den pasientsentrerte kliniske metoden. Den har siden 1980-tallet fått økende internasjonal anerkjennelse, og den antas nå å være allmennmedisinens anerkjente kliniske metode i Norge (McWhinney 2003; Stewart et al. 2003; Schei & Steinsholt 2003). Formålet med metoden er formulert slik: «The patient-centered clinical method is designed to deal with complexity. While using linear logic where appropriate, its essence is the understanding of the patient as a whole, a knowledge of his/her illness experience and an attempt to attain common ground.» (McWhinney 2003: 24). Målet er altså for det første å forstå pasienten som en helhet. « [Det] betyr å få vite mer om pasienten (livshistorie, personlige forhold) og konteksten (familie, miljø).» (Schei & Steinsholt 2003: 65). Det betyr, for det andre, at legen må lære å kjenne pasientens illness. For det tredje betyr det at legen bør søke å komme fram til i alle fall en viss felles forståelse med pasienten om det aktuelle problemet (ibid.). Jeg forutsetter at det er denne kliniske metoden fastlegen benytter, eller søker å benytte. Den trygdemedisinske sakkyndighet forutsettes altså å skulle utøves med denne metoden som anerkjent klinisk metode. Spørsmålet er hvordan objektivitet og upartiskhet innen norsk trygdemedisin skal kunne oppnås på dette grunnlaget. Vi skal nå se nærmere på § 15 i helsepersonelloven som lyder slik:

Trygdemedisinske legeerklæringer skal følge de regler som her står. Loven framhever nøyaktighet, som vi også så i tidlig tysk og norsk sosialforsikringsmedisinsk sakkyndighet.

Vi skal se nærmere på betydningen av varsomhet, objektivitet, korrekthet og inhabilitet. Hva varsomhet* Varsom betyr «forsiktig» eller «tenker seg vel om». Fra: Norsk Riksmålsordbok. http://www.ordnett.no/ordbok.html?search=varsom&publications=3&publications=20&publications=6 (07.12.06). kan bety i en trygdemedisinsk sammenheng er blitt forklart slik:

Det sies her er at når legen skriver en legeerklæring, skal det tas hensyn til den reelle mulighet at forbedring kan skje uventet, og at pasienten må få beholde sitt håp og et fortsatt godt forhold til legen sin. Attestering skal verken skade pasientens håp eller lege-pasient-forholdet. Den skal altså følge det medisinsketiske prinsippet om ikke å skade (Beauchamp & Childress 2001: kap. 4). Konsekvensen av å ta dette etiske hensynet er, heter det, at en erklæring til trygden noen ganger kan bli «diffus og lite konkret». «Varsomhet » (og «skjønnsomhet») er norske synonymer for eng. discretion og prudence, alle viktige etiske termer (Sullivan 1994: 97). Varsomhet er altså først og fremst et etisk begrep.

Objektivitet er i en nylig utkommet rapport om medisinsk sakkyndighet forklart på denne måten: «At attesten/erklæringen skal være objektiv innebærer at den ikke skal fremstå som et partsinnlegg, men gi en objektiv faglig beskrivelse av pasientens tilstand, samt redegjøre for premisser og konklusjoner på en etterprøvbar måte.» (Rapport fra arbeidsgruppe 2006: 35).

Jeg fortolker denne teksten dit hen at en legeerklæring ikke skal være misvisende eller vilkårlig, den skal være nøyaktig, saklig og intersubjektivt etterprøvbar. Vi skal nå se kort på det siste kravet. Vi har tidligere sett at intersubjektivitet må ses som et uttrykk for kunnskapsteoretisk objektivitet (underkapittel 3.2).

Etterprøvbarhet framheves som meget sentralt i sakkyndighetssammenheng i Røsæg-utvalgets utredning. Det heter her, formulert på samme måte som ovenfor, at sakkyndige erklæringer bør «redegjøre for premisser og konklusjon på en etterprøvbar måte.» (NOU 2000a: 91). Det skal være mulig å kontrollere de opplysninger og vurderinger som er gitt og de slutninger som er trukket. Jeg betegner kriteriet som intersubjektiv etterprøvbarhet.

