1920-årene

Legene var stadig ikke fornøyde, verken med ansettelsesforholdene i det offentlige eller med den måten helsespørsmål ble ivaretatt på, administrativt som politisk. Den kollegiale styringsformen sto øverst på ønskelisten. Det må her tilføyes at i det forutgående tiåret hadde det skjedd en betydelig ekspansjon både i det legestyrte Medisinaldirektoratet utenfor Sosialdepartementet og i det juriststyrte Medisinalkontoret i departementet. Det gjaldt flere stillingshjemler og det gjaldt opprettelsen av flere kontorer. Men legene ville inn i departementet og slik få direkte foretrede for den politiske ledelse. Det var betingelsen for et «fullverdig» medisinalvesen.

De omfattende økonomiske krisene i perioden 1920–35 skulle bringe saken et stykke nærmere målet, faktisk uten at legene selv hadde en finger med i spillet. I disse tider måtte det spares, i statshusholdningen som i privatøkonomien. Regjeringen nedsatte den såkalte Øksekomiteen for å se på saken, og den fremmet etter kort tids arbeid en rekke forslag knyttet til de ulike administrasjonsgrenene. I komitéinnstillingen het det at Medisinaldirektøren og hans stab burde flytte inn i Sosialdepartementet og at Medisinalavdelingen i departementet burde nedlegges. Direktoratets ansvarsområde skulle slik omfatte så vel de juridiske og økonomiske som de medisinske sidene ved saksbehandlingen. Videre anbefalte man at ekspedisjonssjefsstillingen i Medisinalavdelingen (besatt av en jurist) skulle nedlegges, og at medisinaldirektøren skulle foredra sakene direkte for statsråden.* Tidsskr Nor Lægeforen 1924: 399 ff, Svalestuen 1988: 77 ff, Seip 1994: 91-2. Ble dette realisert, ville det bety et gjennombrudd for legenes krav om en kollegial styringsform. Omsider og ganske oppsiktsvekkende hadde altså en ikke-lege-styrt komité sammenfallende syn med legeprofesjonen – riktig nok ut fra ulike premisser. Øksekomiteen ville spare, legene ville ha makt og innflytelse.

Forslaget møtte nærmest bestyrtelse i Sosialdepartementets Medisinalavdeling. «Vi får et sterkt inntrykk av at Sosialdepartementet mobiliserte hele sin tyngde for å bekjempe forslaget om en sammensmelting,» skriver Andres Svalestuen i sin gjennomgang av Medisinalvesenets sentraladministrasjons historie.* Svalestuen 1988: 77. Å legge ned Medisinalavdelingen med sine jurister i topposisjoner, ville ifølge departementet svekke det uhildete skjønn. Å styrke fagdirektørens myndighet på bekostning av departementssjefens, ville dessuten svekke Stortingets innflytelse og kontrollmuligheter. Dette siste var et argument Stortinget viste stor forståelse for, og forslaget fra Øksekomiteen ble arkivert. Organiseringen forble uforandret. Derimot ble bemanningen kraftig redusert. Verst gikk det utover Medisinaldirektoratet. I 1922 hadde direktoratet 14 ansatte, i 1929 var det sju tilbake.^{* Svalestuen 1988: 82.}

1930-årene og reorganiseringen under krigen

«Vi får ikke skikk i vår folkehygiene, alle de samvirkende faktorer i den, før vi, som England forlengst, samler alt slikt arbeide i ett departement, helsedepartementet ... Dette krav har lenge av og til dukket op, og det modnes vel efter hvert som sakens alvor, i lys av foregangsfolkenes eksempel går op for oss. Ikke et juridisk departement, men et positivt, et drivhjul,» skrev journalisten og skribenten Christian Gierløff (1879–1962) i 1935.* Gierløff 1935: 547 I England var det blitt opprettet et helsedepartement så tidlig som i 1919.

