Helsetjenesteutgifter

I 1980 brukte Norge 42,6 milliarder kroner på helsetjenester, mens tallet var steget til 160,8 i 2003 (begge tall målt i 1995-kroner). Figur 1 viser utviklingen i helsetjenestekostnader i Skandinavia og USA. USA har hele tiden vært i særklasse med helsetjenesteforbruk som er langt over alle andre land. Amerikanerne reiser på første klasse når de skal ha helsetjenester. Noen få andre land har valgt forretningsklasse. Sveits, Tyskland, Frankrike og Canada hører med til denne gruppen (ikke vist i figuren). De skandinaviske land har, sammen med de fleste andre land, valgt turistklasse. De siste ti år har det imidlertid skjedd en markert endring. Mens de skandinaviske landene tidligere lå forholdsvis likt, men med Sverige et lite hestehode foran oss andre, har Norge nå dratt fra sine venner i sør og øst og flyttet frem på forretningsklasse. Forbruket er nesten fordoblet i perioden 1995–2005. Spørsmålet er hvilke konsekvenser dette har hatt for forbruk av helsetjenester, for befolkningens helse og for tilfredshet med de tjenester nordmennene får.

Antall apotek i Norge har økt fra 355 i 1995 til 519 i 2003 (+46 %). Paradoksalt nok har denne økningen sin bakgrunn ønsket om å redusere legemiddelutgiftene der liberalisering av apotekmarkedet var virkemiddel. Norge har imidlertid, i likhet med de andre skandinaviske land, et lavt legemiddelforbruk (ca 1 % av BNP). På 1990-tallet økte legemiddelforbruket med ca 10 % per år målt i kroner, men diverse reguleringstiltak har brakt denne veksten nedover mot nesten null de siste 2–3 år. Legemiddelforbruket kunne således forklare noe av veksten frem til 2003, men legemidler kan totalt sett ikke forklare særlig mye av veksten.

Primærhelsetjenesten har hatt en moderat vekst i antall årsverk i perioden 1994–2004 (fig 2). Den mest kostnadskrevende del av primærhelsetjenesten er trolig sykehjemmene (dansk plejehjemmene), men her har antall plasser bare økt med ca 15 % (fra 33 000 til 38 000 plasser i perioden 1996–2004).

Psykiatrisk helsetjeneste i Norge har fått mye kritikk de siste år. Liten kapasitet, lang ventetid og hyppige gjeninnleggelser er stikkord i denne forbindelse. Stortinget har derfor gjort psykiatrien til et satsningsområde, og dette har etter hvert gitt utslag i statistikken. I perioden 1998–2004 økte kostnadene i psykiatrien med 17 %, og veksten var særlig sterk for barneog ungdomspsykiatrien. I de psykiatriske poliklinikker økte antall årsverk fagpersonell med 57 % i samme periode.

Somatiske sykehus

Betydelige sektorer som primærhelesetjeneste, psykiatri og legemidler har altså hatt en markert vekst, men ikke stor nok til å forklare den totalveksten vi ser i Figur 1. Forklaringen ligger et annet sted: i de somatiske sykehus. Figur 3 viser at 1970-årene var den første «gullalder» for norske sykehus. I 1980 innførte man rammefinansiering som la en demper på veksten. Utover i 1990-årene ser man en ny vekst. Trolig skyldes denne generell økonomisk vekst, men ikke minst at Norge fikk innført innsatsstyrt finansiering («pengene følger pasienten») i 1997. Det var Arbeiderpartiets dynamiske helseminister Gudmund Hernes som overtalte sitt eget parti (og resten av Stortinget) til å stemme mot partiets motstand mot markedsekvivalente ordninger. Veksten i sykehusutgiftene har fortsatt etter år 2000. I perioden 2000–2004 økte antall registerte årsverk med 40 % samtidig som driftutgiftene økte med 10 %. I perioden 1999–2004 økte antall innleggelser i sykehus med 14 % og liggetiden sank fra 5,7 til 5,3 dager i gjennomsnitt fra 2001 til 2004. Mens kø og venteliser var en brennbart tema helt fra 1980-årene, har temaet mistet sin politiske kraft de senere årene. Nå er langt færre pasienter som venter på sykehusinnleggelse, og ventetiden er kortere enn før.

Økt oljerikdom har altså gjort det økonomisk mulig å gi mer til sykehusene enn før. Innsatsstyrt finansiering har utvilsomt gjort det budsjettmessig enklere for Stortinget å bevilge penger fordi flere pasientbehandlinger automatisk utløser mer penger. Legeforeningen forhandler årlig nye lønnsavtaler for sine sykehusleger. I 1997 og 2002 var nok motparten ikke kompetente nok til å forstå konsekvensene av legenes krav. Resultatet ble begge ganger lønnstillegg på minst 10 %. Disse tilleggene smittet over på forhandlingene for andre personellgrupper hvilket har gitt sykehusansatte en meget hyggelig lønnsutvikling de siste ti år.

Har folkehelsen blitt bedre?

Det er ingen lett oppgave å vurdere i hvilken grad satsingen på helsevesen har påvirket befolkningens helse. Effektene kan være mange: lengre liv, bedre livskvalitet, mindre plager, tidligere diagnoser, flere helbredet for alvorlig sykdom eller flere sykdomstilfeller forebygget. Vi vil her begrense oss til et enkelt mål: levealder (dansk: middellevetid). I 1960 var vi på verdenstoppen med 73,6 år. I 2003 var tallet økt til 79,5 år, men vi må nå se oss slått av åtte andre land, herunder våre nordiske venner Sverige og Island. Finland har hentet opp det meste av forspranget de øvrige nordiske land hadde i 1960, og har endog passert Danmark med god margin. Faktisk ligger Danmark nå i bunnsjiktet med sine 77,2 år. Mest bemerkelsesverdig er det kanskje at Japan og Spania har stormet forbi alle nordiske land med unntak av Island. I perioden 2000–2003 var økningen 0,8 år for Norges vedkommende, men seks land hadde større økning. Det kan tenkes mange forklaringer på endringer i levetid, men foreløpig har ikke den norske veksten i helsetjenestekostnader gitt åpenbare effekter på levetiden.

I alle industrialiserte land fortoner helsetjenesten seg som et minebelagt politikkområde. Folkelig misnøye møtes ofte med reformer når politikerne ønsker å vise handlekraft. Selv om bedre helse kan være argument for reformene vil ofte ønske om større effektivitet oftere være hovedargumentet. Norge kan være et eksempel i så måte. Fastlegereform i primærhelsetjenesten, innsatsstyrt finansiering av sykehus og foretaksreform er bare noen eksempler på reformer vi har gjennomgått de siste 25 år. Selv om oljeinntektene formodentlig er hovedforklaringen på den sterke kostnadsveksten i norsk helsevesen, er det i alle fall ikke mye som tyder på at alle reformene har redusert kostnadene. Det har trolig en enkel forklaring. Offentlige systemer yter motstand mot endring, og politikerne føler seg tvunget til å «smøre gjennomføringen med friske penger». I den forbindelse er det interessant å se sydover til våre danske venner. De har i stor grad unnlatt å gjennomføre reformer, og deres helsevesen har hatt en langt mer moderat kostnadsvekst. Nå er Danmark i ferd med å gjennomføre dyptgripende reformer med dannelse av større enheter i helseforvaltningen. Det blir spennende å se hvordan de danske helsetjenestekostnadene vil utvikle seg i årene fremover!