I sitatet fra helsepersonelloven nevnes også korrekthet. Korrekthet betyr bl.a. å være i overensstemmelse med sannheten eller med faktum, eller med gitte regler.* Norsk Riksmålsordbok. http://www.ordnett.no/ordbok.html?search=korrekthet&publications=6. Om dette kriteriet skriver den ovenfor nevnte rapporten om medisinsk sakkyndighet følgende: «At opplysningen skal være korrekte innebærer […] at relevante opplysninger ikke skal forties eller fordreies […]. (Rapport fra arbeidsgruppe 2006: 36). Korrekthet og ikke være misvisende ligger altså nær opp til hverandre i betydning.

Når det gjelder inhabilitet, finner vi et problematisk forhold når vi ser hva som står i forvaltningsloven § 6. I denne paragrafen, punkt e), står det nemlig at ugildhet består når «særegne forhold foreligger som er egnet til å svekke tilliten til hans [dvs. legens i dette tilfelle] upartiskhet.» (Min kursivering) (Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker 2006). Det særegne forholdet som er relevant å overveie her, er lege-pasient-forholdet i en fastlegeordning. Allerede i 1990 skrev Askevold-utvalgets utredning at «[i] svært mange tilfeller vil […] legens vurdering av lidelsen og den ervervsmessige følge av denne være avgjørende for utfallet av en uførepensjonssøknad. » (NOU 1990c: 92). Utredningen sier videre at legen plikter «å gi et mest mulig riktig bilde av pasientens lidelse. […]. Det er likevel klart at behandlende lege på mange måter settes i en ‘inhabilitetssituasjon’, ved både å skulle ivareta pasientens og trygdens interesser.» (Ibid.). En inhabilitetssituasjon betyr

Den behandlende lege er i en situasjon der han/hun har en nær tilknytning til sin pasient. De har kanskje kjent hverandre over lengre tid. Dette kan påvirke hvordan legen uttaler seg. Askevold-utvalgets utredning hevder altså at behandlende lege befinner seg i en situasjon med visse trekk fra en inhabilitetssituasjon. Inhabilitet tolker jeg først og fremst som et juridisk begrep. Her er det påvist et juridisk problem som jeg ikke kan gå nærmere inn på.

Vi har nå funnet følgende aktuelle kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet når det gjelder trygdemedisinsk beskrivelse og vurdering: saklighet, intersubjektiv etterprøvbarhet, nøyaktighet, korrekthet og at erklæringen ikke skal være misvisende. Dessuten gjelder det grunnleggende at vilkårlighet skal unngås (underkapittel 3.2). Dette er alle helt sentrale kriterier på bruk av det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet innen medisinsk sakkyndighet. Det er vanskelig å tenke seg sakkyndighet uten bruk av disse kriteriene. De er nødvendige vilkår for rettferdighetsbegrepet. Hva det innebærer å anvende disse kriteriene ved bruk av pasientsentrert metode, samtidig som legen som trygdemedisinsk sakkyndig er forpliktet på upartiskhetsprinsippet, skal tas opp i neste underkapittel.

10.6 Problematisk nøytralitet og upartiskhet i norsk trygdemedisin

Jeg fortolker Evang slik at legene bør være upartiske når han i 1950 skrev følgende om legenes mål i attestsaker:

Evang fortolkes her å presisere upartiskhet som nøytralitet slik vi så i analysen av tidlig tysk sosialforsikringsmedisin. Men det er kommet til en interessant nyanse. Det er mulig at det ikke bare finnes én rimelig tolkning av en sak, men to eller flere, skriver han. Da bør legen legge fram disse og så vurdere dem i forhold til hverandre. I en slik vurdering bør legen velge og gjøre rede for den mest rimelige tolkning.

Men Evang peker videre på et sentralt problem: «Man står overfor det ubestridelige faktum at man innen visse grenser kan kjøpe partsinnlegg fra lægene.» (Ibid.: 427). Han hevder at leger flest har problemer med å realisere det upartiskhetsprinsippet han selv har presentert:

Evang peker her på det medisinsketiske godhetsprinsippets sentrale betydning for legene (Beauchamp & Childress 2001: kap. 5). Det er vanskelig, om ikke umulig, for behandlende lege å se bort fra dette prinsippet, særlig dersom legen har hatt pasienten til behandling over lengre tid. Behandlende lege vil tendere til å skrive en legeerklæring slik at den er til hjelp for pasienten.