Gierløffs uttalelse var ett av mange framstøt som ble hengende i luften. Men noe var i gjære. I november 1936 vedtok Socialistiske Lægers Forening å nedsette en komité under ledelse av foreningens formann, Karl Evang. Utgangspunktet var «sunnhetsapparatets» manglende effektivitet. Formålet var å utrede spørsmålet om en omorganisering av den sentrale medisinaladministrasjon. Halvannet år senere, i mars 1938, var arbeidet sluttført og innstillingen ble sendt sosialminister Oscar Torp (A) (1893–1958) og Arbeiderpartiets sentralstyre. Den var interessant, så interessant at Evang ble innbudt til å presentere den på Legeforeningens landsmøte i juni samme år.^{* Evang 1938: 1319-34, se også Nordby 1989: 85 ff.}

Hva var så budskapet? I lys av de store omveltningene som hadde funnet sted i samfunnet, og de gjennombrudd som spesielt hadde skjedd innen medisinsk vitenskap og terapeutisk virksomhet, var medisinalforvaltningen på ingen måte i stand til å møte de utfordringer den ble stilt overfor, hevdet Evang. Både organiseringen av virksomheten og de virkemidlene som sto til disposisjon, var under enhver kritikk. Årsakene til dette uføret var mange. Evang viste til den økonomiske krisen og til myndighetenes manglende forståelse for helsepolitiske spørsmål. Myndighetenes ansvarsfraskrivelse hadde ført til at private organisasjoner, med eller uten offentlig støtte, hadde tatt hånd om en rekke viktige oppgaver. Dette var vel og bra, men bidro til fragmentering og en lite rasjonell organisering. Dernest hadde lokale myndigheter påtatt seg ansvaret for en del oppgaver som egentlig burde ha vært organisert og finansiert fra sentralt hold. Dette hadde ført til store forskjeller mellom rike og fattige kommuner. Men Evang anklaget også sine egne. Legestandens passive holdning til sunnhetstiltak av «bredere og forebyggende natur», hadde gjort sitt til at situasjonen var blitt som den var blitt. Men «... en hovedårsak til at helsearbeidet på en rekke felter er blitt liggende i dødvannet, danner imidlertid efter vår mening den form som den centrale medisinaladministrasjon i vårt land har fått. En omorganisering og modernisering er nødvendig, om centraladministrasjonen skal kunne lose sin dobbelte opgave som initiativtager og administrasjonsorgan».* Evang 1938: 1322.

Evang fremmet forslag til nyordning. Målsettingen var å konsentrere behandlingen av de helsepolitiske sakene, øke den fagmedisinske innflytelsen, øke effektiviteten og få tilført større ressurser. For å nå disse målene ville den heldigste organisatoriske løsningen være å slå sammen alle viktige saker vedrørende helsearbeidet under et eget departement, et helsedepartement med en egen helseminister – lege eller ikke lege. I dette departementet måtte ekspedisjonssjefen være lege med allsidig faglig og administrativ utdanning, og være utstyrt med tilstrekkelig faglig, juridisk og medisinsk assistanse.

Som et mindre vidtgående alternativ kunne Evang tenke seg å slå sammen Medisinaldirektoratet og Sosialdepartementets medisinalavdeling til én felles institusjon, underordnet departementet. Institusjonens ekspedisjonssjef måtte da være lege og stå direkte under sosialministeren. (Vi er her tilbake til Øksekomiteens forslag fra 1923.) Evang avsluttet innlegget sitt med å oppfordre landsmøtet til å sende regjeringen en henstilling om å drøfte spørsmålet om «en styrkelse og omorganisering av den centrale medisinaladministrasjon efter følgende hovedlinjer: 1. Sterkere centralisering av helseoppgavene. 2. Mere hensiktsmessig avveining i forholdet mellem den medisinske og den juridiske fagkunnskap.» * Evang 1938: 1334. Et enstemmig landsmøte sluttet seg til oppfordringen.

Oppsiktsvekkende nok, og til dels meget kontroversielt blant sine egne, ble den unge (36 år) og radikale Evang utpekt som ny medisinaldirektør etter Nils Heitmanns (1874–1938) død samme høst, i 1938. Han ble konstituert 23. september og tiltrådte stillingen 1. desember. Her kunne han i vel et års tid arbeide videre med planene, før han i april 1940 ble avsatt og flyktet med regjeringen til London. Han fikk tidlig stifte bekjentskap med og måtte senere samarbeide med Sosialdepartementets ekspedisjonssjef, juristen Theodor Gerhard Thorsen (1878–1958). Til stadighet irriterte han seg over ekspedisjonssjefens regelrytteri, og ga ham straks tilnavnet «Konthorsen».* Nordby 1989: 156.