Upartiskhetsprinsippet er også senere blitt omtalt og diskutert innen trygdemedisinen ved å bruke ordet nøytralitet. Vi så i underkapittel 9.5 at den nøytrale legen var betegnelse på en trygdemedisinsk rolle. Trygdemedisinsk håndbok skriver at «legens oppgave er å gi saklige og nøkterne medisinske opplysninger, og opptre overfor trygden som nøytral medisinsk sakkyndig. » (Tellnes 1994: 17). Mæland framhever nøytralitet i sin Veileder i trygdemedisin (Mæland 2003; Mæland 2006).

Mæland skriver, som Evang, at det er vanskelig for legen «å bevare nøytralitet og upartiskhet når legen står pasienten nær.» (Mæland 2006: 10). Det er vanskelig å gjennomføre «idealet om objektivitet» for den som har behandlingsansvar. Han skriver videre at det er

Legen kan altså kunne legge fram sin vurdering av hva som vil være den beste, eller den rette, trygdeytelse. Men innholdet i en legeerklæring skal ikke være misvisende. Mæland hevder videre at sakkyndighet innen trygdemedisinen betyr følgende:

Dette er en klar beskrivelse av den trygdemedisinske sakkyndighetsrollen den nøytrale legen. Gjennom denne avhandlingens analysearbeid har jeg kommet til at denne har problematiske trekk. Mæland hevder i sitatet at for en sakkyndig gjelder ikke taushetsplikten. Taushetspliktens problem innen trygdemedisinsk sakkyndighet er et større problemkompleks som jeg ikke kan ta opp i denne avhandlingen. «Plikten til alltid å handle til pasientens beste» gjelder heller ikke. Det medisinsketiske godhetsprinsippet gjelder altså ikke, hevder han. Det Mæland her synes å gjøre, er å fortolke trygdemedisinsk sakkyndighet på bakgrunn av rettsmedisinsk sakkyndighet. Rettsmedisinsk sakkyndighet er karakterisert slik i Rognum-utvalgets utredning:

Det som her står om rettsmedisinsk sakkyndighet, passer med det Mæland hevder om sakkyndighet innen trygdemedisinen: Man er her ikke bundet av behandleretikken. Jeg mener at en slik oppfatning av trygdemedisinsk sakkyndighet ikke kan være riktig av følgende grunner:

• 1) De etiske konsekvensene av trygdemedisinsk sakkyndighet i et forhold mellom pasient og fastlege, forstått slik Mæland skriver, er problematiske. Det kan neppe være slik at fastlegen bør utøve sin trygdemedisinske sakkyndighet overfor sin pasient fritatt sentrale etiske prinsipper for medisinsk behandling. Vi så i underkapitlet ovenfor at helsepersonelloven § 15 har formulert et varsomhetskrav som ivaretar viktige etiske aspekter ved utstedelse av legeerklæringer. Dette kravet gjelder i alle fall.

• 2) I norsk sosial- og trygdemedisinsk tradisjon har trygdemedisinsk og rettsmedisinsk sakkyndighet vært ansett som forskjellige former for sakkyndighet. Dette kommer klart fram av Strøms bok om legeetikk fra 1976. Her behandles temaet «leger, legeerklæringer og attester» bl.a. for tildeling av «trygdepensjoner» i ett kapittel (Strøm 1976: kap. 10). I et annet kapittel, i en annen del av boken, behandles spørsmål omkring «legen i rettens tjeneste» (ibid.: kap. 20). Her tas spørsmål om sakkyndighetserklæringer i strafferetten, i kriminalomsorgen og når det gjelder promillekjøring opp.^{* Man kan stille spørsmål om helsepersonelloven § 27 om «opplysninger som sakkyndig» gjelder den ordinære trygdemedisinske sakkyndighet (Lov om helsepersonell m.v. 2006). Det står ikke i forarbeider at den gjør det (Ot.prp.nr.1 1979: 154-159; Ot.prp.nr.13 1998: 89-90). Juristene Anne Kjersti Befring og Bente Ohnstad synes også å mene at den ikke gjør det (Befring & Ohnstad 2001: 143). Kjønstad skriver at denne paragrafen regulerer de tilfelle hvor «en helsearbeider opptrer som sakkyndig, for eksempel i en straffesak, i en trygdesak eller i en barnevernsak.» (Min kursivering) (Kjønstad 2005: 293). Så vidt jeg kan forstå, kan ikke en «trygdesak» her bety ordinær primærmedisinsk trygdemedisinsk virksomhet, men betyr for eksempel en spesialistuttalelse i en menerstatningssak.}

• 3) Tradisjonene for sosialforsikringsmedisin og rettsmedisin er også internasjonalt i det store og det hele forskjellige. Rognum-utvalgets utredning gir en oversikt over rettsmedisinens lange historie (NOU 2001b: 47f). Rettsmedisinens grunnlag er strafferetten. Trygdemedisinens grunnlag er «forsørgelsesproblemet » og fattiglegens virksomhet (se underkapittel 6.5). I en utredning om tysk sosialforsikringsmedisin finnes intet om at den har relasjoner til rettsmedisin (Renthe-Fink 1959). I mine egne historiske undersøkelser har jeg lett aktivt etter en slik forbindelse, men uten å kunne finne noen.^{* I samtale med italienske leger har jeg forstått at den rettsmedisinske og den sosialforsikringsmedisinske tradisjonen i Italia hører nært sammen, også utdanningsmessig. Italiensk retts- og sosialforsikringsmedisin kan være «unntaket som bekrefter regelen» om at de er atskilt.}

På dette grunnlaget vil jeg hevde at ordinær trygdemedisinsk sakkyndighet ikke faller inn under det rettsmedisinske sakkyndighetsbegrepet. Vi bør tale om to forskjellige former for medisinsk sakkyndighet: trygdemedisinsk sakkyndighet og rettsmedisinsk sakkyndighet. Trygdemedisinsk sakkyndighet er en egen form for medisinsk sakkyndighet, som bør beskrives og analyseres på sitt eget grunnlag. ^{* Rikstrygdeverket brukte ofte betegnelsen «sakkyndig rådgiver» som er beskrevet slik: «Sakkyndig rådgiver er legen når han/hun avgir legeerklæringer, attestasjoner og lignende som ikke står i forbindelse med behandlingen av skade eller sykdom, men er ment å skulle tilrettelegge grunnlaget for avgjørelser av trygde- og erstatningsmessig art.» (Rikstrygdeverket 2000: 4). Det er altså en rolle som ikke står i (direkte) forbindelse med behandling, men beskrivelsen sier ikke at rollens formål ligger utenfor helsetjenesten. Uttrykket «sakkyndig rådgiver» brukes forøvrig også i Trygdemedisinsk håndbok (Tellnes 1994: 18). Med dette uttrykket blir den trygdemedisinske sakkyndighetens rådgivningsaspekt vektlagt.}

Jeg vil oppsummere denne analysen så langt den nå er kommet: Etisk sett kan det neppe kreves at en fastlege som trygdemedisinsk sakkyndig bør være nøytral i alle saker for hva som blir utfallet av en uførepensjonssak. Dette skyldes legens nærhet til pasienten og behandleretikken. Det bør gis rom for et visst engasjement for utfallet av enkelte saker. Det bør altså ikke kreves at fastlegen er upartisk i betydningen nøytral mellom partene, eller personnøytral. Det bør med andre ord ikke kreves at fastlegen fullt ut i alle situasjoner følger upartiskhetsprinsippet overfor egne pasienter.