Det endelige gjennombrudd for et fagstyrt medisinalvesen kom interessant nok under krigen.* Schiøtz 2003b, kap. 8. I tråd med nazistisk ideologi var fagekspertene de mest kompetente til å ha hånd om landets styring, og innen embetsverket ble det følgelig foretatt omfattende omorganiseringer. Slik ble Medisinaldirektoratet og Medisinalavdelingen i Sosialdepartementet nedlagt og oppgavene overført til den nyopprettete Helseavdelingen i Innenriksdepartementet, under ledelse av en legen Thorleif Dahm Østrem (1892–1980). Han fikk tittelen medisinaldirektør. I en redegjørelse om «Nyordningen» skrev Østrem: «Nasjonal Samling, som over alt går inn for fagstyre, har da også under omdannelsen av medisinalvesenet fulgt dette prinsipp».* Østrem 1941: 751–55. Medisinaladministrasjonen var nå langt på vei organisert i tråd med Evangs prinsipper om et fagstyrt medisinalvesen, men den kollegiale styringsformen ble erstattet med enelederen – etter «førerprinsippet».* Nordby 1989: 122. Navneendringen fra «medisinal» til «helse» skjedde også i denne perioden.

Storhetstiden – «Systemet Evang»^{* Betegnelsen er hentet fra Nordby 1989.}

Sammenslutningen av Medisinalavdelingen og Medisinaldirektoratet opprettholdes i form av et Helsedirektorat. Forholdet mellom Helsedirektoratet og departementet gjøres til gjenstand for særskilt utredning. Inntil videre skal Helsedirektøren selv foredra alle direktoratets saker for statsråden ...^{* Sitert fra Nordby 1989: 125.}

Slik sto det å lese i kongelig resolusjon av 8. mai 1945. Etter mange års innsats kunne Evang sette «kronen på verket». På selv frigjøringsdagen fikk han oppfylt sitt ønske om et legestyrt helsevesen med seg selv på toppen. Den endelige beslutningen om at det tidligere Medisinaldirektoratet og Medisinalavdelingen i Sosialdepartementet skulle slås sammen til et nytt Helsedirektorat og plasseres innad i departementet, kom med kongelig resolusjon av 12. mars 1948.* Bøhmer 1984: 71-72. Evangs kongstanke gjennom store deler av 1930-årene var blitt en realitet. Det som nå hadde skjedd innebar ifølge ham selv et veiskille i styringen av landets helsevesen:

Det er lægene selv som overtar hovedansvaret for administrasjonen av sin egen etat, og av de medisinske og hygieniske spørsmål i landet i bredeste forstand. ... det blir min oppgave – formodentlig ingenlunde lett – å utjevne de motsetninger, den sjalusi og den prestisjeinnstilling som er skapt mellom juristene på den ene side og de medisinske, farmasøytiske og andre sakkyndige på den annen, gjennom de mange år av helt uhensiktsmessig og utilfredsstillende administrasjonsordning.^{* Evang 1945: 269.}

I et forvaltningshistorisk perspektiv blir opprettelsen av det legestyrte direktoratet innad i departementet karakterisert som en revolusjon.^{* For en nærmere redegjørelse om striden mellom den juridiske lovkyndigheten og den medisinske sakkyndigheten se Nordby 1989: 147 ff og Slagstad 1998: 312-316. Både Nordby og Slagstad bruker begrepet «revolusjon».} Denne nye formen for administrasjonsordning, som av juristene ble ansett som en sammenblanding av politikk og administrasjon, vakte betydelig misnøye. Juristene, selve «herskerklassen» i departementene, sverget til den tradisjonelle styringsformen, nærmere bestemt til en «rutinisert» forvaltning i tråd med vedtak fattet av Storting og regjering. Det var ifølge departementsjuristene uhørt å skulle røre ved dette prinsippet. Regjeringen overhørte merknadene, i hvert fall på dette tidspunkt.