Jeg vil imidlertid hevde at fastlegen bør kunne opprettholde en rimelig balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektivet i sitt trygdemedisinske sakkyndighetsarbeid. En begrunnelse for dette synet er at for legearbeid generelt gjelder det at legen har etiske forpliktelser både ovenfor enkeltmennesket og overfor samfunnet, slik etiske regler for leger gir uttrykk for (Den norske lægeforeningen 2006: kap. I § 1). Å opprettholde en balanse mellom sympati- og upartiskhetsperspektivet gjelder altså legearbeid generelt, ikke bare trygdemedisinsk sakkyndighet. Det er også gjort empirisk forskning som i noen grad belyser det spørsmålet som her tas opp. Legene Pål Gulbrandsen, Olaf G. Aasland og Reidun Førde fant i et representativt utvalg av norske leger at flertallet (56 %) gav uttrykk for at de i legeerklæringer eller attester aldri bevisst hadde «fremstilt pasientens situasjon slik at muligheten for å oppnå det uttalelsen dreide seg om ble best mulig». (Gulbrandsen, Aasland, & Førde 2004). Dette kan fortolkes slik at flertallet leger synes at de balanserer sympati- og upartiskhetsperspektivet når de skriver legeerklæringer. Det er i seg selv bemerkelsesverdig at en så stor andel av legene synes at de greier dette. Trettini prosent svarte at de hadde framstilt pasientens situasjon slik at muligheten for å oppnå det legeerklæringen siktet mot ble størst mulig. De mente likevel at det de skrev i legeerklæringen ikke var usant. De oppgitte begrunnelser tyder på at de bl.a. hadde latt sympatiperspektivet noen ganger veie tyngst. Denne undersøkelsen synes jeg gir et realistisk bilde av at det vil være variasjoner blant leger og situasjoner når det gjelder balansering av sympati og upartiskhet.

Kriteriene på kunnskapsteoretisk objektivitet som ble funnet i forrige underkapittel skal nå tas fram. Jeg skal reflektere over i hvilken grad de bør kunne praktiseres med en rimelig balanse mellom sympati- og upartiskhetsprinsippet ved bruk av pasientsentrert metode i et fastlegeforhold. For å ta det sentrale negative kriterium først: en legeerklæring skal ikke være vilkårlig. Dette betyr bl.a. at legen ikke skal være sterkt ensidig, ikke skal se saken kun fra pasientens perspektiv og ikke skal la sine vurderinger være helt ubegrunnet (se underkapittel 3.2). Et annet krav med nærliggende negativ betydning er at en legeerklæring ikke skal være misvisende (forrige underka pittel). Dette er minimumskrav til alle slag sakkyndighet. Disse mener jeg også bør kunne oppfylles ved bruk av pasientsentrert metode hos fastlegen.

Nå til de positive kriteriene saklighet, intersubjektiv etterprøvbarhet, nøyaktighet og korrekthet. Det sentrale her er for det første at legen beskriver rimelig nøyaktig og korrekt de kliniske forhold som er av betydning. Hvilke disse kliniske forhold av betydning er, bestemmes av hvilken uførhetsmodell som benyttes (se påfølgende del IV). Her er det legens faglighet som får stå sin prøve. At fastlegen skal vise fram sin faglighet, er et rimelig krav. For det andre er de slutninger som legen trekker om de konsekvenser de kliniske forhold har for evnen til å arbeide eller skaffe inntekt viktige. Her dreier det seg både om krav til logisk stringens og om at slutningene må være relevante for det som er det aktuelle arbeidsevneproblem. Slike krav til saklighet bør kunne oppfylles også ved bruk av pasientsentrert metode. I hvilken grad denne faglighet utøves, kan i alle fall til en viss grad etterprøves av legeerklæringens leser. En legeerklæring kan etterprøves både med hensyn til premissenes holdbarhet, de logiske slutningenes gyldighet fra premisser til konklusjon og med hensyn til relevans. At legen noen ganger foretar vurderinger som kan være til gunst for pasienten, behøver ikke å være av så stor betydning fordi leseren i en viss grad kan korrigere for dette. En nødvendig forutsetning for den type etterprøving av legeerklæringer som her er beskrevet, er at lesere, dvs. NAVs funksjonærer og fagfolk, har kompetanse til å utføre dette arbeidet. Trygdemedisinsk sakkyndighet kan altså under slike forutsetninger tenkes å kunne fungere godt nok selv om legen vinkler noe det han eller hun skriver til gunst for sin pasient.