Mange hadde uttrykt skepsis. En av dem var fylkesmann og tidligere sosialminister Trygve Utheim (1884–1952). Han var redd skiftende statsråder lett kunne la seg manipulere av en fagdirektør innenfor et så spesialisert område som medisin.* Nordby 1989: 125. Sett i ettertid er det ikke vanskelig å gi Utheim rett. Evang ble ikke bare en usedvanlig sterk fagdirektør, men i gavnet også departementsråd. Kombinasjonen gav ham så å si enerett til å gi faglige råd til den politiske ledelse. Med til historien hører at han kom på kant med de fleste av etterkrigstidens sosialministere. Likevel fikk han innenfor rammen av Arbeiderpartistatens planpolitikk stor frihet til å omsette sine visjoner til praktisk politikk. Stortingsrepresentant og sosialminister (i perioden 1953–55) Rakel Seweriin (1906–1995), som selv hadde et komplisert forhold til helsedirektøren, ble en gang spurt om hvorfor ikke Arbeiderpartiet hadde ført helsepolitikk opp på sitt program. «Nei, helsepolitikk? – Det tar Karl seg av det,» var svaret.^{* T. Nordby, muntlig meddelelse. Se også Nordby 1989: 208.}

Den sentrale helseforvaltningen var bare ett av de mange områdene Evang kastet seg over. Planen for et fagstyrt helsevesen var meget vel gjennomtenkt og omfattet alle ledd i forvaltningen. Men før vi utdyper dette, la oss dvele litt lenger ved sentraladministrasjonen og hvordan Evang organiserte Helsedirektoratet: I løpet av 15 år ble staben stadig utvidet. I 1948 la direktoratet beslag på en tredjedel av alle høyere stillinger og saksbehandlerstillinger i Sosialdepartementet. I 1960 var staben steget til godt over halvparten. Det ble opprettet stadig flere kontorer. Leger ble satt til å lede de fleste av dem. De fikk spesialbehandling i form av overlegetitler, bedre lønn og anledning til å ta lønnet arbeid utenfor direktoratet. Av betydning var også den tette kontakten med Legeforeningen – ikke minst i form av stadige overganger av ansatte fra den ene institusjonen til den andre. Det var forbundet med status å arbeide i det nye Helsedirektoratet.

Det er ellers mye som kan sies om oppbyggingen av «Systemet Evang» og etterkrigstidens helsevesen. For legevesenets vedkommende vil jeg nevne noen momenter og særtrekk: Det ble opprettet selvstendige fylkeslegeembeter med administrativt apparat (et «hygienisk sentrum») i hvert fylke. Det ble etablert en egen etterutdanning for offentlige leger, det såkalte Bygdøykurset, og kurs i offentlig helseadministrasjon ved Hälsovårdshögskolan i Göteborg. I 1954 ble det innført turnustjeneste i distrikt, og det skjedde en reorganisering av det medisinske studium der målet var å utdanne «en sosialmedisinsk [les samfunnsmedisinsk] orientert legestand». I 1951 ble det opprettet en ny enhet ved Universitetet i Oslo, Institutt for sosialmedisin. En professorstilling ble knyttet til instituttet. (Evang var tungt inne i planleggingen av det «nye» medisinstudiet.) Distriktslegeordningen ble utvidet og til dels endret. Det skjedde gjennom opprettelse av flere distrikter, og gjennom å styrke helserådsfunksjonen. Det siste innebar færre folkevalgte og flere fagfolk, samt utbygging av det administrative apparatet. Helsedirektoratet drev en bevisst og noe spesiell rekruttering og opplæring til stillinger i direktoratet og til fylkeslegeembetene, blant annet ved å oppfordre til og være behjelpelig med å søke stipendmidler og etterutdanning i «public health» ved amerikanske og engelske universiteter. Utover dette og med de offentlige legene for øye, etablerte direktoratet ordninger og rutiner der hensikten var å bygge tillit og skape samhold de offentlige legene imellom, nærmest som et laugsvesen. Dette skjedde gjennom kursing, besøk av direktoratets folk i distriktene og ellers hyppig kontakt mellom representanter for de ulike ledd i den offentlige helseadministrasjon.^{* Schiøtz 2003a, kap. 6.}

Med andre ord: Etterkrigstiden og 1950-årene var tiden for gjenreisning, videreutvikling og kraftig ekspansjon innen norsk helsevesen. Veien fra idé til resultat var uvanlig kort. Men det var også tiden for nye store gjennombrudd innen legevitenskapen og medisinsk teknologi og terapi – gjennombrudd som mer eller mindre rettmessig fikk æren for at tuberkulosen og andre infeksjonssykdommer kunne plasseres i kategorien «medisinsk historie». De færreste hevet derfor brynene da Evang i avisen Orientering i 1958 la for dagen en enorm optimisme og nærmest ukritisk holdning og tillit til legestandens og legevitenskapens potensialer. «Legevitenskapen kan revolusjonere verden», var hans påstand, «hvis fornuften får rå».* Evang 1958: 6. Det ideologiske fundamentet – vitenskapen og fornuften – lå fast i «Systemet Evang».