Dersom sympati- og upartiskhetsperspektivet skulle komme i konflikt for fastlegen som trygdemedisinsk sakkyndig, bør etter alt å dømme sympatiperspektivet prioriteres. Dette svarer til at det medisinsketiske godhetsprinsippet står så sentralt i den medisinske etikken. Man kan tenke seg en situasjon der en aldrende arbeidstaker er blitt behandlet på en meget negativ måte av arbeidsgiver ved f.eks. en omorganisering eller oppsigelse. Arbeidstakeren har fått varige psykiske skader av denne behandlingen. Dette kan være en situasjon der den trygdemedisinske sakkyndige etisk sett bør stå opp for og forsvare sin pasient mot faren for ytterligere skader ved en fortsatt saksbehandling som ikke tar hensyn til denne spesielle sårbarheten. Man kan alternativt si at legen bør gjøre dette nettopp for rettferdighetens skyld. Dette tenker jeg likevel bør kunne gjøres på en måte som oppfyller de ovenfor nevnte kunnskapsteoretiske objektivitetskriteriene.

En nødvendig forutsetning for trygdemedisinsk sakkyndighet under de beskrevne forhold er at legen i den dialogen som den pasientsentrerte metoden er basert på, opptrer som en fagperson og ikke kun som en passiv for midler av det som pasienten forteller. En annen nødvendig forutsetning er at legen er blitt undervist om og lært opp i medisinsk sakkyndighetsarbeid. Slik undervisning bør ta opp konflikten som noen ganger kan oppstå mellom sympati- og upartiskhetsperspektivet og mellom ulike etiske prinsipper.

Jeg foreslår å sikre trygdemedisinsk upartiskhet ved en modell der legen og NAV-kontoret til sammen oppfyller upartiskhetsprinsippet. Det virker rimelig å anse NAV-kontorene som hovedansvarlig for at upartiskhetsprinsippet følges. Disse kontorenes saksbehandlere og ledere ser bl.a. mange flere saker enn den enkelte fastlege. De kan derfor se menneskers ulike situasjoner i forhold til hverandre i større grupper eller hele kommunepopulasjoner (jf. underkapittel 2.5). Fastlegen bør også forsøke å realisere upartiskhetsprinsippet, men det kan noen ganger være vanskelig å praktisere etter det. Noen ganger vil NAV-kontoret ha en legeerklæring som beslutningsgrunnlag der det mer eller mindre tydelig går fram at legen har inntatt «advokatrollen» (underkapittel 9.5). Det vil også kunne være slik at NAVkontoret har skjønt at en lege har inntatt «advokatrollen» som fast rolle. En kompetent fagperson i NAV som leser en erklæring skrevet på et slikt grunnlag, vil noen ganger kunne skille mellom det som finnes av medisinske beskrivelser i erklæringen og de slutninger som utledes av disse. Beskrivelsene kan aksepteres, men ikke de slutningene legen har trukket. Enkelte leger kan være så svake både faglig og sakkyndighetsmessig at deres pasienter må vurderes av annen lege. Spesielt kyndige leger, også allmennleger, kan i noen tilfelle fungere som leger som avgir en «second opinion».* Hatland skrev i 1993 om skjønn på en måte som synes å støtte opp under denne konklusjonen. «Skal skjønnet ha legitimitet, må det ledsages av en anerkjent profesjonell fagliggjøring. Det synes å være bredt akseptert at leger og andre behandlingsprofesjoner må ha nokså vid adgang til å avveie hva som er til pasientens beste. Begrensninger av profesjonens skjønn skjer først og fremst gjennom faglig overprøving der representanter for profesjonene deltar.» (Hatland 1993: 136).

En måte å oppnå mest mulig upartiskhet i vurderinger og beslutninger i konfliktsituasjoner der medisinske forhold har sentral betydning, er å la leger ha forskjellige roller i slike konfliktsituasjoner. «Det etiske ansvaret i konfliktsituasjoner kan iblant tydeliggjøres og ivaretas ved at ulike leger har ulike roller.» (Schei et al. 2000: 1209). Det forhold at noen fastleger i noen situasjoner prioriterer sympatiperspektivet, kan oppveies ved at leger i NAV ivaretar upartiskheten. På denne måten kan beslutninger i saker i rimelig grad følge upartiskhetsprinsippet. Ut fra den modellen som her legges til grunn, kan man spørre om det er adekvat at leger opptrer som rådgivende leger uten beslutningsmyndighet slik de hittil har gjort på trygdekontorene, eller om det er mer adekvat at de innen NAV opptrer som beslutningstakere på linje med andre fagfolk i større eller mindre team. De vil f.eks. kunne ta seg av saker sammen med andre beslutningstakere der vurdering av medisinske forhold er spesielt vesentlige og vanskelige å vurdere.

En endring av synet på forholdet mellom fastlegene og NAV-kontorene slik at de til sammen ivaretar upartiskhetsprinsippet, kan tenkes å ha nok en konsekvens som må anses gunstig. Anstrengelser for å opptre som portvakt har muligens økende psykiske kostnader for legene (Gulbrandsen, Førde, & Aasland 2002). På grunnlag av den foreslåtte modellen er det mulig at fastlegen får redusert det psykiske trykket mot seg når det ikke forventes at han eller hun alene skal kunne fungere som trygdemedisinsk portvakt. Legen kan i større grad oppleve seg som del av et team og kjenne støtte for det sakkyndighetsarbeidet han eller hun utfører – så langt det er mulig i fastlegens praksis.

Analysen har nå kommet fram til noen kriterier som det er nødvendig å bruke for en objektiv beskrivelse og vurdering innen norsk trygdemedisin. Dette svarer til det som ble påvist i underkapittel 3.2 om at det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet er et nødvendig vilkår for rettferdighetsbegrepet. Men disse er ikke tilstrekkelige. Når for eksempel en pasient med kroniske smerteplager skal beskrives saklig, nøyaktig osv., blir spørsmålet stående hva legen så skal beskrive hos den aktuelle pasienten. Dette er et spørsmål om de ontologiske vilkårene for en objektiv og rettferdig beskrivelse. Dette er spørsmålet som tas opp i neste kapittel og som må avklares før vi går over til å analysere uførhetsmodeller i avhandlingens neste del.

10.7 Konklusjon

Den naturvitenskapelige medisin utviklet i løpet av det 19. århundret den moderne kliniske metoden. Målet med metoden er å diagnostisere sykdom (eng. disease). Den klassiske biomedisinske sykdomsmodellens privilegerte objektivitetsbegrep er ontologisk objektivitet. Dette var det privilegerte objektivitetsbegrepet innen tysk sosialforsikringsmedisin omkring år 1900. Det påvises at den tyske sosialforsikringsmedisinske sakkyndige skal følge anerkjent klinisk metode. Legen skal være nøytral i forholdet mellom pasient og sosialforsikring. Kriterier på det kunnskapsteoretiske objektivitetsbegrepet som saklighet og nøyaktighet ble anvendt.

Følgende kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet anses som de sentrale i nåtidig norsk trygdemedisinsk sakkyndighet: saklighet, intersubjektiv etterprøvbarhet, nøyaktighet, korrekthet og at erklæringen ikke skal være misvisende. Dessuten skal vilkårlighet unngås.

Innen nåværende norsk trygdemedisin, basert på en fastlegeordning og en dialogbasert pasientsentrert metode, synes det ikke etisk rimelig å forvente at legen fullt ut følger upartiskhetsprinsippet overfor egne pasienter. Men det argumenteres for at fastlegen bør kunne opprettholde en balanse mellom sympati – og upartiskhetsperspektivet. Ved en slik balanse synes det langt på vei mulig for fastlegen å anvende de kriterier på kunnskapsteoretisk objektivitet som ble nevnt ovenfor. Dersom disse perspektivene skulle komme i konflikt, bør etter alt å dømme sympatiperspektivet prioriteres. Det foreslås en modell der NAV-kontoret og fastlegen til sammen har ansvar for å ivareta upartiskhetsprinsippet.

Spørsmålet om de ontologiske vilkårene for en trygdemedisinsk objektiv beskrivelse tas opp i det påfølgende kapittel.