Fagstyrets fall

Men treet kunne ikke vokse inn i himmelen. Tilbakeslagene kom fra slutten av 1960-årene, skjønt forvarslene hadde vært der gjennom hele tiåret. Gjentagende ble det rettet skyts mot de mange fagstyrene i de ulike forvaltningsgrenene. Politikere på alle plan, grasrotorganisasjoner og enkeltpersoner ga stadig oftere uttrykk for misnøye med de mange ekspertene som opererte på siden av det politiske system. Talemåter om ekspertveldets fortreffelighet skulle bli avløst av honnørord som desentralisering og demokratisering. Beslutningsprosessene skulle legges ut til folket og til lavest mulig forvaltningsnivå.

De lokale helserådene mistet både makt og innflytelse, dels ved at andre eksperter overtok ansvarsområder, dels ved at legene ble likestilt med annet helsepersonell. Diskusjonene forut for kommunehelseloven av 1982 var bitre og intense. Det endte med at distriktslegene mistet sin tittel, sin tilknytning til fylkeslegen, sin uavhengighet i forhold til kommunene og en del mer.* Schiøtz 2003a, kap. 7. I sykehusene var den tid forbi da det var en selvfølge at de styrende organer skulle ledes av leger, og at direktørstillinger og andre administrative lederstillinger skulle besettes av leger. Her ble det like gjerne tilsatt økonomer og jurister. Ille gikk det utover Helsedirektoratet. Skytset mot direktoratet pågikk gjennom hele 1970-tallet, men raseringen startet først på 80-tallet. I 1983 ble direktoratet sparket ut av Sosialdepartementet, staben redusert og flere oppgaver tatt ut av dets hender. Det ble opprettet en egen helseavdeling innad i departementet, og vi var tilbake til førkrigsmodellen. ^{* Schiøtz 2003b, kap. 10.}

Endringene i administrasjonsordningen i 1983 ble formelt foretatt ut fra forvaltningsmessige hensyn. For å unngå sammenblandingen mellom fag og politikk, gikk man tilbake til den tradisjonelle styringsformen, dvs. en «rutinisert» forvaltning utført i tråd med vedtak fattet av Storting og regjering. Endringene kan imidlertid også tolkes som en måte å bli kvitt en brysom helsedirektør på, nærmere bestemt Torbjørn Mork (1928–92), som åpent og i utallige sammenhenger tok sterk avstand fra sentrale punkter i kommunehelseloven. Det gjaldt både før og etter lovvedtaket. En slik oppførsel ble sidestilt med obstruksjon av politiske vedtak. Omorganiseringen i 1983 var et definitivt vendepunkt i den sentrale helseadministrasjons historie i Norge. I realiteten innebar den en degradering av helsedirektøren, men framfor alt var det den siste spiker i kista for det medisinske fagstyret.

Om forfatteren

Aina Schiøtz (f. 1947) er dr. philos. og professor i medisinsk historie ved Universitetet i Bergen. Hun har publisert en rekke bøker og artikler om framveksten av legeprofesjonen og norsk helsevesen. Utvalgte arbeider: Doktoren Distriktslegenes historie 1900–1984 (2003). Folkets helse – landets styrke 1850–2003. Bind 2, Det offentlige helsevesens historie i Norge 1603–2003 (2003). Samfunnsmedisinen og legerollen. Nytt Norsk Tidsskrift (2001, nr. 2). «Distriktslegen – en kulturell overgriper? Norsk helsevesen som kulturmøtearena». Heimen. Tidsskrift for lokalhistorie (2004, nr. 4). «Distriktslegens vekst og fall.» I: Lian O, Merok E. (red.). Mellom nostalgi og avantgarde – Distriktsmedisin i moderne tid. Kristiansand: Høyskoleforlaget, 2005.